US Pharm. 2011; 36 (5): HS-15-HS-26.Brystsmerter Er en vanlig forekomst i primære, akutte og akutte omsorgsinnstillinger, og det er en av de mest nevnte grunnene til at folk søker lege.1 Brystsmerter står for anslagsvis 5% av alle akuttmottaksbesøk og 1% til 2% av polikliniske besøk.2-4 i Tillegg er brystsmerter en ledende årsak til sykehusopptak og en vanlig klage i akutt omsorgsinnstilling.5
Brystsmerter har varierte etiologier, fra livstruende forhold til godartede patologier og enkle muskelstammer. En bred differensialdiagnose er nødvendig, noe som fører til utfordringer i evaluering og behandling av brystsmerter. I tillegg er vurderingen av brystsmerter komplisert ved disassociation mellom intensiteten av tegn og symptomer og alvorlighetsgraden av den underliggende årsaken til brystsmerter, samt ved den ofte vage presentasjonen og utydelig lokalisering av smerten.1,2
generelt er smerte en kompleks, subjektiv opplevelse. Visceral smerte, inkludert brystsmerter, er vanskelig å lokalisere, diffus i karakter, og vanligvis referert til somatiske strukturer.1,2 Visceral smerte er også forbundet med mer autonome og motoriske responser enn somatisk smerte. Spesielt er brystsmerter vanligvis preget av en ubehagelig følelse lokalisert til thoraxen.1 Beskrivelser av brystsmerter varierer mye, med begreper som «brennende», «vondt»,» stikkende «eller» trykk.»2
En av de viktigste faktorene i vurderingen av brystsmerter er skillet mellom hjerte – og ikke-kardiale brystsmerter. Det er ofte vanskelig å diskriminere mellom disse to typer smerter, og pasienter kan ha samtidige hjerte-og ikke-kardiale årsaker.6,7 Ikke-Kardiale årsaker er vanlige, men hjerteårsaker må ikke overses, siden hjertebrystsmerter kan være en indikator på kardiovaskulær sykdom (CVD).4 Hjertesykdom er fortsatt den ledende dødsårsaken i Usa; hvert år tilskrives 36% av dødsfallene (omtrent 870 000 tilfeller) I USA CVD.2-4 I 2009 utgjorde de direkte og indirekte kostnadene FOR CVD mer enn 165 milliarder dollar I USA3 Tidlig påvisning av hjerte brystsmerter og tidlig intervensjon er avgjørende for å redusere sykelighet og dødelighet forbundet med CVD.8
EVALUERING AV BRYSTSMERTER
en grundig medisinsk historie og fysisk undersøkelse er avgjørende for evalueringen av brystsmerter.2,3 for å gjenkjenne pasienter som trenger rask og potensielt livreddende intervensjon, Anbefaler National Heart Attack Alert Program umiddelbar vurdering av pasienter med følgende symptomer: brystsmerter, trykk, tetthet, eller tyngde, eller smerter som utstråler til nakke, kjeve, skuldre, rygg eller armer, fordøyelsesbesvær, halsbrann, eller kvalme og/eller oppkast forbundet med brystsmerter, vedvarende kortpustethet, eller svakhet, svimmelhet, eller tap av bevissthet.6
hvis symptomene ikke garanterer umiddelbar intervensjon for livstruende årsaker, bør den første evalueringen inkludere en sykehistorie som understreker egenskapene og plasseringen av smerten, tidspunktet for smertestart, aktivitet ved oppstart, varighet av symptomer, lindrende eller forverrende faktorer, tidligere smerte, tilstedeværelse av risikofaktorer og andre tilknyttede symptomer.1,2,4,6 Koronar risikofaktorer bør også vurderes, samt muligheten for ulovlig narkotikabruk.6 Vanlige risikofaktorer for koronararteriesykdom (CAD) inkluderer avansert alder, mannlig kjønn, familiehistorie AV CAD og komorbide sykdommer som diabetes mellitus, hypertensjon, hyperkolesterolemi og tobakkbruk.3,9
