Kirurger sier preop eksamen er avgjørende for å utelukke noe som kan øke risikoen for en komplikasjon med samtidig, bilateral kirurgi. (Bilde gjengitt Med tillatelse Björn Johansson, MD.)

mange beslutninger i livet dreier seg om å redusere risiko. Noen foreldre tar separate flyselskapsfly slik at en av dem vil overleve for å ta vare på sine barn i tilfelle et flyulykke; investorer sprer risikoen ved å investere i en rekke aksjer i stedet for bare en; og kataraktkirurger utfører operasjoner med forsinkelse mellom øynene for å unngå potensielt blinding av pasienten med en bilateral komplikasjon. Det er et økende antall kirurger, men både i Usa og i utlandet, som sier at samtidig bilateral kataraktkirurgi er bedre for pasienter og potensielt for helsevesenet. Her er en titt på denne kontroversielle praksis og hvilke hindringer det er behov for å fjerne før det kan bli mer populært.Kirurger som utfører samtidig, bilateral kataraktkirurgi, sier at det gir pasienter en rekke fordeler.Toronto, Ontario, kirurg Steve Arshinoff sier at for mange år siden ville han vanligvis bare gjøre SB kataraktkirurgi på visse pasienter for hvem to turer til OR ville være vanskelig, for eksempel noen med Downs syndrom. I 1998 utførte han imidlertid sin første sb-sak på noen som bare ville ha det gjort for enkelhets skyld. Han ble enige om å gjøre det, og pasienten signerte et spesielt samtykkeskjema for det. «På operasjonsdagen opererte jeg bilateralt på henne og gjorde de første øynene til kanskje 15 andre mennesker,» forteller Dr. Arshinoff. «Neste dag på kontoret var hun ekstatisk, mye mer enn hennes andre postop-pasienter, fordi hun kunne se godt ut av begge øynene. De andre hadde hatt ett øye gjort og hadde problemer med å vente på det andre øyet som skulle gjøres. Da jeg skjønte hvor glad hun var, tenkte jeg at jeg kanskje ville løsne kriteriene mine og gjøre noen flere folk hvis de ønsket å få det gjort.»Nå, 17 år og nesten 5000 bilaterale tilfeller senere, utfører han det på 80 til 90 prosent av pasientene sine og har blitt en av medstifterne Av International Society Of Bilateral Cataract Surgeons.Dr. Arshinoff sier at fordelene med postop vision virkelig blir viktige for pasienter med høye brytningsfeil. «La oss si at du har noen som har en brytningsfeil på + 8 D eller -8 D,» sier han. «Når du korrigerer det i bare ett øye, er han virkelig uføre til det andre øyet er ferdig fordi han ser dobbelt. Så, for alle disse typer pasienter, i stedet for å prøve å kompromittere og gjøre dem svært myopiske eller svært hyperopiske, kan du sikte på enhver brytningsfeil du synes er best for dem ved å gjøre bilateral kirurgi. Hvis du implanterer multifokale linser, har du færre problemer fordi når du er ferdig, kan begge øynene umiddelbart se nært og på avstand; du trenger ikke å bekymre deg for at pasientene sammenligner et øye med en multifokal til en uten det. Det er ikke at en multifokal iol er dårlig-det er bare annerledes, og det tar tid å tilpasse seg. Og folk tilpasser seg ting bedre når hele systemet tilpasser seg det, ikke bare halvparten av det.»Noen pasienter må reise langt for kataraktkirurgi, og å gjøre den turen to ganger, i tillegg til alle de ekstra oppfølgingsbesøkene for hvert øye, kan være en motgang som mange anerkjenner er en av hovedgrunnene til Å gjøre SB. Kirurger sier imidlertid at denne bekvemmeligheten kan nytes av enhver pasient, ikke bare sjeldne motgang tilfeller. Amarillo, Texas, kirurg Sloan Rush erkjenner fordelene MED SB kirurgi, og er medlem av ISBCS. For å bidra til å måle operasjonens gunstige effekt på pasientopplevelsen, utførte han nylig en prospektiv studie AV SB-kirurgi vs sekvensiell kataraktkirurgi. «Med operasjonene skilt, var pasientene våre i gjennomsnitt 7,1 besøk på kontoret mitt,» sier han. «Med samtidig, bilateral kirurgi, var de i gjennomsnitt 3,3 besøk . Det er en viktig funksjon for vår pasientpopulasjon, hvorav mer enn halvparten reiser fra mer enn 60 miles unna. Faktisk, den totale distansen var 522 miles for de samtidige kirurgi pasienter vs. 969 miles for de sekvensielle, en forskjell som var statistisk signifikant. Utvinning tid var mye raskere også; samtidige kirurgi pasienter gjenvunnet sin best korrigert syn i 3,3 uker, sammenlignet med 5,9 uker for sekvensielle pasienter.»

