Case-Serier fra Et Samfunnssykehus

Pasienter med PE er stratifisert i høy (massiv), middels (submassiv) og lav risiko, basert på hemodynamikk, hjertebiomarkører, koagulasjonsbyrde og bevis på høyre hjertestamme.1-4 Pasienter som har ekkokardiografisk bevis på høyre ventrikulær (RV) dysfunksjon eller forhøyede hjertebiomarkører,refereres til som å ha submassiv LE, 5 som står for 25% av ALLE LE-pasienter6 og har en dødelighet som varierer fra 3% til 15%.7 Opptil 18% av PASIENTENE med LE har vedvarende RV dysfunksjon til tross for behandling,8 som betyr økt kortsiktig dødelighet.8,9

rollen som systemisk trombolyse for behandling av sPE er kontroversiell. Ingen nytte med systemisk trombolyse er observert hos PASIENTER med LE som var normotensive.10 det siste tiåret har det imidlertid vært økende bevis som viser effekten av kateterstyrt trombolyse (CDT) ved behandling av sPE. SAMMENLIGNET med systemisk trombolyse er CDT assosiert med lavere forekomst av død og større blødninger (18,13% vs 8,43%).11 Store studier har vist fordel gjennom enten redusert RV dilation12 eller redusert lungearterien trykk, med ultimate forbedring I RV funksjon.13,12,14

Mange av studiene i denne arenaen var multisenterstudier utført på et tertiært sykehus, men rundt 85% av pasientene får omsorg på et samfunnssykehus I Usa15 Og litteraturen om anvendeligheten AV CDT i en samfunnssituasjon er sparsom.

Metoder

studiedesign og studiepopulasjon

dette var en retrospektiv studie utført Ved Mercy Fitzgerald Hospital og Mercy Philadelphia Hospital, som ligger i nærheten av hverandre I Philadelphia, Pennsylvania. Poster Fra Mai 2017 Til Mars 2019 ble gjennomgått. Pasienter hryvnias 18 år som hadde bekreftet DIAGNOSEN LE på en computertomografi (CT) brystskanning ved opptak ble inkludert i studien. Godkjenning ble hentet fra Institutional Review Board Of Mercy Health System (MHS #2018-40), og et skriftlig informert samtykke var ikke nødvendig på grunn av studiens retrospektive karakter.

Statistisk analyse

Data ble lagt Inn I Microsoft Excel og deretter konvertert til EN SPSS-versjon for statistisk analyse. Kontinuerlige variabler ble uttrykt som gjennomsnitt og standardavvik (SD), og kategoriske data ble presentert som absolutte verdier og prosenter.

Resultater

Baseline karakteristika

Av de 176 pasientene som ble innlagt med en bekreftet DIAGNOSE AV LE over et tidsrom på 22 måneder, ble 13% (n=22) av pasientene som hadde CT-bevis på RV-stamme og forhøyede hjertebiomarkører vurdert for muligheten FOR CDT. Av disse 22 pasientene hadde 10 pasienter cdt utført en gang, og en pasient HADDE CDT utført to ganger (n=11). Elleve pasienter ble evaluert, men ble ikke ansett som kvalifisert for prosedyren.Ni av prosedyrene ble utført av intervensjonell kardiologi, og tre ble utført av intervensjonell radiologi. Gjennomsnittsalderen for pasientene som gjennomgikk CDT var 53 år, og deres gjennomsnittlige BMI var 36 kg / m2. Pasienter som ikke hadde CDT hadde en gjennomsnittsalder på 62 år og en GJENNOMSNITTLIG BMI på 33 kg / m2.

Hypoksi (metning<88%) under opptak var tilstede hos 11 av de 22 pasientene som ble vurdert for muligheten FOR CDT. Seks av pasientene med hypoksi gjennomgikk CDT, og alle unntatt 2 av disse pasientene trengte ekstra oksygen under sykehusoppholdet. BLANT CDT-gruppen hadde 2 pasienter hypotensjon som responderte på væskeadministrasjon, 3 hadde TIDLIGERE LE, 1 hadde hatt gastrointestinal blødning, og 5 hadde SAMTIDIG DVT. Pasientene med DVT hadde andre risikofaktorer som hypertensjon (n=4), diabetes mellitus (n=1), cerebrovaskulær ulykke (n=1) og aktiv røyking (n=5). Baseline egenskaper og vitale tegn er beskrevet i Tabell 1.

