Klinisk Spørsmål

Blant pasienter med høy risiko for kardiovaskulære hendelser, gir kombinasjon aspirin pluss klopidogrelbehandling større beskyttelse mot kardiovaskulære hendelser enn aspirin alene?

Bunnlinje

blant pasienter med høy risiko for kardiovaskulære hendelser reduserte kombinasjon av aspirin og klopidogrel ikke signifikant forekomsten AV HJERTEINFARKT, slag eller død fra CV-årsaker. Det var økt blødning med kombinasjonsbehandling.

Hovedpunkter

Aspirin forhindrer noen, men absolutt ikke alle, kardiovaskulære (CV) hendelser blant høyrisikopasienter. CAPRIE og andre studier viste at p2y12-reseptorhemmeren klopidogrel reduserte ANTALLET CV-hendelser ytterligere. Kombinasjonsterapi med aspirin pluss klopidogrel har blitt brukt med hell I ACS I CURE, CREDO, CLARITY-TIMI, OG COMMIT. Det var ikke kjent om fordelene med dobbel platehemmende behandling ville strekke seg til ikke-ACS-innstillingen.

STUDIEN Klopidogrel For Høy Aterotrombotisk Risiko og Iskemisk Stabilisering, Håndtering og Unngåelse (CHARISMA) inkluderte 15 603 pasienter med stabil CAD eller på annen måte med høy risiko FOR CV-hendelser. Pasientene ble randomisert til enten kombinasjon av aspirin pluss klopidogrel eller aspirin som monoterapi og fulgt prospektivt for CV-hendelser inkludert HJERTEINFARKT, slag eller død på GRUNN AV CV-årsak. Med median oppfølging på 2,3 år ble forekomst av sammensatt utfall av MI, slag eller CV-relatert død observert med tilsvarende forekomst mellom gruppene (6,8% vs. 7,3%). Det var økt blødning i kombinasjonsbehandlingsgruppen.

Post hoc subgruppeanalyser viste at BLANT symptomatiske pasienter VAR CV-hendelser mindre hyppige ved kombinasjonsbehandling. Kombinasjonsbehandling var også assosiert med færre ikke-dødelige slag sammenlignet med aspirinmonoterapi (2,4% vs. 1,9%). Det var ingen forskjell i utfall mellom pasienter som tidligere hadde fått platehemmende behandling og de som ikke hadde det.

i praksis bør daglig lavdose aspirin vurderes for alle voksne over 50 med risikofaktorer FOR CV-hendelser. Pasienter som opplevde EN CV hendelse på aspirin monoterapi, eller de med en aspirin allergi, kan ha nytte av klopidogrel monoterapi. KARISMA og andre studier har imidlertid bidratt til å etablere dobbel antiplatelet inhibering for få andre pasienter enn de etter hjerte bypass kirurgi eller koronar stent plassering. En substudie av CHARISMA-pasientene bidro til å støtte hypotesen om at dobbelt platehemmende behandling etter tia / slag kan være bedre enn monoterapi.

Retningslinjer

ACCF/AHA CV primærforebygging (2009, tilpasset)

• Aspirin 75-162 mg/dag anbefales for alle pasienter med koronararteriesykdom med mindre kontraindisert (Klasse 1, Nivå a)
• Klopidogrel 75 mg en gang daglig anbefales for pasienter hvis de er intolerante eller allergiske mot aspirin (Klasse i, Nivå B)

AHA CVD og hjerneslag primær forebygging (2014, tilpasset)

• FOR PASIENTER MED NONCARDIOEMBOLIC iskemisk slag eller tia, bruk antiplatelet midler i stedet for oral Antikoagulasjon (klasse i; nivå a).Aspirin (50-325 mg/d) monoterapi (Klasse i; Bevisnivå A) eller kombinasjonen av aspirin 25 mg og dipyridamol med utvidet frisetting 200 mg to ganger daglig (Klasse i; Nivå B) er indisert som innledende behandling etter TIA eller iskemisk slag for sekundær forebygging.
• Klopidogrel (75 mg) monoterapi er et rimelig alternativ for sekundær forebygging av slag i stedet for aspirin eller kombinasjon aspirin / dipyridamol (Klasse IIa; Nivå B). Denne anbefalingen gjelder også for pasienter som er allergiske mot aspirin.kombinasjonen av aspirin og klopidogrel kan vurderes ved oppstart innen 24 timer etter et mindre iskemisk slag eller TIA og ved fortsettelse i 90 dager (Klasse Iib; Nivå B). (Ny anbefaling I 2014 Oppdatering som svar PÅ CHANCE trial results)
• kombinasjonen av aspirin og klopidogrel, når initiert dager til år etter et mindre slag eller TIA og fortsatte i 2 til 3 år, øker risikoen for blødning i forhold til enten agent alene og anbefales ikke for rutinemessig langsiktig sekundær forebygging etter iskemisk slag eller TIA (KLASSE III; Nivå A).Uspstf Aspirin for CVD forebygging (2009, tilpasset)
  • Anbefaler sterkt aspirin bruk hos menn 45-79 år hvis risikoreduksjon for å ha hjerteinfarkt oppveier risikoen for gastrointestinal blødning. (Grade a)
  • Sterkt anbefaler aspirin bruk hos kvinner 55-79 år hvis risikoreduksjon av å ha et hjerteinfarkt mi oppveier risikoen for en gastrointestinal blødning GI skade. (Grad a)

  ACCP CVD primær og sekundær forebygging (2012, tilpasset)

  • for primær forebygging av koronararteriesykdom anbefales lavdose aspirin (75-100 mg/dag uten behandling hos pasienter ≥50 uten symptomatisk kardiovaskulær sykdom. (Grad 2B)