Linkö, Sverige, sier kirurg Bjö Johansson å gjøre det andre øyet samme dag som det første hjelper kirurgen å håndtere det andre tilfellet. «Skulle det være noen små ting som gjør operasjonen vanskeligere enn standard, er det faktisk bedre å gjøre det andre øyet umiddelbart,» sier han. «Dette er fordi planen min for kirurgi kan raffineres basert på resultatet av den første operasjonen. Selvfølgelig kan du merke vanskeligheten i pasientjournalen for å planlegge en annen operasjon flere uker senere, men jeg har funnet ut at det meste av tiden er en fordel å ha den første operasjonen i tankene når du umiddelbart fortsetter med det andre øyet, så lenge det ikke har vært en betydelig komplikasjon med den første. For en betydelig komplikasjon må du utsette det andre øyets operasjon.»
SOM med enhver operasjon har SB kontraindikasjoner. «Vi ber pasientene om å sove på ryggen de første par dagene,» sier Dr. Arshinoff. «Dette er for å unngå å ligge på øynene deres. Noen kan imidlertid ikke sove på ryggen på grunn av leddgikt, så vi gjør ett øye om gangen. Vi er også bekymret for folk som ikke ser ut til å være veldig rene og ikke i stand til å ta vare på seg selv. Og hvis det er noen bekymringer med netthinnen, linsen, hornhinnen eller noe annet, eller de har en kronisk infeksjon i konjunktiva eller lokk, er vi mer forsiktige.»
Dr. Johansson sier det tar nitid pasientvalg. «Du må være oppmerksom på eventuelle faktorer som øker risikoen for komplikasjon,» sier han. «Dette inkluderer endoteldystrofi eller diabetisk retinopati med sentrale endringer. Vær også oppmerksom på potensialet for at pasienten ikke overholder postop care. Og hvis du mistenker avhengighet eller demens, er det fortsatt mulig å fortsette, men sørg for at det er et nettverk av omsorg rundt pasienten.»Å Sette økonomiske problemer til side, fra et pasientomsorgssynspunkt, kirurger primære bekymringer MED SB kataraktkirurgi dreier seg om operasjonens evne til å forårsake et problem for begge øynene, og å miste fordelen av å bruke det første øyets utfall for å planlegge det andre øyets kirurgi.»en av fryktene vi alle har er frykten for potensiell bilateral endoftalmitt,» sier Nick Mamalis, MD, professor i oftalmologi og visuell vitenskap ved University Of Utah School Of Medicine. «Dette ville være en potensiell katastrofe. Heldigvis er den rapporterte forekomsten av bilateral endoftalmitt svært lav når riktige teknikker for preoperativ pasientpreparasjon og intraoperative/postoperative antibiotika brukes. Et annet område av bekymring er giftig anterior segment syndrom. Dette er et problem fordi NÅR TASS oppstår, har DET en tendens til å klynge seg i et kirurgisk senter eller et operasjonsrom. Problemet MED TASS er at du ikke vet at det har skjedd før neste dag. TASS klynger har vært forårsaket av alle slags ting, inkludert utilstrekkelig instrument rengjøring og sterilisering, endotoksin forurensning og produkter som er mislabeled eller blandet feil. Så teoretisk sett er det en liten risiko for at du kan få bilateral TASS hos en pasient. Igjen, det er ikke rapportert, men er en teoretisk bekymring. Selv om du behandlet hvert øye som en separat prosedyre under et samtidig, bilateralt tilfelle, hvis det var et problem MED TASS i anlegget ditt, fra slike årsaker som feil spyling av håndstykker eller utilstrekkelig sterilisering, kan du ende opp med et bilateralt tilfelle AV TASS. Hvis det var betydelig TASS hvor du har hornhinneødem og / eller glaukom, ville det være vanskelig å behandle.»SB kirurgi talsmenn sier de helt