CT – og ekkokardiogrambaserte parametere

Alle pasienter som gjennomgikk CDT hadde bilateral PEs med RV/LV-forhold >0,9 (område 0,9-3,1). Alle unntatt en pasient hadde ekkokardiografisk bevis på høyre hjertestamme. Blant de 12 ekkokardiogrammer ble det sett tegn på unormal septalbevegelse i halvparten av ekkokardiogrammene, og tricuspid regurgitasjon ble observert i 8 av ekkokardiogrammene. Alle pasientene I cdt-gruppen hadde symptomer på ≤7 dager. I gruppen som ikke kvalifiserte SEG FOR CDT, hadde 45% (n=5) AV pasientene RV-hypokinese på ekkokardiogram. Funn FRA CT og ekkokardiografi er beskrevet I Tabell 2.

cdt teknikk

det var prosedyreforskjeller mellom intervensjonell kardiologi og intervensjonell radiologi teknikker FOR CDT. Mens Intervensjonell radiologi brukte den tradisjonelle femorale venen tilnærming for de 3 tilfellene som ble utført av dem, brukte intervensjonell kardiologi den indre jugularvenen, brachialvenen og basilikumvenen tilnærminger, i tillegg til konvensjonell femoral tilgang. Alle pasientene hadde to katetre plassert i hvert tilfelle av bilateral PE. Varigheten av alteplase (tPA) var forskjellig blant tilfellene, som oppsummert i Tabell 3, og gjennomsnittlig total varighet av tPA var 23.5 mg. I 11 av de 12 tilfellene ble heparin brukt sammen med tPA i redusert dose. DETALJER OM CDT og komplikasjoner av hvert tilfelle er oppsummert i Tabell 3, og et fluoroskopisk bilde av prosedyren er avbildet i Figur 1.

Oppfølging

blant pasientene som gjennomgikk CDT, hadde 7 oppfølgingsstudier som besto av enten gjentatt høyre hjertekateterisering (RHC), ekkokardiogram eller bryst CT som viste reduksjon i lungearterietrykk eller oppløsning AV RV-belastning. En pasient hadde forverring RV svikt og ble overført til en tertiær omsorg sykehus. Pasientoppfølgingsresultater er oppsummert i Tabell 4.

Diskusjon

av pasientpopulasjonen inkludert i studien ble 13% evaluert for muligheten FOR CDT, men bare halvparten av pasientene gjennomgikk prosedyren. Alle pasientene som gjennomgikk CDT hadde ET RV / LV-forhold >0,9 og hjertebiomarkører (troponinhøyde eller pro-hjerne natriuretisk peptid) over referanseområdet. Pasienten som hadde CDT uten TEGN PÅ RV dysfunksjon på ekkokardiogram hadde signifikant troponin høyde og ufullstendig høyre grenblokk på elektrokardiogram, noe som tyder på at ekkokardiogram kan ha vært en underread.

cdt-gruppen hadde en yngre gjennomsnittsalder og var mer overvektig sammenlignet med gruppen som ikke hadde CDT. Ingen av pasientene hadde koagulopati og vår studiepopulasjon hadde risikofaktorer for koagulopati som var identiske med den generelle befolkningen. Vi brukte ikke ultralydassistert trombolyse; alle våre tilfeller ble konvensjonelt utført. Vårt første tilfelle ble utført I Mai 2017 og varigheten av tpa gitt var 12 timer. Siden det ikke var enighet om varigheten av tPA og den langsiktige effekten på RV dysfunksjon, varierte varigheten i alle våre tilfeller16,14 og var basert på nivået av fibrinogen.17 Fire av 12 tilfeller hadde tPA i 24 timer. Som studier viste nytten av lavere doser for mindre varighet, 16 det var en trend i vårt sykehus mot å bruke minimale doser over tid. Disse studiene ble imidlertid utført med ultralydassosiert trombolyse. Flere data kreves for å utvide bruken av å bruke lavere varighet av tPA med standard CDT. Den minimale varigheten av tPA som ble brukt var hos pasient 5 i 6 timer; en gjentatt høyre hjertekateterisering ble utført 4 dager senere og viste reduksjon i lungearterietrykk fra 78/28 mm Hg til 61/18 mm Hg.

