DISKUSJON

i idrettsutøvere som er involvert i kontaktsporter, blir skulderleddet utsatt for mange repeterende påkjenninger. I denne studien fant vi at de fleste tilfeller av flerdireksjonell ustabilitet var forbundet med mindre repeterende traumer. Antall pasienter som hadde en enkelt traumatisk episode var lav. I vår serie har kontaktutøverne sannsynligvis en underliggende slapphet i skuldrene som blir åpenbar etter repeterende traumer med strekking av kapsulære ligamentstrukturer. De fleste av våre pasienter hadde ikke En Bankart-lesjon, og pekte på den underliggende slappheten og mangelen på betydning av betydelig traumer. Mange hadde ikke-symptomatisk slapphet eller ustabilitet i motsatt skulder.Neer Og Foster11 beskrev prinsippet om dårligere kapselskifte, ikke bare for å utslette den dårligere posen og kapselredundansen i retning av ustabilitet, men også for å redusere slapphet på motsatt side. De brukte en kirurgisk tilnærming, enten fremre eller bakre, avhengig av hvilken retning skulderen var mest ustabil. Vi fulgte de samme retningslinjene. De fleste forfattere11, 13, 16, 17 har fulgt dette prinsippet. Cooper og Brems18 brukte bare den fremre tilnærmingen uavhengig av den store ustabiliteten, og de rapporterte et utmerket bevegelsesområde uten store begrensninger. Selv om den dårligere kapsulære skiftoperasjonen har fordelen av å redusere slapphet i motsatt retning til kirurgisk tilnærming, er fullstendig korreksjon av komponenten av bakre kapsulær slapphet vanskelig.

det klassiske konseptet med flerdireksjonell ustabilitet er endret. Flerdireksjonell ustabilitet er definert som ustabilitet i alle retninger. Dette er sant hvis leddet er medfødt ustabilt, men hos idrettsutøvere utsatt for kontinuerlig stress, viser den ustabile skulderen ulike komponenter av overdreven slapphet eller ustabilitet. Flatow og Warner10 beskrev hvordan repeterende skader fra atletiske aktiviteter ofte strekker seg mange forskjellige deler av kapselen, hver episode understreker bare den delen av kapselen som var stram i den spesielle posisjonen der armen ble skadet. Årsaken til at ervervet ustabilitet ofte er flerdireksjonell, kan være at den kumulative effekten av flere mindre skader med armen i ulike stillinger er en globalt laxkapsel. Bigliani et al16 beskrevet et spekter av skade fra mindre slapphet av dårligere kapsel i enveis ustabilitet til mer slapphet i flerdireksjonell ustabilitet. De har brukt begrepet toveis for å beskrive ustabilitet i bare to retninger, som kan plasseres mellom enveis og flerdireksjonell ustabilitet. De fant at bare seks pasienter ut av 34 som hadde blitt behandlet med et bakre dårligere kapselskifte, hadde isolert ustabilitet. Syv hadde toveis ustabilitet, og 22 hadde flerdireksjonell ustabilitet. De anbefalte å korrigere så mye dårligere slapphet som faktisk er tilstede i hvert tilfelle. Vi er enige med disse begrepene. I vår studie hadde alle, bortsett fra fem av pasientene med stor fremre ustabilitet, også posterior og dårligere ustabilitet. Ustabilitet i alle retninger ble funnet hos alle som hadde symptomatisk posterior ustabilitet. Variasjonen og kombinasjonen av slapphet og ustabilitet i denne serien vil bli forklart av den kumulative effekten av repeterende stress på de ulike delene av kapselen, sannsynligvis lagt på en generelt lax joint.