forstår en kirurg bekymring om bilaterale komplikasjoner, men er raske til å påpeke at hvis visse strenge kirurgiske protokoller blir fulgt, viser dataene at bilaterale komplikasjoner synes å være svært sjeldne. Ifølge et papir om bilaterale komplikasjoner medforfatter Av Dr. Arshinoff, har det bare vært fire dokumenterte forekomster av bilaterale komplikasjoner av sb kataraktkirurgi siden 1952, og i hver av dem ble noen aspekter av den aseptiske protokollen som BLE foreslått AV ISBCENE ikke fulgt riktig.1 i studien undersøkte forskerne medlemmene AV ISBCENE om forekomsten av postop endoftalmitt og enhver bilateral endoftalmitt. I 95 606 tilfeller var det ingen tilfeller av bilateral infeksjon. Den totale frekvensen av postoperativ endoftalmitt som forekom i bare ett øye etter sb-kirurgi var 1: 5,759, som forskerne sa, sammenlignet gunstig med 1: 1,977 I De Europeiske studiene av intracameral antibiotika og 0,028 prosent i en stor retrospektiv amerikansk studie ved bruk av aktuelle antibiotika.2,3 med intracameral antibiotika, frekvensen av infeksjon FOR ISBCS kirurger gikk ned til 1: 14,352. 1

den aseptiske protokollen nevnt i studien, og som sb kirurgi talsmenn talsmann, i utgangspunktet kommer ned til å behandle hvert øye av samme pasient som om det er en helt separat kirurgisk hendelse. «Dette betyr en ny kirurgisk drap for pasienten, nye kjoler til kirurgen og sykepleieren, ny prep og rengjøring av huden, nye forsyninger, nye håndstykker, ny instrumentbrett, et cetera,» Sier Dr. Johansson. «Da vi først begynte å gjøre prosedyren, hadde vi pasienten inn i rommet og fått sitt første øye gjort. Vi vil da gjøre en annen pasients operasjon, så ta den første pasienten tilbake for å gjøre sitt andre øye. Vi gjorde dette i to til tre måneder, bare for å gjøre alle oppmerksomme på at operasjonene er ment å være separate.»Kirurger vil til og med bruke BSS og viskoelastisk FRA forskjellige partier eller produsenter bare for å være sikker.en annen innvending om SB-kirurgi er at den ikke tillater kirurgen å lære fra det første øyet for å forbedre brytningsutfallet på det andre. En studie som så på dette problemet, fant at ved å regne med en del av det første øyets avvik fra den postop sfæriske ekvivalente brytningsfeilen fra det som forutsettes av den intraokulære linseformelen, kan kirurgen være i stand til å forbedre brytningsresultatet av det andre øyet.4 studien bemerket imidlertid at Siden IOLs er laget i 0.5-D trinn, kan dette redusere enhver gunstig effekt av å justere for det første øyets feil, siden det vanligvis vil være mindre enn 0.5 D. Dr. Arshinoff sier nyere linseformler og biometri teknologi gjør det vanskeligere å presse noen forbedring ut av det andre øyet hvis du venter mellom operasjoner. «En studie fant at hvis du ser på forskjellige metoder, reduseres fordelen for å korrigere for det andre øyet basert på det første når du bruker bedre og bedre teknikker,»5 sier han. «I utgangspunktet, hvis du gjør ting nøyaktig første gang, er det ingen fordel å korrigere for det første øyets feil fordi det er nesten ingen feil.»Bruken av intracameral antibiotika er en av grunnene TIL SB-kirurgi, men siden denne metoden ikke er mye brukt i Usa, representerer den enda en hindring. (For en grundig diskusjon av nye trender i antibiotika, se kronikk på s. 28.) Neal H. Shorstein, MD, en oftalmolog og tilknyttet kvalitetssjef Med Kaiser Permanente health system I Walnut Creek, Calif., sier resultatene av en studie han utførte, viser imidlertid at intracameral er verdt å forfølge.