virkningen av heparin med tPA på pasientutfall krever videre forskning. Tidligere studier har vist at det er en betydelig fordel ved bruk av systemisk tPA med heparin; 18,19 bruk av systemisk tPA sammen med heparin etter CDT er imidlertid ikke studert. Mens systemisk tPA bruker en svært høy dose og øker risikoen for store blødninger til å variere fra ca 9,2% 20 til 19,2%,21 doser av tPA som brukes I CDT er mye lavere. Vi brukte en redusert dose heparin med tPA i de fleste tilfeller (n=10). Denne strategien er i tråd med mange andre studier.14

bolusdosen som ble brukt i de fleste tilfellene var 2 mg, noe som tilsvarer dosen som ble brukt i tidligere studier.22 Vi hadde noen få pasienter som fikk en lavere bolusdose eller ikke fikk noen bolus (n=3), da det ikke er enighet om noen høyere nytte med økte doser. Flere studier er nødvendig for å standardisere praksis.

den samlede suksessraten FOR CDT er 86,5%, som Nevnt Av Kuo og kolleger.23 dette var imidlertid en kumulativ suksessrate fra ALLE kateterbaserte INTERVENSJONER AV PE. Den samlede risikoen for mindre og større komplikasjonsrate i den studien var henholdsvis 7,9% og 2,4% blant de 594 pasientene som ble evaluert.23 en Studie av Arora og kolleger rapporterte en 8,43% samlet stor blødningsrisiko hos CDT-pasienter, 11 og en retrospektiv studie viste tegn på stor blødning som krevde intervensjon hos 8% av pasientene.24 Ingen av våre pasienter hadde større eller mindre prosedyreblødning, selv om det var 2 pasienter som hadde komplikasjoner. En pasient opplevde forverring av riktig hjertesvikt som førte til overføring til et tertiært omsorgssenter, og den andre pasienten hadde tilgang til trombose. Pasienten med forverret hjertesvikt hadde også venstre ventrikulær svikt under presentasjon, mens alle andre pasienter hadde bevart LV-funksjon. Vi vil stille spørsmål om pasienter med lav LV ejeksjonsfraksjoner er kandidater til å gjennomgå CDT trygt, men ingen konklusjon kan trekkes fra en enkelt sak. Den andre komplikasjonen var trombose i tilgangsstedet for basilisk vene. I ettertid kan denne komplikasjonen ha blitt forhindret ved å bruke større kaliberårer som tilgangssteder, for eksempel den rette indre jugularvenen og lårbenene. Interessant nok hadde BRUKEN AV CDT to ganger i samme pasient gunstige resultater. Pasient 6 hadde tilbakevendende LE på grunn av manglende overholdelse av ny oral antikoagulasjonsbehandling. VI ansatt CDT igjen, utnytte en annen tilgang området, og pasienten syntes å ha nytte. Så vidt vi vet, litteratur basert på resultatene av re-ansette CDT er sparsom. Elleve pasienter ble nektet CDT, da 6 av dem ikke viste tegn på RV dysfunksjon på ekkokardiogrammet. Andre årsaker til benektelse AV CDT var tegn på lungeinfarkt og økt blødningsrisiko med tPA, lavt antall blodplater som førte til overføring til mekanisk trombektomi, og tegn på samtidig infeksjon og unngåelse av aggressiv behandling basert på pasientforespørsel. Disse pasientene ble behandlet med antikoagulasjon alene. Siden denne studien var en retrospektiv studie med begrensede ressurser, kunne vi ikke få oppfølgingsbilder på hver pasient for å demonstrere nytte. Med den begrensede mengden oppfølgingsbilder som er mulig, var vi i stand til å demonstrere bruken av denne teknikken med hell i en fellesskapsinnstilling. Sytti prosent av pasientene ble tømt hjem uten oksygen, og alle pasientene hadde redusert oksygenbehov etter prosedyren. Ingen dødelighet ble observert, og bare 2 pasienter hadde 30 dagers reinnleggelser på grunn av manglende overholdelse av antikoagulasjon og legemiddelinteraksjon.

KONKLUSJON

vår studie demonstrerer effekt og sikkerhet AV CDT-bruk i et samfunnsbasert sykehus med begrensede ressurser. Denne retrospektive studien er unik siden den ble utført i en samfunnsomsorg, ikke benyttet ultralydassosiert trombolyse, brukte alternative tilgangssteder i tillegg til femoral tilgang, og viste sikkerheten av gjentatt CDT hos en pasient med tilbakevendende LE.

Avsløring: forfatterne rapporterer ingen økonomiske forhold eller interessekonflikter angående innholdet her.

Manuskript sendt inn 21. juni 2019; manuskript akseptert 7. oktober 2019.Adresse for korrespondanse: Reshma Golamari, MD, Chief Medical Resident, Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. Epost: [email protected]

1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. Systemisk trombolyse for lungeemboli: en gjennomgang. P T. 2016;41 (12): 770-775.

