Abstract
vi gjennomgikk registreringer av 70 påfølgende voksne pasienter med meningitt etter en nevrokirurgisk prosedyre, for å bestemme egenskapene som kan bidra til å skille en steril postoperativ kjemisk meningitt fra bakteriell infeksjon. Spinalvæskeprofilene i bakteriell og kjemisk meningitt er like. Unntakene er at antall hvite blodceller i spinalvæske > 7500/µ (7500 × 106 / L) og et glukosenivå <10 mg/dl ikke ble funnet i noen tilfeller av kjemisk meningitt. Klinisk setting og kliniske manifestasjoner var tydelige nok til at ingen antibiotika ble administrert etter lumbalpunksjon til 30 (43%) av de 70 pasientene med postoperativ meningitt. Kjemisk meningitt var sjelden etter operasjon som involverte ryggraden og bihulene. Pasienter med kjemisk meningitt hadde ikke purulent sårdrenering eller signifikant sår erytem eller ømhet, koma, nye fokale nevrologiske funn eller utbrudd av en ny anfallssykdom. De hadde sjelden temperaturer > 39,4°C Eller cerebrospinalvæske rhinorrhea eller otorrhea.en steril meningitt vil utvikle seg hos visse pasienter etter nevrokirurgiske prosedyrer. Selv om en steril postoperativ meningitt har blitt beskrevet i nevrokirurgisk litteratur siden cushings tid et al. er denne enheten ikke kjent for mange spesialister i smittsomme sykdommer og nevrologi som kan være involvert i omsorg for pasienter med meningitt. Det er bare begrenset informasjon for å skille slike pasienter fra de med bakteriell meningitt . Vi gjennomgikk egenskapene til 70 påfølgende personer med meningitt etter nevrokirurgi, i et forsøk på å bedre beskrive enheten av «aseptisk postoperativ» eller «kjemisk» meningitt og for å skille den fra infeksjon. Meningitt forårsaket av en bakteriell infeksjon kan gi negative kulturresultater . Derfor vurderte vi en postoperativ meningitt å være ikke-smittsom bare hvis resultatene av spinalvæskekulturer var negative og pasienten gjenvunnet uten å få antibiotika.
Pasienter og Metoder
pasienter utskrevet Fra Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, fra oktober 1982 til September 1993 som hadde en spinal tap etter en nevrokirurgisk prosedyre ble identifisert ved å søke en database for lumbale punkteringer, og deres medisinske poster ble gjennomgått. Et datasøk av positive spinalvæskeisolater fra mikrobiologilaboratoriet ble brukt som en sekundær datakilde. Postoperativ meningitt ble diagnostisert når pasienten hadde >5 WBC / µ (> 5 × 106 / L) i ikke-blodig spinalvæske. Hvis antall Rbc ble økt, var et spinalvæske WBC : RBC-forhold på >1 : 100 nødvendig for inklusjon. Pasienter som hadde positive resultater av kulturer av spinalvæske med en signifikant organisme i fravær av pleocytose ble inkludert. Pasienter med shunter og ommaya reservoarer ble ekskludert. Pasienter med 5-25 WBC/µ (5-25 × 106 / L), men ingen hodepine, endring i mental status eller feber (eller hvis feber var et resultat av en annen prosess) og som hadde negative resultater av spinalvæskekulturer og negative Gram-flekkresultater ble ekskludert.Kjemisk meningitt ble definert som meningitt med negativ Spinalvæske Gram flekk og negative resultater av spinalvæskekulturer pluss pasientgjenoppretting uten bruk av antibiotika etter spinal tap. Bakteriell meningitt ble definert som meningitt med positive resultater av spinalvæskekulturer for en betydelig organisme. Pasienter med CSF pleocytose og negative resultater fra KULTURER AV CSF prøver, men med et parameningeal fokus på infeksjon ble også klassifisert som å ha bakterielle infeksjoner. En pasient med en første episode av kulturnegativ meningitt, men som hadde en andre episode AV CSF pleocytose med et positivt resultat av kulturer AV CSF-prøver 1 uke etter opphør av antibiotika, ble også inkludert. Personer med negative resultater Av Spinalvæskegramflekker og negative resultater av spinalvæskekulturer, men som fikk antibiotika etter spinal tap, ble klassifisert som » ubestemt årsak «(IC).
