Kartlegging ved Unntak er en vanlig og noen ganger misforstått form for dokumentasjon. Dette blogginnlegget forklarer fordelene og ulempene ved denne typen kartlegging. En pasients medisinske rekord tjener mange formål, inkludert:

• tydelig dokumentere en pasients tilstand
• tydelig registrere hva omsorg og tjenester ble levert
• Å Gi en måte for pasientens helsepersonell å holde deg oppdatert på endringer i pasientens tilstand
• Å Gi en måte for pasientens helsepersonell å kommunisere med hverandre
• Opptak som spilte en rolle i en pasients omsorg
• Å gi en måte å bestemme kvaliteten på omsorg levert
• Å gi dokumentasjon for refusjon formål

jeg tror nøkkelen tydelig kommuniserer en pasients betingelse. Når dokumentasjonen er dårlig eller ufullstendig, setter den pasienten og hans/hennes helsepersonell i fare for at ting «faller gjennom sprekkene». Endringer i pasientens tilstand kan være subtile, men kritiske.

Kartlegging Av Unntakshistorie

På 1980-tallet, da pasientomsorgen ble stadig mer kompleks, og helsepersonellets tid ble mer presset, ble det avgjørende å finne måter å hjelpe tilbydere å bruke tiden sin effektivt. Et av områdene som ble kritisk vurdert var tiden som trengs for å dokumentere pasientomsorgen. Kartlegging Ved Unntak (CBE) ble født.

Kartlegging Ved Unntaksramme

når et anlegg bruker Kartlegging Ved Unntak, bør det være svært eksplisitte protokoller og definisjoner angående et grunnlinjefunn ved vurdering av en pasient. Når en helsepersonell kartlegger ved unntak, betyr det at bare unntak fra disse grunnlinjefunnene vil bli kartlagt. Hvis ingenting ble kartlagt, antas pasientens status å samsvare med baseline. For eksempel, i en hjerteundersøkelse, kan baseline funnet være normal sinusrytme mellom 60-80 slag per minutt uten arytmier (uregelmessige hjerteslag). Leverandører som finner dette i pasientens eksamen, trenger ikke å kartlegge dette. Men hvis pasienten hadde en hjertefrekvens over eller under den definerte definisjonen, eller han / hun hadde en arytmi, må leverandøren tydelig dokumentere dette fordi det var et unntak.

Kartlegging Ved Unntaksrisiko

på overflaten kan denne typen kartlegging virke som en praktisk løsning. Minimering av dokumentasjon kan imidlertid være risikabelt og kan fylles med potensielle forpliktelser hvis kartdefinisjonene er uklare, eller hvis personalet bruker dette som en lat måte å dokumentere. Det er også ekstremt vanskelig å utforme definisjonene slik at unntak blir godt dokumentert. De bør være basert på klart definerte standarder for praksis og forhåndsbestemte kriterier for vurderinger og tiltak. Fasilitet definisjoner kan være ufullstendig, vag, eller dårlig utformet. Dessverre er det også en fristelse til snarvei kartlegging som bare «klippe og lime» funn i en elektronisk pasientjournal. Og hva om et» normalt » funn i definisjonene er unormalt for pasienten? Vil forbedringer bli savnet hos en pasient som normalt er kortpustet og ikke lenger er kortpustet? Får han den behandlingen han ikke lenger trenger?I En presentasjon av Kathryn Reynolds, Rn OG Bobbi Schramek, RN i 2005, uttalte De følgende: «Det gamle ordtaket, «Hvis Det ikke ble kartlagt, ble det ikke gjort…» er avklart I CBE som «Hvis intervensjoner, forventede utfall og pasientresponser ikke ble kartlagt ved hjelp av symboler for å gjenspeile forhåndsdefinerte normer-og avvik ble ikke kartlagt i detalj–da ble det ikke gjort.»

Kartlegging Ved Unntak Som Forsvar

Sykepleiere kan forklare manglende dokumentasjon ved å angi at de kartlegger ved unntak. Kartlegging Ved Unntak krever helsepersonell å bruke sunn fornuft og klinisk kompetanse til å bestemme hva som må dokumenteres og hvordan. De må vurdere om deres kartlegging også krever et fortellende notat for å forklare pasientens tilstand fullt ut. Kartlegging Ved Unntak er ikke kort cut….it det er et verktøy.Det kan være et rødt flagg når en annen helsepersonell enn en sykepleier forsvarer dokumentasjonspraksis ved å henvise Til Kartlegging Ved Unntak. For eksempel hevdet en lege at hun ikke registrerte pasientens temperatur fordi hun «kartlagt ved unntak» og temperaturen «må ha vært normal fordi hun ikke skrev noe». Det kliniske beviset, i dette tilfellet, gjorde hennes påstand mistenkt. Det er svært uvanlig for en leverandør å ta vitale tegn og ikke registrere dem. Kartlegging Ved Unntak ble designet for å unngå å måtte skrive ut alle normaler forbundet med kroppssystemer, men var aldri ment å unngå å måtte registrere vitale tegn.Forsvarsadvokater og risikostyrere kan gi mye utdanning til sykepleiere for å hjelpe dem med å unngå dokumentasjonsfeller. De viktigste spørsmålene helsepersonell bør stille seg når de kartlegger en pasient er,

• «kommuniserer dette tydelig hva som skjedde med denne pasienten?»
• » er jeg tydelig varsle andre leverandører om viktige funn eller endringer i pasientens tilstand?»jeg kartlegger utenat i stedet for å tenke på at det jeg dokumenterer, eller unnlater å dokumentere, kan ha stor innvirkning på pasientens utfall?»

forsvaret av en sykepleie malpractice krav ofte hengsler på dokumentasjon. Utelate kritisk dokumentasjon gjør det så mye vanskeligere for en forsvarsadvokat å hjelpe en saksøkt. Korrekt Bruk Av Kartlegging Ved Unntak bidrar til å forsvare en sykepleier.

Les mer Om Kartlegging Ved Unntak I Sykepleie Malpractice, 4th Edition.Jane Heron Rn BSN MBA LNCC Er en juridisk sykepleier konsulent På Med League. Kontakt oss for hjelp til å tyde medisinsk og sykepleie dokumentasjon. Vi har kompetanse i å analysere medisinske journaler.