i tillegg til sykehistorie og fysisk undersøkelse, bør de fleste voksne med brystsmerter HA EKG og brystrøntgen, med mindre en åpenbar ikke-livstruende årsak til brystsmerter er bestemt i den første undersøkelsen.2,4 også blodmarkører for myokardskade, beslutningshjelpemidler for å stratifisere pasienter i henhold til risikoen for komplikasjoner, tidlig treningstesting og ulike bildeteknikker og kliniske veier gir økt nøyaktighet og effektivitet av brystsmerter evaluering. For pasienter med lav risiko for komplikasjoner eller CVD, må fordelene ved ytterligere testing og evaluering balanseres mot kostnadene og ulempene som følger med tester og prosedyrer med lav sannsynlighet for å forbedre resultatene og risikoen for falske positive resultater.6
BEHANDLING AV BRYSTSMERTER
Vanlige årsaker til brystsmerter og deres beskrivelser er oppført I TABELL 1. Målet med brystsmertebehandling, som med all smertekontroll, er å finne årsaken og behandle den på riktig måte, med riktig medisinering ved laveste effektive dose med færrest mulige bivirkninger.1,10 de generelle prinsippene for respiratoriske, hjerte -, muskuloskeletale, gastrointestinale (GI) og psykiske lidelser gjelder for behandling av både hjerte – og ikke-kardiale brystsmerter.1,7,10
Hjerte Brystsmerter
flere livstruende årsaker til brystsmerter krever umiddelbar oppmerksomhet og må utelukkes før andre årsaker kan bestemmes. Disse forholdene inkluderer akutt koronarsyndrom (ACS), lungeemboli (PE) og aortadisseksjon.1-3, 9 ACS er den viktigste potensielt dødelig diagnose av brystsmerter.2 Femten prosent til 25% av pasientene som har brystsmerter, diagnostiseres MED ACS, en bred diagnose som inkluderer enhver tilstand som resulterer i myokardisk iskemi, alt fra ustabil angina til akutt myokardinfarkt (AMI). Myokardisk iskemi forekommer vanligvis i nærvær av koronar aterosklerose, men iskemi kan følge enhver sykdom eller prosess som okkluderer en koronararterie eller reduserer myokardial perfusjon, for eksempel en trombose eller emboli, aortastenose eller kardiomyopati.6
Angina, den klassiske manifestasjonen av myokardisk iskemi, er vanligvis beskrevet som tungt brysttrykk eller klemme eller brennende følelse og er ofte ledsaget av pustevansker. Angina utstråler ofte til venstre skulder, nakke eller arm og bygger i intensitet over en periode på flere minutter.6 mens trening eller psykisk stress kan utløse angina, oppstår tilstanden oftest uten åpenbare utløsende faktorer.3,6 den typiske presentasjonen inkluderer smerte som er substernal, provosert av anstrengelse, og lettet av hvile eller nitroglyserin.3,4 Anginal brystsmerter indikerer høy risiko for CAD.4
en atypisk presentasjon av brystsmerter reduserer sannsynligheten for at brystsmerter skyldes iskemi. The American College Of Cardiology Og American Heart Association (ACC/AHA) retningslinjer liste flere beskrivelser som ikke er karakteristisk for myokardiskemi: pleuritisk smerte (skarp smerte forårsaket av luftveisbevegelser eller hoste); smerte eller ubehag som hovedsakelig ligger i midten eller underlivet; smerte lokalisert til spissen av en finger; smerte gjengitt med bevegelse eller ved palpasjon av brystveggen eller armene.; konstant smerte vedvarer i mange timer; kort smerte som varer noen få sekunder; og smerte som utstråler til underekstremiteter.6 imidlertid kan atypiske symptomer ikke utelukke TILSTEDEVÆRELSE AV ACS og bør bare være en vurdering i diagnosen brystsmerter.6,8,11
Oksygentilskudd er rutine for alle pasienter med brystsmerter relatert TIL ACS. Det anbefales for ALLE AMI-pasienter i løpet av de første 6 timene etter symptomdebut, og lenger hvis andre sykdomstilstander som forårsaker hypoksemi er tilstede.9 også hos pasienter med brystsmerter i samsvar MED ACS, bør aspirin administreres så snart som mulig og fortsettes på ubestemt tid hvis ingen aspirinallergi eksisterer. Klopidogrel bør erstattes i tilfelle av en aspirin allergi eller GI intoleranse.9,12