hos pasienter som fikk antibiotika etter spinal tap, ble behandlingsregimet definert som det iv antibiotikaregimet som ble brukt i den lengste delen av behandlingsperioden. Postoperative CT-og MR-studier var tilgjengelige hos 10 pasienter med bakteriell meningitt og hos 6 pasienter med kjemisk meningitt og ble gjennomgått av en neuroradiolog som ikke var klar over den postoperative kliniske informasjonen. Totalt 11 pasienter hadde CT og 5 HADDE MR med ELLER uten CT; hos 9 av 16 pasienter ble iv kontrast administrert. Institutt For Nevrokirurgi deltar nesten utelukkende til voksne pasienter.
Statistisk analyse ble utført ved bruk av χ 2-analyser eller Fishers eksakte test, når det var hensiktsmessig, for å fastslå signifikante sammenhenger mellom grupper og tilstedeværelse eller fravær av visse symptomer og funn. NÅR variablene var numeriske (F. eks. CSF RBC og WBC-teller), ble t-tester for uavhengige prøver som antok lik varians brukt til å sammenligne pasientgrupper. Data ble tabulert og beregnet ved HJELP AV SPSS-programvare, versjon 7.5.
Resultater
Alder og kjønn. Alderen på pasientene som ble studert var lik i alle grupper. Flertallet (19) av 30 pasienter med kjemisk meningitt var kvinner.
type operasjon. Totalt 12 av 20 tilfeller av bakteriell meningitt oppstod etter nevrokirurgiske prosedyrer som involverte paranasale bihuler eller ryggraden (tabell 1); bare 3 av de 30 forekomstene av kjemisk meningitt oppstod etter en slik operasjon (P < .001). Av de 30 forekomstene av kjemisk meningitt fulgte 20 posterior fossa kirurgi. Tolv tilfeller av bakteriell meningitt, 19 av kjemisk meningitt og 11 AV IC meningitt oppstod etter en første nevrokirurgisk prosedyre.
Diagnose og type kirurgisk prosedyre for 70 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi.Tabell 1
Diagnose Og type kirurgisk prosedyre for 70 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi.
Tilknyttede lidelser. Forekomsten av diabetes og steroidadministrasjon før utviklingen av meningitt var lik i de forskjellige gruppene. Positive resultater av urinkulturer ble funnet for 2 av de 18 pasientene med bakteriell meningitt for hvem en urinkultur ble utført (hos 1 pasient ble den samme organismen funnet i både urin og spinalvæske). Positive resultater av urinkulturer ble også funnet for 6 av 25 pasienter med kjemisk meningitt.
Spinalvæske resultater. ANTALL SPINALVÆSKE WBC (i rør 4, når tilgjengelig) varierte fra 39 til 7200 / µ (39-7200 × 106/L) for pasienter med kjemisk meningitt (figur 1). Fire av 20 pasienter med bakteriell meningitt og ingen pasienter med kjemisk meningitt hadde en telling på >7500 WBC/µ (P = .021).
Cerebrospinalvæske hvite blodlegemer (WBC) og røde blodlegemer (RBC) teller hos pasienter med meningitt etter nevrokirurgi. Celletall beregnet i rør 4 når tilgjengelig. Gjennomsnittlig antall cerebrospinalvæske WBC for pasienter bakteriell meningitt, 5938/µ; for de med kjemisk meningitt, 1111/µ; og for de med ubestemt meningitt, 2111/µ.Figur 1
Cerebrospinalvæske hvite blodlegemer (WBC) og røde blodlegemer (RBC) hos pasienter med meningitt etter nevrokirurgi. Celletall beregnet i rør 4 når tilgjengelig. Gjennomsnittlig antall cerebrospinalvæske WBC for pasienter bakteriell meningitt, 5938/µ; for de med kjemisk meningitt, 1111/µ; og for de med ubestemt meningitt, 2111/µ.