i studien, Dr. Shorstein og hans kolleger brukte forskjellige antibiotika teknikker i tre forskjellige tidsperioder. I 2007 fikk kataraktpasienter postop antibiotika dråper. I 2008 og 2009, i tillegg til dråpene, fikk de intracameral cefuroxim, med mindre kontraindisert. Så, i 2010 og 2011, fikk alle pasientene intracameral cefuroxim, moxifloxacin eller vancomycin, med tillegg av aktuelle dråper igjen til kirurgen. Til slutt var frekvensen av endoftalmitt 3,13:1000 i 2007, 1,43:1000 i 2008/2009 og 0,14: 1000 i 2010/2011.6 det var ett tilfelle av endoftalmitt hos 2038 pasienter uten posterior kapselbrudd som kun fikk intracameral og ikke noe topisk antibiotikum (0,49:1000). «Med fremkomsten av intracameral antibiotika, og med de markerte reduksjonene i endoftalmitt som vi har sett På Kaiser Permanente, tror jeg dette åpner døren, på en relativt kort tidslinje, for å begynne å tenke på bilateral operasjon samme dag, Sier Dr. Shorstein.Selv om komplikasjonsdataene til slutt vant hjertene og sinnene til kirurger i Usa, VILLE SB cataract surgery komme til et hardt stopp så langt som refusjon er bekymret. For å si det enkelt: Kirurger taper penger hver gang de gjør det fordi Centers for Medicare & Medicaid-Tjenester betaler bare halvparten for det andre øyet hvis det gjøres samtidig.»i Usa er det latterlig å betale 50 prosent til kirurgen og ambulatorisk kirurgisk senter for det andre øyet,» hevder Dr. Arshinoff. «Når du gjør to øyeoperasjoner som dette, er det ikke som om du gjør pasientens katarakt og deretter gjør en kombinert katarakt – og filtreringsprosedyre, der du bruker det samme instrumentet og bare endrer to kirurgiske trinn. Med samtidig, bilateral kirurgi, endrer du alle gardinene, alle instrumentene, ved hjelp av en annen OVD—kostnadene er doble. Videre, når pasienten kommer tilbake for postop besøk, pådrar han seg flere kostnader til helsevesenet; uansett hvordan det er strukturert, betaler noen.»

Amarillo, Texas, kirurg Sloan Rushs personale er opplært for å sikre at alle vet hvilket øye som blir operert på. De tar også intraoperative time-outs for å bekrefte linsen. (Bilde gjengitt Med tillatelse Sloan Rush, MD.)

I Dr. Rush analyse AV SB kirurgi i sin praksis, han også utført en kostnadsanalyse for å finne ut hvordan SB kirurgi kan gjøres for å jobbe I Usa. «Vi gir anbefalinger i vår studie at HVIS CMS implementerte en enkel regelendring, VILLE SB-kirurgi være økonomisk fordelaktig, ikke bare for Medicare, men for pasienter, leger og Asc, likt. Vi fant at den totale refusjon for legen for begge øynene gjort på samme dag er $1,340. Hvis øynene er gjort på separate dager refusjon er $1,705. Refusjon FOR ASC hvis operasjonene er gjort på samme dag er $1,813, mot $2,369 når det gjøres på separate dager. Det var et betydelig tap der. En utgift som ikke ville eksistere FOR SB-øyne, er imidlertid preop-vurderingen for det andre øyet, som i gjennomsnitt er $81,59.»Vi anbefaler At Hvis Du gjør operasjoner på samme dag Medicare betaler deg 190 prosent,» Dr. Rush fortsetter. «Dette er fordi du fortsatt gir postop care, men med færre besøk, så kanskje legen bør være villig til å ta en liten hit der. Basert På Medicares refusjon for en ensidig, ikke-komplisert katarakt i 2013 – $629,91 – vårt forslag ville spare Medicare $ 62,99 for hver pasient som gjennomgikk bilateral operasjon samme dag. Når Dette legges til $81,59 lagret fra å eliminere mellomeksamen, er de totale potensielle besparelsene Til Medicare $ 144,58.»En situasjon I Usa hvor økonomi ikke er et problem med SB-kirurgi, er I Kaiser Permanente health system, spesielt i deler Av Colorado og California. Kaiser Permanents