Glykoprotein IIb / IIIa-hemmere blokkerer blodplateaggregering og anbefales for pasienter med ustabil angina og ikke–st-elevasjons myokardinfarkt.9,12 tilgjengelige midler inkluderer abciximab, tirofiban og eptifibatid.8 i TILLEGG anbefaler ACC/AHA-retningslinjene antikoagulasjon med ufraksjonert heparin (UFH) eller lavmolekylært heparin (LMWH) lagt til antiplatelet terapi for behandling av ACS.12 Tilgjengelige Lmwh inkluderer enoksaparin, dalteparin og tinzaparin.8 UFH bør justeres for å opprettholde en partiell tromboplastintid på 1,5 til 2,0 ganger kontroll.9 LMWH er et alternativ TIL UFH hos pasienter yngre enn 75 år med stabil nyrefunksjon; LMWH er foretrukket over heparin som antikoagulant i fravær av nyresvikt.9,12
Nitroglyserin, hjørnesteinen i antianginal behandling, gir symptomlindring hos pasienter med pågående hjerte brystsmerter.9,11 Morfin kan også brukes til å kontrollere smerte HOS AMI-pasienter, men bør administreres forsiktig ved lave doser.9 OGSÅ IV eller orale betablokkere BØR gis TIL ami-pasienter uten kontraindikasjon for slik behandling, som ST-elevasjon myokardinfarkt og moderat venstre ventrikulær svikt eller bradykardi, hypotensjon, sjokk, aktiv astma eller reaktiv luftveissykdom.8,9
Akutt aortadisseksjon Er den vanligste og mest dødelige aortadisseksjonen, og den har den høyeste dødeligheten blant livstruende årsaker til brystsmerter.9 Akutt aortadisseksjon forårsaker plutselig utbrudd av uutholdelig, ripping smerte hvis plassering reflekterer stedet og progresjon av disseksjon.6,9 Aortadisseksjon kan også forekomme med hjerneslag, hjertesvikt, synkope, smerter eller svakhet i nedre ekstremiteter, smerter i rygg og flanke og magesmerter.9
Aortadisseksjon oppstår vanligvis i nærvær av risikofaktorer som hypertensjon, graviditet, aterosklerose, ulovlig narkotikabruk, bindevevssykdom og forhold som fører til degenerasjon av aortavev.6,9,11 Aortadisseksjon behandles ved å eliminere faktorer som er gunstige for utviklingen av disseksjon, inkludert forhøyet blodtrykk. Passende tiltak inkluderer natriumnitroprussid administrert IV for å oppnå et systolisk blodtrykk mellom 100 og 120 mmHg, og orale eller IV betablokkere for å unngå refleks takykardi sekundært til natriumnitroprussid. Rask kirurgisk konsultasjon anbefales for pasienter med mistanke om aortadisseksjon.9
den årlige forekomsten AV PE er anslått til 200 tilfeller per million mennesker.10 dødeligheten for ubehandlet PE er 18,4%, og står for opptil 200 000 dødsfall årlig i Usa 9,11 PE forårsaker ofte dyspnø og pleuritic brystsmerter, MEN PE kan være asymptomatisk. Større emboli forårsaker alvorlig og vedvarende substernal smerte, mens mindre emboli forårsaker lateral pleuritic brystsmerter.6 Antikoagulasjonsbehandling med UFH, lmwh eller fondaparinuks reduserer effektivt mortaliteten I LE.11
Noncardiac Brystsmerter
Noncardiac brystsmerter kan være forårsaket av muskel-og skjelettlidelser, abnormaliteter i abdominal viscera, og psykologiske tilstander, blant andre anomalier.6,13 enda mer enn hjerte brystsmerter, er noncardial brystsmerter vanskelig å definere, diagnostisere og administrere.1,14
Omtrent 20% til 30% av pasientene med brystsmerter klassifiseres som ikke-kardiale brystsmerter basert på normale funn av hjertekateterisering eller andre diagnostiske evalueringer. Hvert år, ca 200.000 nye tilfeller av noncardial brystsmerter oppstår I Usa 14 Sykelighet blant noncardial brystsmerter pasienter er betydelig, og disse pasientene har en tendens til å ha en høy bruk av helsetjenester og empiriske terapier og rapportere en generell misnøye med omsorg mottatt.7,14