Mer enn 5 rbc / µ ble funnet hos 17 av 20 pasienter med bakteriell meningitt og hos 27 av 30 pasienter med kjemisk meningitt. Fire pasienter med bakteriell meningitt hadde ⩾5000 RBC/µ, det samme gjorde 17 pasienter med kjemisk meningitt og 5 pasienter med IC meningitt. Pasienter med kjemisk meningitt som hadde CSF WBC-teller > 5000 / µ hadde høyere CSF rbc-teller (>17 000/ µ; P = .002). Polymorfonukleære leukocytter dominerte i spinalvæsken hos 26 pasienter med kjemisk meningitt (gjennomsnitt på 70%).
Glukosenivåene I Spinalvæske var lave (<40 mg / dL, eller mindre enn halvparten av blodsukkernivået hos ikke-diabetikere eller mindre enn en tredjedel av blodsukkernivået hos diabetikere) hos 8 av 17 pasienter med bakteriell meningitt som denne testen var tilgjengelig for (figur 2) og hos 6 av 30 pasienter med kjemisk meningitt (P = .095). Et glukosenivå av <10 mg / dL var sjelden tilstede, men bare hos pasienter med bakteriell meningitt eller MED IC-meningitt. Pasienter med kjemisk meningitt som hadde redusert CSF-glukosenivå hadde vanligvis høyt CSF RBC-tall (> 15 000 / µ hos 5 av 6 pasienter; P = .041). GJENNOMSNITTLIG CSF-proteinnivå var lik i alle grupper (figur 3).
Resultater av cerebrospinalvæske glukose testing
resultater av cerebrospinalvæske protein testing for 70 pasienter med hjernehinnebetennelse etter nevrokirurgi. Horisontal regel, mener.
Resultater av cerebrospinalvæskeproteintesting for 70 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi. Horisontal regel, mener.
Resultatene av En Spinalvæske Gram flekken var positive for 5 (25%) av 20 pasienter med bakteriell meningitt. Spinalvæskekulturer vokste blandede organismer i 3 forekomster og en enkelt organisme i 17 tilfeller (tabell 2). Staphylococcus aureus. i ren eller blandet kultur var den vanligste etiologiske organismen funnet (8 av 20 pasienter).
Mikrobiologi av bakteriell meningitt hos 20 pasienter.
Mikrobiologi av bakteriell meningitt hos 20 pasienter.Syv Av 20 pasienter med bakteriell meningitt hadde positive resultater av blodkulturer, selv om 2 av isolatene ble antatt å representere forurensninger. Fire av de 5 signifikante isolatene var den samme organismen som ble funnet i spinalvæsken. Av de 20 pasientene med kjemisk meningitt som hadde blodkulturer utført, var det en enkelt forekomst av positive resultater av en kultur av en blodprøve, som ble funnet etter oppløsningen av meningitt.
hos 3 pasienter med bakteriell meningitt som nylig hadde fått antibiotika, var DE første resultatene av CSF-kulturer negative, og påfølgende resultater var positive. Ytterligere fem pasienter hadde negative innledende resultater av CSF-kulturer, med samtidige eller påfølgende funn av et parameningeal infeksjonsfokus.
Kliniske Egenskaper
Utbrudd av feber. Febersykdommen hos 24 pasienter med kjemisk meningitt som førte TIL CSF-undersøkelse startet på operasjonsdagen eller den første postoperative dagen(figur 4). Spinalvæskeundersøkelse ble utført i løpet av de første 2 postoperative dagene for 12 av disse pasientene. Hos 13 av pasientene med bakteriell meningitt var det noe feber ved den første postoperative dagen. Feberen var imidlertid ofte bifasisk, og febersykdommen som førte TIL CSF-undersøkelse startet i de første 2 postoperative dagene for bare 5 av de 20 pasientene med bakteriell meningitt. Spinalvæskeundersøkelse ble utført innen de første 2 postoperative dagene for 1 pasient og innen 1 uke etter operasjon for 5. Tre pasienter med bakteriell meningitt med CSF-lekkasjer hadde meningitt > 100 dager etter operasjonen.
Sykdomsforløp hos 70 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi. Topp. Dag for feber. Noen pasienter hadde ⩾2 postoperative episoder med feber. Startdagen ble definert som den første feberdagen i episoden som førte til en lumbalpunksjon. Nederst. Dag med lumbal punktering. A. Bakteriell meningitt. B. Kjemisk meningitt.