rekkevidden av fremoverfleksjon etter operasjon var lik i begge grupper. Omfanget av aktiv og passiv ekstern rotasjon, som ble funnet å være redusert med om lag 10° i anterior inferior capsular shift, sammenlignet med det i posterior inferior capsular shift. Det var en forskjell på to spinal segmentnivåer i området for passiv intern rotasjon av begge grupper.Det er vår policy å immobilisere skulderen i tre til seks uker etter operasjonen for å tillate modning av arret, og deretter å starte aggressiv rehabilitering. De fleste forfattere anbefaler immobilisering i tre til seks uker. Nixon og Lindenfeld19 rapporterte fordelen av tidlig rehabilitering etter modifisert dårligere kapselskifte. De tillot 90° elevasjon i løpet av de første tre ukene, isometrisk trening innen den tredje uken, og motstandsøvelser innen seks uker. Ingen subluxasjon eller dislokasjon ble funnet hos 14 pasienter. Ved avsluttende undersøkelse hadde de fleste pasientene god eller normal muskelstyrke. Skulderbevegelsen var tilfredsstillende. Gjenvinning av styrke i skuldermuskulaturen er viktig for utvinning fra kirurgisk traumer og forebygging av tilbakefall. Vi inkluderte styrkeøvelser i en trinnvis progresjon med en kombinasjon av proprioceptive øvelser. Sports spesifikke øvelser, inkludert plyometrics, var det siste trinnet i rehabilitering før retur til høyt nivå sport.

alle parametere i evalueringskriteriene viste forbedring etter operasjon. Det var ingen begrensninger i dagliglivets grunnleggende funksjoner. I funksjoner som krever skulderbevegelse og styrke, som å løfte, trekke og bære, hadde en eller to pasienter i hver reparasjonsgruppe noen problemer, men alle pasientene kunne utføre disse aktivitetene til tross for vanskeligheten. Flere pasienter hadde problemer med handlinger over hodet, inkludert bruk av hånden over hodet og kaster. Det var overraskende å finne at for seks skuldre (37%) i den bakre nedre kapselskiftgruppen var det problemer med å kaste, sammenlignet med fem (14%) i den fremre reparasjonsgruppen. Andelen av de som hadde problemer med overhead bruk var også høyere i bakre reparasjonsgruppen: 19% v 11%. Begrensning av ekstern rotasjon er et velkjent problem etter fremre reparasjon av fremre ustabilitet; i vår studie hadde den lille begrensningen av ekstern rotasjon ingen effekt på funksjonen.

i den første rapporten Av Neer Og Foster11 av en serie på 32 pasienter ble det kun observert ett utilfredsstillende resultat. Etter posterior shift rapporterte Bigliani et al16 80% suksess etter fem års oppfølging. I en egen artikkel rapporterte de også at 58 (92%) av 63 pasienter behandlet med anterior inferior shift kunne gå tilbake til sin sport.13 i Studien Av Cooper og Brems var 18 39 (91%) av 43 skuldre tilfredsstillende to år etter operasjonen. Yamaguchi og Flatow17 rapporterte også at 94% av 54 pasienter som ble behandlet med dårligere kapselskifte ble vurdert som tilfredsstillende etter fem år. I en aktiv pliktpopulasjon opplevde Lebar Og Alexander20 bare en feil etter dårligere kapselskifte utført hos 14 pasienter. De følte at en historie med en akutt traumatisk hendelse var prediktiv for større forbedring i smerte og stabilitet. Hawkins et al21 rapporterte mindre gunstige resultater. De fant tilfredsstillende resultater i 19 (41%) av 31. Vi vurderte at det var et utilfredsstillende resultat hvis en pasient ikke kunne komme tilbake til sin idrett, fordi alle pasientene i denne studien var idrettsutøvere. Etter anterior inferior capsular shift kunne fire pasienter ut av 32 med en fremre reparasjon og to av 15 pasienter med bakre reparasjon ikke komme tilbake til sin sport. Av disse seks pasientene hadde fem hatt bilaterale reparasjoner. Derfor må prognosen for retur til atletisk aktivitet være bevoktet i nærvær av bilateral symptomatisk ustabilitet. Resultatet for 92% av pasientene ville bli klassifisert som god eller utmerket ut fra deres daglige aktiviteter, men bare 82% returnerte til sport etter fremre reparasjon, 75% etter en bakre reparasjon og 17% etter bilaterale reparasjoner.Vi fant at kapselskiftprosedyren fungerte bra for flerdireksjonell ustabilitet i den atletiske befolkningen. Reparasjonen ble vellykket utført ved å nærme skulderen fra den store symptomatiske retningen av ustabilitet. Samlet sett var resultatene våre bedre for fremre reparasjoner enn for bakre reparasjoner. Prognosen for retur til høyt nivå sport er dårlig for bilateral ustabilitet.