  Design

  • Prospektiv, multisenter, randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie
  • N=15 603 pasienter med enten klinisk påvist kardiovaskulær sykdom eller flere risikofaktorer
    • Klopidogrel pluss aspirin (n=7802)
    • Placebo pluss aspirin (n=7801)
  • middels oppfølging: 28 måneder
  • analyse: intention-to-treat

  populasjon

  inklusjonskriterier

  • alder ≥ 45 år pluss en av følgende tilstander:
    • Flere aterotrombotiske risikofaktorer
    • Dokumentert koronar sykdom
    • dokumentert symptomatisk perifer arteriell sykdom

Eksklusjonskriterier

• Tar orale antitrombotiske medisiner eller NSAIDs på lang sikt
• Hadde etablert indikasjoner for klopidogrelbehandling (som NYLIG ACS)
• var planlagt å gjennomgå revaskularisering, de kunne ikke registrere seg før etter prosedyren.

Baseline Egenskaper

Sammenligninger er aspirin / klopidogrel vs. aspirin alene.

• Median alder: 64 vs. 64 år
• Kvinne: 29,7% vs. 29,8%
• Inklusjonsundergruppe
  • Dokumentert vaskulær sykdom: 77,7% vs. 78,1%
  • Flere risikofaktorer: 21,3% vs. 20,8%
  • Ingen av gruppene: 1,0% vs. 1,1%
• Baseline narkotikabruk:
  • vanndrivende: 48,2% vs. 47,1%
  • nitrat: 23,2% vs. 24,1%
  • betablokker: 55% vs. 55,7%
  • ace-hemmer: 64% vs. 64,6%
  • Arb: 25,5% vs. 25,9%
  • statin: 76,8% vs. 76,9%
  • antidiabetisk medisinering: 41,8% vs. 41.5%

Intervensjoner

• alle pasientene fikk aspirin 75-162 mg daglig
• Randomisert til å motta enten klopidogrel 75 mg daglig eller placebo
• alle pasientene fikk også passende standardbehandling (f. eks. statiner og betablokkere)
• Oppfølging etter 1, 3 og 6 måneder, og deretter hver 6. måned frem til studieslutt.

Utfall

Sammenligninger er intensiv terapi vs. standard terapi.

Primary Outcomes

Primary efficacy end point (first occurrence of myocardial infarction, stroke or death from cardiovascular causes) 6.8% vs. 7.3% (RR 0.93; 95% CI 0.83-1.05; P=0.22) Myocardial Infarction 1.9% vs. 2.0% (RR 0.94; 95% CI 0.75-1.18; P=0.059) Stroke 1.9% vs. 2.4% (RR 0.79; 95% CI 0.64-0.98; P=0.03) NNT= 200 Death from cardiovascular causes 3.1% vs. 2.9% (RR 1.04; 95% CI (0.87-1.25; P=0.68) Severe bleeding (GUSTO definition) 1.7% vs. 1.3% (RR 1.25; 95% CI 0.97 -1.61; P=0.09) Moderate bleeding 2.1% vs. 1.3% (RR 1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001) NNH= 125

Sekundære endepunkter

Sekundært effektendepunkt (første forekomst av hjerteinfarkt, slag, død av kardiovaskulære årsaker eller sykehusinnleggelse for ustabil angina, transitorisk iskemisk anfall eller en revaskulariseringsprosedyre) 16,7% vs. 17,9% (RR 0,92; 95% KI, 0,86-0,995; P=0,04)

Subgruppeanalyse

klinisk tydelig aterotrombose 6,9% vs. 7,9% (rr 0,88; 95%, 0,77-0,998; p=0,046)

kritikk

undergruppeanalysen som støtter en fordel ved dobbel platehemmende behandling hos symptomatiske pasienter var ikke FORHÅNDSPLANLAGT. Disse resultatene bør tas som hypotesegenererende gitt deres implisitte forstyrrelser.

Finansiering

• Sanofi-Aventis og Bristol-Myers Squibb

Videre Lesing

1. Pfeffer M, et al. «Karisma av UNDERGRUPPER og UNDERGRUPPER AV KARISMA.»NEJM 2006;355:1744-1746 .
2. 2.0 2.1 Korrespondanse: Klopidogrel Til Forebygging Av Aterotrombotiske Hendelser. N Engl J Med 2006; 355: 418-421.
3. Hankey G, et al. «Effekt av klopidogrel pluss ASA vs. ASA tidlig etter TIA og iskemisk slag: en substudie AV CHARISMA-studien.»Int J Slag 2011; 6 (1): 3-9 .
4. Redberg RF, et al. «ACCF / AHA 2009 prestasjonstiltak for primær forebygging av kardiovaskulær sykdom hos voksne.»Journal Of American College Of Cardiology. 2009;54(14):1364-1405.
5. Kernan WN et al. Retningslinjer for forebygging av hjerneslag hos pasienter med hjerneslag og forbigående iskemisk angrep: en retningslinje for helsepersonell Fra American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2014. 45:2160-236.
6. Nasjonale Retningslinjer Clearing House. «Retningslinjesammendrag: Aspirin for forebygging av kardiovaskulær sykdom: USA Forebyggende Tjenester Task Force anbefaling uttalelse.»Guideline.gov. Publisert 2009-06-30. Tilgjengelig 2014-09-09.
7. Vandvik PO, Et al. «Primær og sekundær forebygging av kardiovaskulær sykdom: Antitrombotisk Terapi og Forebygging Av Trombose, 9. ed: American College Of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.» Bryst. 2012; 141 (2 sup): e637S-e668S.