Sykdomsforløp hos 70 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi. Topp. Dag for feber. Noen pasienter hadde ⩾2 postoperative episoder med feber. Startdagen ble definert som den første feberdagen i episoden som førte til en lumbalpunksjon. Nederst. Dag med lumbal punktering. A. Bakteriell meningitt. B. Kjemisk meningitt.
Symptomer. Det var en temperatur ⩾39,4°C (Tmax ⩾39,4°C) til stede hos 6 pasienter med bakteriell meningitt og hos 2 pasienter med kjemisk meningitt (tabell 3). Ingen av pasientene med kjemisk meningitt hadde temperaturer ⩾40°C. Feber varte > 1 uke hos 70% av pasientene med bakteriell meningitt og hos 40% av pasientene med kjemisk meningitt. Tilsvarende andel av pasientene i hver gruppe hadde hodepine, oppkast, nakkestivhet, søvnighet, forvirring eller agitasjon. Perioder med bevisstløshet forekom hos 3 pasienter med bakteriell meningitt, men ble ikke påvist hos noen pasienter med kjemisk meningitt. En pasient med bakteriell meningitt og 1 pasient med IC meningitt uten tidligere anfall hadde kramper.
Kliniske egenskaper hos 70 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi.
Kliniske egenskaper hos 70 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi.
sår unormalt OG CSF rhinorrhea. Hos 5 pasienter med bakteriell meningitt var det drenering gjennom nesen eller øret; hos 4 av disse pasientene ble dreneringen bekreftet å være spinalvæske enten ved glukosetesting eller ved etterfølgende kirurgisk reparasjon. Totalt 11 pasienter hadde ⩾1 sårabnormaliteter. Det var sårdrenering hos 9 pasienter, som var purulent hos 5; 7 pasienter hadde hevelse, ømhet eller erytem i såret. Fire pasienter hadde verken drenering fra nese eller øre eller noe sår unormalt.
To pasienter med kjemisk meningitt hadde en ukarakterisert drenering fra nesen eller øret; 7 hadde ⩾1 såravvik, bestående av serosanguinøs drenering, hevelse eller subgaleal væske uten ømhet eller erytem, eller minimal ømhet (2 pasienter), hvorav 1 hadde 0 til +1 erytem. Totalt 21 pasienter hadde ingen drenering fra nese eller øre og ingen avvik i såret (P = .001).
Bildebehandlingsstudier. Hos 4 av 10 pasienter med bakteriell meningitt og hos 4 av 6 pasienter med kjemisk meningitt, var blod synlig på operasjonsstedet eller i ventriklene eller ekstracerebrale mellomrom. Hos 3 pasienter med bakteriell meningitt og hos 1 pasient med kjemisk meningitt var blod i ventriklene eller ekstrakerebrale mellomrom. Det var kontrastforbedring, vanligvis på operasjonsstedet uten generalisert meningealforbedring, for 3 av 6 pasienter med bakteriell meningitt og for 2 av 3 pasienter med kjemisk meningitt som fikk en iv kontrastmiddel.
Respons på terapi. Defervescence innen 3 dager etter oppstart av iv-antibiotika forekom hos 6 pasienter med bakteriell meningitt og hos 8 pasienter med ic-meningitt og tok ⩾1 uke hos halvparten av pasientene med bakteriell meningitt.
Terapi. Hos 19 pasienter med bakteriell meningitt ble antibiotikabehandling startet før spinal tap eller på dagen for prosedyren. Hos 1 pasient som senere ble frisk og som hadde en temperatur på 38°C Uten endring i mental status, ble behandlingen startet 3 dager etter spinal tap.de terapeutiske regimer gitt til pasienter med bakteriell meningitt var mer varierte og oftere smalere i spektrum enn de som ble gitt til empirisk behandlede pasienter. Kloramfenikol ble foreskrevet for 3 pasienter (1 pasient hver Med Bacteroides fragilis. Enterobacter. Og Klebsiella arter). Penicillin eller ampicillin ble foreskrevet for de 4 pasientene med streptokokkinfeksjon. Vancomycin, tredje generasjons cefalosporiner og aminoglykosider ble foreskrevet hyppigere for pasienter som ble behandlet empirisk.