Respiratoriske og pleuropulmonale lidelser er vanlige årsaker til ikke-kardiale brystsmerter. Pleuritt og pleural effusjon forekommer ofte ved bindevevssykdommer, og smerten lindres ofte av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs); kortikosteroider kan redusere betennelse hos pasienter som forblir symptomatiske etter NSAID-behandling. Lungebetennelse presenterer ofte med brystsmerter lokalisert over infeksjonsområdet. Pneumonibehandling er basert på antimikrobiell behandling styrt av lokale overvåkingsrapporter.10
GI lidelser er en vanlig kilde til noncardiac brystsmerter. Gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), en av de vanligste årsakene til noncardiac brystsmerter, presenterer med smerter som ligner angina.14 GERD kan være forbundet med en klemme eller brennende type substernal smerte som utstråler til nakke, rygg eller armer.6,14 smerten er generelt verre etter måltider og i liggende stilling, og trening og følelsesmessig stress kan utløse GERD-assosiert smerte.11 GERD har blitt rapportert hos så mange som 60% av personer med brystsmerter.13,14
Brystsmerter forbundet MED GERD er håndterlig, oftest med en protonpumpehemmer. I tillegg er vekttap anbefales for overvektige eller overvektige pasienter MED GERD og noncardiac brystsmerter. Andre livsstilsendringer, inkludert å unngå utløsermat og heve sengens hode, kan ikke helt lindre brystsmerter forbundet med GERD.14
Psykologiske faktorer er signifikante ved diagnose og behandling av brystsmerter. Omtrent 30% av pasientene med ikke-kardiale brystsmerter opplever panikk-eller angstlidelser.13 det er en høy grad av angst og depresjon blant pasienter med hjerte-og ikke-kardiale brystsmerter, så smerten bør ikke umiddelbart tilskrives psykologiske faktorer før organiske etiologier utelukkes.15 Behandling av psykogene årsaker til brystsmerter er ikke spesifikk for brystsmerter og inkluderer kognitiv atferdsterapi og anxiolytisk og antidepressiv behandling.7
Muskel-og Skjelettlidelser er årsaken hos 25% til 35% av pasientene med ikke-kardiale brystsmerter.13 Brystsmerter reproduserbar ved palpasjon er mest sannsynlig muskuloskeletale. En vanlig årsak til noncardiac brystsmerter er costochondritis, betennelse i en ribbe eller brusk festet til en ribbe. Denne tilstanden lindres av analgetika, lokalbedøvelse eller antiinflammatoriske midler. Smittsomme sykdommer som herpes zoster kan også forårsake diffus brystsmerter. Smerten forsvinner vanligvis når infeksjonen er tilstrekkelig behandlet med antivirale midler.7
Behandling
med en bred differensialdiagnose er det ikke alltid etablert en endelig årsak til brystsmerter, og fortsatt evaluering er ofte det beste kurset.2 i fravær av en endelig diagnose er systemisk analgesi for brystsmerter hensiktsmessig. Første linje analgetika, inkludert paracetamol og NSAIDs, kan brukes trygt for mild smerte hos de fleste pasienter. Opioider og adjuvant analgetika kan tilsettes hvis førstelinjebehandling ikke lindrer smerten. Doser av smertestillende midler bør justeres individuelt basert på nivå av smerte, medisinering historie, og allergier.7,8
Passende evaluering og behandling av brystsmerter, enten opprinnelsen er hjerte-eller ikke-hjerteformet, innebærer behandling av den underliggende årsaken til smerten samtidig som pasientens utfall forbedres og legemiddelinteraksjoner og bivirkninger minimeres. For pasienter i akuttbehandling kan brystsmerter oppstå som en del av symptomene eller følgene som krever oppmerksomhet og farmakologisk behandling.8
