Diskusjon

gjennom tidene har krigstidsdødeligheten sett betydelige forbedringer som slagmarkmedisin, og spesielt triage, har forbedret tiden til behandling. Innovasjoner i rask triage Av Napoleons hær Under Dr. Dominique Larrey førte til betydelige reduksjoner i amputasjonsdødelighet fra et historisk gjennomsnitt godt over 40% til nesten 25%.18,25,26 Battlefield triage forbedret ytterligere i løpet av de neste 2 århundrene, først mest signifikant med innføring av antibiotika, og igjen med anerkjennelsen av «golden hour» – politikken, slik at overlevelsesevnen fra krigsskade i dag nå er større enn 90%.4,13,19

i de siste krigene I Afghanistan og Irak har overlevelsesevnen forbedret seg så mye at til tross for en 64% sjanse for dobbel amputasjon etter blastskade, forblir dødeligheten så lav som 1,8%.23 denne forbedringen i overlevelsesevne har imidlertid resultert i den største forekomsten av overlevbar TBI under de pågående krigene I Afghanistan og Irak (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 i dagens serie hadde 41% av pasientene komorbide skader i tillegg til hodeskader som krever nevrokirurgisk inngrep, men bare 3 pasienter døde. Men til tross for denne bemerkelsesverdig lave dødeligheten hadde 26% av pasientene fortsatt moderate TIL alvorlige gcs-score ved utslipp. Denne økte overlevelsesevnen fra TBI er også sett på sivil side.32

som et resultat må flere pasienter tenke på deres neste trinn og liv etter skade. Overlevende kan møte år med funksjonshemming, en høyere risiko for nevrodegenerativ sykdom og høyere dødelighet av all årsak.35 Compounding disse hindringene med estimater av livslang kostnad for alvorlig TBI på omtrent $400 000 per person (omtrent 80% av disse stammer fra funksjonshemming og tapt produktivitet), er veien til utvinning for disse pasientene utfordrende.9 Terapeutiske intervensjoner etter skade er svært begrensede og er primært fokusert på styring av intrakranielt trykk, restaurering av cerebral perfusjon og forebygging av sekundær skade ved å opprettholde homeostase.21 Langsiktig medisinsk behandling for disse pasientene består hovedsakelig av rehabiliteringstjenester, som har vist seg å være gunstig for psykososial, kognitiv og motorisk funksjon.4,5,29 rehabiliteringsressursene varierer imidlertid i henhold til statlig finansiering og tilgjengelighet.10 Leverandører citerer mangel på ressurser som en betydelig barriere for rehabilitering.14 Dårlig forsikringsdekning, begrenset transport, lav inntekt og mangel på informasjon og åpenhet er rapportert som barrierer for rehabiliteringsadgang fra pasientperspektivet også.1,6,30 imidlertid kan disse økonomiske og ressursproblemer ikke gjelde for tjenestemedlemmer.

Mye er også ubesvart i riket av langsiktig prognostisering. Den iboende heterogeniteten TIL TBI og påfølgende vanskeligheter med å etablere skadeklassifiseringsskjemaer gjør det vanskelig å identifisere og sammenligne utfall.10,28 denne dårlige forståelsen av prognose oversetter til vanskeligheter med å identifisere og administrere optimale rehabiliterende terapier.10 som sådan er utviklingen av effektive tiltak helt avhengig av en bedre forståelse av skadesubtype prognose. For tiden er det 9 åpne eller aktive kliniske studier fra National Institute Of Neurological Disorders and Stroke som studerer TBI, med 3 som undersøker langsiktig prognose og utfall (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).

demografien som er rapportert her, fremhever ytterligere utfordringer som militære leger spesielt står overfor. Først, lokale statsborgere utgjorde den største demografiske gruppen, fremhever kompleksiteten i militær medisin i behandling av en beleiret befolkning uttrykke ulike oppfatninger sosioøkonomisk, religiøst, og praktisk. For det andre, fordi det store flertallet av pasientene som behandles i dagens konflikter er lokale statsborgere som er utskrevet innen 24 timer fra militærtjeneste og observasjon, er evnen til å bestemme pasientens utfall nesten ikke-eksisterende. For det tredje hindres innsamling av langsiktige utfall innen de væpnede tjenestene av overføring av pasienter generelt innen 24 timer etter opptak og den tradisjonelle avhengigheten av 30-dagers dødelighet som det primære utfallsmålet i militære rapporter.11