Totalt 5 av 9 pasienter Med S. aureus og 4 av 5 pasienter med aerob gram-negativ meningitt fikk >14 dager med iv-administrerte antibiotika; 6 ble behandlet for ⩾20 dager. En pasient med ic-meningitt fikk >2 uker med iv-antibiotika (tabell 4). Et enkelt antibiotikum ble brukt mesteparten av behandlingsperioden hos 8 pasienter med bakteriell meningitt og hos 3 pasienter med ic meningitt; resten fikk kombinasjonsbehandling.
Varighet av iv antibiotikabehandling for 40 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi.Tabell 4
Varighet av iv antibiotikabehandling for 40 pasienter med meningitt etter nevrokirurgi.
Resultat. Totalt 27 pasienter med kjemisk meningitt ble sett i oppfølging >2 uker etter utskrivning fra sykehuset (gjennomsnitt 1,5 måneder). Ingen dødsfall eller påfølgende CNS-infeksjoner ble observert blant pasienter med kjemisk meningitt. Gjennomsnittlig varighet på sykehusinnleggelse var 28,7 dager for pasienter med bakteriell meningitt, 11,5 dager for pasienter med kjemisk meningitt og 17.8 dager for pasienter med ic meningitt.
Diskusjon
Cushing og senere andre forfattere beskrev en kultur-negativ, antatt kjemisk meningitt. Finlayson og Penfield fant denne prosessen hos 1,6% av 1200 kraniotomier og hos 7% av subokipitale kraniotomier for tumor. Carmel og kolleger fant en kjemisk meningitt hos 35 av 50 barn som gjennomgikk posterior fossa kirurgi. I flere serier står kjemisk meningitt for de fleste tilfeller av meningitt sett etter nevrokirurgi.De fleste forfattere mener at bakteriell og kjemisk meningitt har lignende kliniske og spinalvæskefunn. En csf-lekkasje og fokale nevrologiske defekter Ble observert Av Ross og kollegaer bare hos pasienter med bakteriell meningitt, og nivåene av perifer WBC OG CSF WBC OG polymorfonukleære leukocytter var noe høyere i gjennomsnitt i bakteriegruppen. Roland og kolleger fant ET CSF-glukosenivå på ⩽30 mg / dL og ET CSF WBC-antall på >3000 / µ hos sine 2 pasienter med bakteriell meningitt. Studier av risikofaktorer for postoperativ infeksjon hos pasienter som gjennomgår nevrokirurgi har funnet en økt risiko for infeksjon hos personer som har tumorreseksjon, spesielt for gliomer transsphenoid kirurgi, OG CSF lekkasjer eller infeksjoner utenfor nervesystemet .
vi gjennomgikk registreringer av 70 pasienter med meningitt som oppstår etter nevrokirurgiske prosedyrer. Spinalvæskefunnene i kjemisk meningitt var lik de hos pasienter med bakteriell meningitt, vanligvis med overvekt av polymorfonukleære Wbc, med eller uten redusert CSF-glukosenivå og med eller uten forhøyet CSF-proteinnivå. Et SPINALVÆSKE WBC-tall på > 7500 / µ og et glukosenivå på <10 mg/dl var imidlertid kun til stede hos pasienter med bakteriell meningitt.
det var en rekke kliniske forskjeller mellom pasienter med kjemisk meningitt og de med bakteriell infeksjon. Få av pasientene med kjemisk meningitt hadde gjennomgått prosedyrer som involverer bihulene eller ryggraden, selv om 60% av pasientene med bakteriell meningitt oppstod etter disse typer prosedyrer.
CSF rhinorrhea og otorrhea ble ikke funnet i kjemisk meningitt, og sårbetennelse var uvanlig og minimal når den var tilstede. Det var uvanlig hos våre pasienter med kjemisk hjernehinnebetennelse å ha en temperatur > 39,4°c. perioder med bevisstløshet, nye anfall og nye fokale nevrologiske funn ble ikke sett med kjemisk hjernehinnebetennelse. Kjemisk meningitt oppstod ofte i umiddelbar postoperativ periode, med en temperaturhøyde som begynte på operasjonsdagen eller den første postoperative dagen, hos 24 av 30 pasienter.