2. Corrigan D, Pruchnal C, Kabrhel C. Lungeemboli: diagnose, risiko-stratifisering, behandling og disposisjon av akuttpasienter. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.

3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. kateterstyrt trombolyse for lungeemboli med middels risiko. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.

4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Behandling av massiv og submassiv lungeemboli, iliofemoral dyp venetrombose og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon. Sirkulasjon. 2011;123(16):1788-1830.

5. Clark D, McGiffin DC, Dell ‘ Italia LJ, AHMED MI. Submassive lungeemboli: hvor er tipping point? Sirkulasjon. 2013;127(24):2458-2464.

6. Kuo WT, Sista AK, Faintuch S, et al. Society Of Intervensjonsradiologi posisjon uttalelse på kateter-rettet terapi for akutt lungeemboli. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.

7. Teleb M, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-Muñ M, Mukherjee D. Potensiell rolle av systemisk trombolyse ved akutt submassiv intermediær risiko lungeemboli: gjennomgang og fremtidige perspektiver. Ther Adv Cardiovasc Dette. 2016;10(2):103-110.

8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Vedvarende høyre ventrikulær dysfunksjon, funksjonell kapasitetsbegrensning, treningsintoleranse og livskvalitet etter lungeemboli: systematisk gjennomgang med meta-analyse. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.

9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. den prognostiske verdien av markører for høyre ventrikulær dysfunksjon i lungeemboli: en meta-analyse. Crit Omsorg. 2011; 15 (2): R103.

10. Riera-Mestre A, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. Trombolyse hos hemodynamisk stabile pasienter med akutt lungeemboli: en meta-analyse. Thromb Res. 2014;134(6):1265-1271.

11. Arora S, Panaich SS, Ainani N, et al. Sammenligning av utfall på sykehus og tilbaketaking ved akutt lungeemboli mellom systemisk og kateterstyrt trombolyse (Fra Den Nasjonale Tilbaketakingsdatabasen). Am J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.

12. Kucher N, Boekstegers P, Mü OJ, et al. Randomisert, kontrollert studie av ultralydassistert kateterstyrt trombolyse for akutt lungeemboli med middels risiko. Sirkulasjon. 2014;129(4):479-486.

13. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Lungeemboli Respons På Fragmentering, Embolektomi og Kateter Trombolyse (PERFECT): innledende resultater fra et prospektivt multisenterregister. Bryst. 2015;148(3):667-673.

14. Markus G, Markus B, Et al. En prospektiv, enkeltarmet, multisenterstudie av ultralyd-tilrettelagt, kateterstyrt, lavdose fibrinolyse for akutt massiv og submassiv lungeemboli: SEATTLE II-Studien. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.

15. Raske Fakta OM Amerikanske Sykehus, 2019. American Hospital Association (Engelsk). https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Tilgjengelig 20.Februar 2020.

16. Jørgensen VF, Jørgensen K, Jørgensen n, et al. En randomisert studie Av Optimal Varighet Av Akustisk Puls Trombolyseprosedyre Ved Akutt Lungeemboli Med Middels Risiko: Optalyse PE-Studien. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.

17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Fibrinogennivå som surrogat for utfallet av trombolytisk terapi ved bruk av vevsplasminogenaktivator for akutt intravaskulær trombose i nedre ekstremiteter. Vasc Endovaskulær Surg. 2013; 47 (7): 519-523.

18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolyse for pasienter med lungeemboli med middels risiko. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.

19. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. Moderat lungeemboli behandlet med trombolyse (Fra» MOPETT » – Studien). Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.

20. Jørgensen S, Jørgensen A, jørgensen I, et al. Trombolyse for lungeemboli og risiko for død uansett årsak, større blødninger og intrakraniell blødning: en meta-analyse. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.

21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Prediktorer for større blødning etter fibrinolyse for akutt lungeemboli. Am J Cardiol. 2006;97(1):127-129.

22. Engelberger RP, Kucher N. kateterbasert reperfusjonsbehandling av lungeemboli. Sirkulasjon. 2011;124(19):2139-2144.

23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann Lv. Kateterstyrt terapi for behandling av massiv lungeemboli: systematisk gjennomgang og meta-analyse av moderne teknikker. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.

24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Rezayat C, Salg CM. Kateterstyrt, ultralydassistert trombolyse er en sikker og effektiv behandling for lungeemboli, selv hos høyrisikopasienter. J Vasc Surg Venøs Lymphat Disord. 2017;5(2):165-170.