Dekompressive kraniektomier utgjorde nesten en fjerdedel av alle prosedyrer som ble utført, noe som gjenspeiler foretrukket bruk av kirurgisk dekompresjon for intrakraniell trykkstyring i innstillingen av ressursbegrensede slagmarksteatre.2,27 Angående skademekanisme i denne serien led 37% av pasientene blastskader og 40% led stumt traume. Videre tyder våre data på at mange pasienter som er evaluert for hodeskader, bare har milde underskudd ved ankomst, med 47% av pasientene som har en gcs-score på 13 eller høyere. Men til tross for denne «milde» kategorien TBI, er det økende bekymring for at disse pasientene er i fare for langsiktige følger av traumatiske eller hjernerystende skader, og gitt deres «milde» betegnelse er i fare for å gå tapt for oppfølging.12 av ytterligere interesse hadde pasienter som fikk en komorbid skade i tillegg TIL TBI i denne serien en signifikant høyere forekomst av elevens ikke-reaktivitet ved ankomst, noe som førte til verre langsiktige utfall. Litteraturen antyder at komorbid skade faktisk er forbundet med verre utfall, men dette forholdet er ennå ikke fullt utklart.20 Gitt de kjente skadelige effektene av betennelse og iskemi på tbi-patofysiologi, følger det at flere steder med kroppsskade og blodtap kan kreve en høyere toll på et allerede beskattet nervesystem.16

det er økende interesse for identifisering og langsiktige utfall av mild TBI, som kronisk traumatisk encefalopati, med interesse for de histopatologiske og nevropsykiatriske effektene av hjerneskade. Psykiatriske symptomer som suicidalitet og depresjon er å få oppmerksomhet som mulig etterfølgere av aksonal skade fra blast skade også.7,12 gjenoppblomstringen av interesse FOR tbi-sekveler gir en håpfull mulighet for økt forskning I tbi patofysiologi, utfall og behandling. Til tross for avtagende amerikansk involvering i krigene I Afghanistan og Irak, fortsetter globale konflikter i områder Som Syria, Jemen, Ukraina og Venezuela og forblir potensielle steder for battlefield TBI. Kampteateret gir en unik mulighet til systematisk å evaluere hodeskader, med utøvere som ser store mengder pasienter som vanligvis behandles på en enkelt institusjon på en måte som ikke er verdsatt i den sivile verden. Bedre organisering er nødvendig for å nøyaktig fange etterbehandlingseffekter i både allierte væpnede tjenester og lokale statsborgere, som trolig vil fortsette å utgjøre en betydelig andel AV TBI. Økt fokus på langsiktige resultater og rehabiliteringstiltak er også nødvendig for å forbedre livskvaliteten for pasienter som overlever TBI.

det er flere begrensninger for dette papiret. For det første er resultatene uttrykt her begrenset i informasjonen som tilbys. Demografiske data, presentasjon, prosedyre og utfallsdata ble prospektivt registrert av seniorforfatteren, men var ikke underlagt en standardisert protokoll. Noen demografiske data mangler derfor eller var utilgjengelige, noe som begrenser vår evne til å tolke disse funnene. For det andre begrenser mangelen på utfallsdata, som tidligere ble diskutert, vår evne til å bestemme effekten av behandlingen basert på presentasjon eller å bestemme variabler som kan påvirke utfallet. For det tredje, fordi dette er en demografisk rapport om kampulykker som ikke rapporterer utfall, kan vi ikke gi noen anbefaling om behandling eller generaliserbarhet av utfall til den generelle befolkningen. Disse begrensningene fremhever imidlertid behovet for systemisk evaluering og forskning innen militærmedisin for å bidra til å kaste lys over denne fascinerende, men sykelige skaden.