patogenesen av aseptisk postoperativ meningitt er ikke helt forstått. Det har blitt foreslått at etter transeksjon av dura og arachnoid, stoffer avledet fra nedbrytning Av Rbc eller fra kirurgiske materialer fører til en inflammatorisk reaksjon (kjemisk meningitt) . Eksperimentell injeksjon av ulike stoffer i subaraknoidrommet (inkludert saltoppløsning, luft, kasein og blod) har produsert en nøytrofil pleocytose og klinisk sykdom . Denne eksperimentelle meningitt forekommer innen 24 h, med persistens av pleocytose i 3 eller 4 uker. Hos våre pasienter bidro Ikke Forekomsten Av Rbc til å skille mellom bakteriell og kjemisk meningitt, selv om svært høye CSF rbc-tall (> 5000 / µ) ble sett hyppigere hos pasienter med aseptisk meningitt (P = .018).Behandling av alle pasienter som har postoperativ meningitt med empiriske antibiotika kan føre til eksponering for unødvendige antibiotika, ekstra kostnader og toksisitet. Varigheten av sykehusinnleggelsen var 55% lengre for våre pasienter med ic-meningitt enn for pasienter som ikke ble behandlet med antibiotika.
Respons på antibiotika er et upålitelig kriterium for diagnostisering eller utelukkelse av bakteriell meningitt. Halvparten av våre pasienter med påvist bakteriell meningitt forble febril, til tross for antibiotikabehandling, i ⩾1 uke.et empirisk behandlingsforløp på 10 dager for kulturnegativ sykdom er kanskje ikke lenge nok for (kulturnegativ) s. aureus eller Gram-negativ meningitt (forårsaket av andre organismer enn Hemophilus influenzae).En potensiell tilnærming til behandling av pasienter med postoperativ meningitt er å behandle alle pasienter med CSF pleocytose i 2 eller 3 dager til de foreløpige resultatene av blod-og spinalvæskekulturer blir tilgjengelige og å avbryte behandlingen dersom resultatene er negative på den tiden. Denne behandlingsplanen har blitt forsøkt i en randomisert studie i 1 liten serie . Alle de 11 pasientene med negative resultater (hvor antibiotika ble seponert) ble gjenopprettet. I denne serien ble imidlertid PASIENTER med CSF-fistler og sårinfeksjoner ekskludert, og varigheten av oppfølgingstiden ble ikke spesifisert. Av våre pasienter med bakteriell meningitt hadde 15% i utgangspunktet negative resultater av CSF-kulturer; de hadde fått antibiotika i løpet av uken før lumbalpunksjon. En annen 25% hadde CSF pleocytose med negative resultater FRA CSF kulturer, men positive resultater fra kulturer fra et parameningeal fokus.
Kjemisk meningitt er en vanlig komplikasjon etter nevrokirurgi. Pasienter med dette problemet kan ofte differensieres fra pasienter med bakteriell meningitt.Vi unngikk å gi antibiotikabehandling til 43% av våre pasienter med postoperativ meningitt uten å skade pasienter med bakterielle infeksjoner. Det er mulig at dette skillet kan gjøres lettere med klinisk erfaring. Differensiering mellom de 2 enhetene kan tilby et alternativ til enklere og kanskje forenklede tilnærminger til behandling av pasienter med postoperativ meningitt, for eksempel å bruke resultatene fra en innledende CSF-kultur som det eneste kriteriet for å ta terapeutiske beslutninger fordi resultatene av spinalvæskekulturer kan være negative hos pasienter med bakterielle infeksjoner i nervesystemet.
Bekreftelse
Vi står I gjeld Til Jerilynn P. Jacobson for hjelp med statistisk analyse.
. ,
,
(s.
–
) 2
.
,
,
, vol.
(s.
–
) ,
, et al.
,
,
, vol.
(s.
–
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
. Bakteriell meningitt: en gjennomgang av utvalgte aspekter. 1. Generelle kliniske egenskaper, spesielle problemer og uvanlige meningeal reaksjoner som etterligner bakteriell meningitt
,
,
, vol.
(s.
–
) (s.
–
7
,
Penfield Du.
,
,
, vol.
(s.
–
) div>
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
.
,
,
, vol.
(s.
–
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
du kan også bruke denne funksjonen.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
Wickstead
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
. ,
,
(s.
–
)
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