Dr. Shorstein sier at systemets kirurger gjør mer OG mer SB-kirurgi, med en kirurgs praksis gjør spesielt mellom 40 og 50 prosent av hans 1000 årlige tilfeller på denne måten. Grunnen til at Det er økonomisk levedyktig Hos Kaiser Permanente er fordi det er et integrert system der enkelte leger ikke kontrakt med Medicare, men i stedet blir refundert av helsevesenet, slik at de kan utføre operasjonen de føler er best, med riktig informert samtykke. «I vår integrerte helseorganisasjon er det ingen av disinsentivene som er på plass i den private sektoren der bilaterale operasjoner på samme dag ikke refunderes fullt ut,» sier Dr. Shorstein. «Så, hvis pasienten ønsker å få begge øynene gjort på samme dag som et spørsmål om bekvemmelighet og rask gjenoppretting, er barrierene for det egentlig ikke der i vår organisasjon.»med så mange tilfeller som blir gjort på institusjonelt nivå, ville kirurger være ivrige etter å høre om resultatene Av Kaiser Permanents SB-operasjoner. Dr. Shorstein sier at data er på vei. «Vi ser på data som bilaterale komplikasjoner akkurat nå,» sier han. «Vi har et team på mitt lokale sykehus som utfører en feilmodus og effektanalyse. FMEA ser på alle våre prosesser i klinikken og OR for å identifisere potensielle feil i systemet med bilateral kataraktkirurgi samme dag. Vi håper å rapportere våre funn i en studie i år. Tre av oss på sykehuset mitt har gjort det i 12 til 18 måneder på en svært kontrollert måte. Dette er fordi med bilateral, samme dag kirurgi er det en rekke områder som kan være potensielt mer utsatt for en feil enn med separate-dagers operasjoner. Når begge øynene er ferdig på samme dag, har du to linser I OR, et ark med forskjellige linser sirklet for hvert øye og ekstra data på hvert øye som flyter rundt som potensielt kan forveksles. Det har vært en ganske uttømmende prosess for å prøve å avdekke alle tenkelige fallgruver i systemet, siden vi forventer å rampe opp våre bilaterale kataraktkirurgiske tilbud.»Dr. Arshinoff sier han mener kirurger kan lykkes MED SB kirurgi hvis de ga det en sjanse og refusjon problemer falt på plass. «Det er alltid et argument om hvorfor ikke å gjøre en prosedyre,» sier han. «Og så en dag gjør du en prosedyre som bilateral operasjon på samme dag på de verste pasientene, for eksempel noen med Downs syndrom som er begrenset til sengen sin, og finner UT at han GJØR DET BRA. Men den typen pasient er den som sannsynligvis hadde den høyeste risikoen. Så hvis du kan gjøre ham, hvorfor kan du ikke gjøre alle? Sannheten er at du kan.»ANMELDELSE
1. Arshinoff S, Bastianelli P. Forekomst av postoperativ endoftalmitt etter umiddelbar sekvensiell bilateral kataraktkirurgi. J Katarakt Brytning Surg 2011;37:2105-2114.
2. ESCRS Endophthalmitis Studiegruppe. Profylakse av postoperativ endoftalmitt etter kataraktkirurgi: Resultater fra
ESCRS multisenterstudie og identifisering av risikofaktorer.
J Katarakt Brytning Surg 2007; 33:978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn Hw Jr., et al. Nosokomial akutt postoperativ endoftalmitt ved et universitetssykehus (2002-2009). Er J Oftalmol 2010;150:392-398.
4. Covert DJ, Henry CR, Koenig SB. Intraokulært linsekraftvalg i det andre øyet hos pasienter som gjennomgår bilateral, sekvensiell kataraktutvinning. Ophthalmology 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. bruk av andre øyedata ved beregning av intraokulær linsekraft for det andre øyet. Oftalmologi 2011; 118: 9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Redusert postoperativ endoftalmittrate etter institusjon av intracameral antibiotika i En øyeavdeling I Nord-California. J Katarakt Brytning Surg 2013;39: 1: 8-14.