APOTEKETS ROLLE
Apotekere er godt posisjonert for å gi omfattende behandling av flere sykdomstilstander for å forbedre livskvaliteten, redusere brystsmerter og minimere komplikasjoner. Farmasøyter bør vurdere medisiner og gi anbefalinger til forskrivere basert på de beste tilgjengelige bevis. Siden tempoet i klinisk forskning er rask, farmasøyter må være årvåken om å være up-to-date på dagens kunnskapsbaserte anbefalinger og handle på disse anbefalingene i klinisk praksis. Farmasøyter spiller også en viktig rolle i å utdanne pasienter om sine medisiner og forsterkende livsstilsendringer som en del av omfattende behandling. Akutt omsorg farmasøyter kan legge til rette for en myk overgang til samfunnet innstillingen for pasienter som vil forbli på kronisk behandling for forhold som forårsaker brystsmerter. Ved å forbedre medikamentell behandling ledelse og optimalisere kvaliteten på omsorg, farmasøyter er viktige medlemmer av tverrfaglig helsevesenet team.8
1. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Brystsmerter. In: Martin T, Et al, eds. Murray Og Nadels Lærebok For Åndedrettsmedisin. 5.utg. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.
2. Brun JE, Hamilton GC. Brystsmerter. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, eds. Rosen ‘ S Emergency Medicine: Konsepter Og Klinisk Praksis. 7.utg. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009.
3. Jones ID, Slovis CM. Fallgruver i å vurdere lav risiko brystsmerter pasienten. Emerg Med Clin Nord Am.
4. Cayley Vi Jr Diagnostisere årsaken til brystsmerter. Am Fam Lege. 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B, Holden MD, Hussain N. Brystsmerter: skille hjerte fra noncardiac årsaker. Hosp Lege. 2004;40:24-27,38.
6. Kanon CP, Lee TH. Tilnærming til pasienten med brystsmerter. I: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwalds Hjertesykdom: En Lærebok for Kardiovaskulær Medisin. 8.utg. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
7. Yelland M, Cayley VI Jr, Vach W. en algoritme for diagnose og behandling av brystsmerter i primærhelsetjenesten. Med Clin North Am. 2010;94:349-374.
8. DiPiro JP, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmakoterapi: En Patofysiologisk Tilnærming. 7.utg. New York, NY: McGraw-Hill Medisinsk; 2008.
9. Haro LH, Decker WW, Boie ET, Wright RS. Første tilnærming til pasienten som har brystsmerter. Cardiol Clin. 2006; 24: 1-17, v.
10. Brims FJ, Davies HAN, Lee YC. Åndedretts brystsmerter: diagnose og behandling. Med Clin North Am.
11. Woo KM, Schneider JI. Høyrisiko sjef klager jeg: brystsmerter – de tre store. Emerg Med Clin Nord Am. 2009; 27: 685-712, x.
12. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC / AHA retningslinje oppdatering for behandling av pasienter med ustabil angina og ikke—st-segment elevasjon hjerteinfarkt-2002: sammendrag artikkel: En rapport Fra American College Of Cardiology / American Heart Association Task Force On Practice Guidelines (Komiteen For Behandling Av Pasienter med Ustabil Angina). Sirkulasjon.
13. Ruigó A, Masseó-Gonz@lez EL, Johansson S, et al. Brystsmerter uten etablert iskemisk hjertesykdom hos primærhelsepasienter: assosierte komorbiditeter og dødelighet. Br J Gen Pract. 2009; 59: e78-e86.
14. Oranu AC, Vaezi MF. Noncardiac brystsmerter: gastroøsofageal reflukssykdom. Med Clin North Am.
15. Eidsvoll C, Eidsvoll c, eidsvoll a, et al. Angst og depressive lidelser hos pasienter med brystsmerter til akuttmottaket: en sammenligning mellom hjerte og ikke-hjerte opprinnelse. J Emerg Med. 2010;39:144-150.
