Abstract

Liggende tap av bevissthet er en relativt sjelden forekomst spørre undersøkelser for underliggende årsaker så forskjellige som hjertearytmi, hypoglykemi og nattlig epilepsi. Nevralt mediert synkope er sjelden involvert som årsak til symptomer i liggende bevissthetstap på grunn av fravær av ortostatisk stress og gravitasjonell relativ bevaring av cerebral perfusjon, men vi rapporterer her om et tilfelle av tilbakevendende, atypisk og plagsom vasovagal synkope som forekommer om natten mens det ligger. Diagnose hjulpet av head-up tilt table testing og konservativ ledelse førte til fullstendig oppløsning av symptomer.

Innledning

Liggende synkope er et uvanlig symptom som ses hyppigst (i sammenheng med kardiovaskulære lidelser) i forbindelse med strukturell hjertesykdom og arytmi. 1 Vasovagal synkope mens liggende er en sjelden forekomst på grunn av fravær av ortostatisk stress og tilstedeværelsen av gravitasjonseffekter som opprettholder tilstrekkelig cerebral perfusjon. 2 her rapporterer vi saken om en 65 år gammel mann med tilbakevendende nattlig liggende pre-synkope og synkope sekundært til en uvanlig presentasjon av vasovagal synkope.

saken

en 65 år gammel mann ble henvist til undersøkelse av tilbakevendende pre-synkope og synkope. Han beskrev pre-synkope ved mange anledninger siden 1986, nesten alltid forekommende mens han lå flatt i sengen om natten etter forbruk av et sent måltid, spesielt et fett eller krydret måltid. På tre av disse anledninger hans symptomer fortsatte å synkope. Under en episode følte han svett, klam og kvalm, med alvorlig dyspepsi. På utvinning ville han ofte kaste opp og oppleve ytterligere sentrale brystsmerter. Sistnevnte symptom utfelt tre innleggelser på sykehus. Overflateelektrokardiogrammer viste ingen iskemiske forandringer og hjerteenzymer var ikke forhøyede på noe tidspunkt. Pasienten hadde også opplevd fire episoder med oppreist synkope etter langvarig stående i kirken. Pasienten hadde en kompleks tidligere medisinsk historie, inkludert atrieflimmer (warfarinsed og digitalisert), hypertensjon (kontrollert av bendrofluazid), hypogonadisme, osteoporose og leddgikt.Ambulatorisk EKG og ekkokardiogram var lite hjelpsomme i diagnosen, og viste atrieflimmer med en kontrollert ventrikulær hastighet på den tidligere og normal venstre ventrikulær funksjon på sistnevnte. Vi fortsatte deretter til 70° head up tilt table testing. Elleve minutter inn i vår standard italienske protokoll 3 utviklet han sine vanlige pre-synkopale symptomer. I løpet av de neste to minuttene falt blodtrykket før hjertefrekvensen, med synkope-overvåkning med en minimumspuls på 26 slag per minutt og et uopprettelig blodtrykk. 4 Bevisstheten ble raskt gjenopprettet på antagelsen om den bakre posisjonen. Gitt historikkens lengde og positiv tiltest, ble vasovagal synkope antatt å være den mest sannsynlige diagnosen. De to atypiske trekk for vasovagal synkope i dette tilfellet var at av liggende natur hendelser og brystsmerter. Det ble antatt at ubehag i brystet var en manifestasjon av gastroøsofageal refluks fremskyndet av inntak av mat sent på kvelden, med den resulterende smerte forårsaker psykisk nød tilstrekkelig til å indusere en vasovagal hendelse. Konservative råd ble gitt om forebygging og behandling av vasovagal synkope. Pasienten endret sitt kosthold og spise mønstre og symptomer løst uten behov for ytterligere farmakologisk intervensjon.

Diskusjon

når en pasient presenterer en besvergelse av bevisstløshet om natten, er epilepsi, hjertearytmier, søvnforstyrrelser, hyperventilasjonsangrep og hypoglykemi alle diagnoser som vanligvis vurderes. 5 Det som ikke ofte betraktes som en potensiell årsak til nattlig sammenbrudd, er vasovagal synkope. For det meste, synkope oppstår mens pasienten er liggende tendens til å argumentere mot de fleste former for nevralt mediert synkope (carotis sinus syndrom muligens være et unntak). 2 Vår er en av bare noen få tilfeller av supine vasovagal synkope noensinne rapportert.

Krediet et al.6 rapporter en serie på 13 pasienter, med gjennomsnittlig alder 45 år, med tilbakevendende vasovagal synkope som forstyrrer søvn. Pasientene hadde historier som var i samsvar med vasovagal synkope, og de fleste hadde opplevd vasovagale episoder på dagtid som svar på vanlige utløsere. Syv pasienter hadde positive uprovoserte head up tilt-tester med typiske prodromale symptomer. Interictal elektroencefalogram ble også utført hos syv pasienter, hvorav bare en viste epileptiform aktivitet. Iskos et al.2 rapporter to tilfeller av liggende synkope. I begge tilfeller synkope skjedde like etter forutsatt liggende stilling, spesielt om natten. En av pasientene opprettholdt stabil hjertefrekvens og blodtrykk under en medisinfri head up tilt table-studie, men ved retur til horisontal posisjon utviklet en to sekunders pause og samtidig hypotensjon assosiert med typiske prodromale symptomer. Det foreslås at ‘omvendt tilt’ (dvs. å flytte pasienten fra oppreist stilling til liggende stilling) kan være en nyttig bekreftende diagnostisk test når man står overfor denne enheten.

mekanismen for vasovagal synkope er fortsatt omstridt. Unormal autonom respons på ulike stimuli forårsaker refleksmedierte endringer i hjertefrekvens eller vaskulær tone, i den grad cerebral perfusjon ikke kan opprettholdes tilstrekkelig. En av utfellingene for vasovagal synkope kan reduseres hjerte pre-load sekundært til perifer venøs pooling. 7, 8 i tilfelle av liggende synkope denne mekanismen er usannsynlig å gjelde. Det er også kjent at ubehagelige følelsesstimuli i seg selv kan hos følsomme personer indusere en vasovagal reaksjon, selv i fravær av gravitasjonsspenning. 9 Situasjonssynkope, for eksempel avføring eller hostesynkope, antas å være mediert ved stimulering av medulær vasodepressorregionen i hjernestammen via plutselig aktivering av mekanoreceptorer tilstede gjennom kroppen (hjerte, lunger, tarm og blære). 7, 8 i forhold til tilfellet som er presentert ovenfor, er den mest sannsynlige forklaringen på synkope aktivering av smertestimuleringen antatt sekundær til gastro-øsphageal refluks, via modulering av autonome reflekser. Det er også mulig at strekkreseptorer i spiserøret kan ha blitt aktivert.

Det er viktig å huske at nevralt mediert synkope kan presentere atypisk, som demonstrert av vårt tilfelle. Vasovagal synkope bør vurderes som årsak til nattlig synkope etter utelukkelse av mer alvorlige diagnoser som strukturell hjertesykdom, hjertearytmier og epilepsi. Feildiagnostisering av angrep kan ha betydelige konsekvenser for pasienten, særlig med hensyn til kjøring og upassende og invasiv undersøkelse og potensielt giftig medisinering. 5 Vasovagal synkope er en viktig diagnose å etablere da tilstanden er godartet og pasienten kan bli beroliget. Forsiktig historie tar inkludert vitne historie hvis tilgjengelig og undersøkelse er viktig i å etablere diagnosen. En historie med dagtid synkope som svar på vanlige utløsere og en positiv tilt test kan hjelpe diagnose. 6

interessekonflikter : ingen erklærte

– >

,

.

,

,

, vol.

(s.

–

)

,

, et al.

,

,

, vol.

(s.

–

)

,

,

du .

,

,

, vol.

s.

.

,

,

, vol.

(s.

–

)

div>.

,

,

, vol.

(s.

–

) 9

.

,

,

, vol.

(s.

–

)