Abstract

Enslig cecal divertikulitt er en sjelden årsak til akutte magesmerter i Den Vestlige verden. Den kliniske presentasjonen etterligner i de fleste tilfeller akutt blindtarmbetennelse. En 38 år Gammel Kaukasisk mann presenterte akutt underliv og kliniske tegn på akutt blindtarmbetennelse. Laparotomi ble utført og avslørte et inflammatorisk, ensom divertikulum av cecum. En typisk appendektomi ble utført og et kateter ble satt inn for drenering av perkutant det betente divertikulumet av cecum. Pasienten hadde en uneventful utvinning og ble tømt på den 4. postoperative dagen. Denne ofte feildiagnostiserte tilstanden, i de fleste tilfeller, mistenkes og identifiseres intraoperativt som akutt blindtarmbetennelse. Målet med denne studien er å vurdere de tilgjengelige ulike kirurgiske behandlingsalternativene og å presentere en alternativ terapeutisk tilnærming som kan være verdifull under spesielle omstendigheter.

1. Innledning

cecal diverticulum er en sjelden sykdom med rapportert forekomst på 0,04% til 2,1% (1-3). Tilstanden er uvanlig I De Vestlige landene, hvor 85% av divertikulum forekommer oftere i synkende og sigmoid kolon i stedet for i cecum . Cecal divertikulitt har imidlertid en høyere forekomst (opptil 71%) I Orientalske populasjoner . Etiologien til enslig cecal divertikulum er fortsatt uklart, men dens medfødte opprinnelse virker mulig da den inkluderer alle lag av kolonveggen. Gjennomsnittlig alder for utviklingen av denne tilstanden er ca 43.6 år med mannlig dominans . Cecal diverticula er vanligvis ensom og ligger i området fra 1 cm proksimal til 2 cm distal til ileokalsventilen. De fleste av dem oppstår fra det fremre aspektet av cecum; derfor når de blir betent, har de en tendens til å perforere og forårsake akutt, lokalisert peritonitt. Imidlertid er et akutt betent ensomt cecal divertikulum en uvanlig årsak til et akutt underliv .

sykdommen er ofte feildiagnostisert på tidspunktet for forekomsten. Symptomene og tegnene på sykdommen er velkjente for å etterligne akutt blindtarmbetennelse med magesmerter, lavgradig feber, kvalme, oppkast, abdominal ømhet og leukocytose . De fleste forfattere er enige om at bare få av pasientene er korrekt diagnostisert med akutt divertikulitt preoperativt, siden det er klinisk uutslettelig fra blindtarmbetennelse og ofte forveksles med karsinom i cecum under operasjonen .Imaging studier på den andre siden kunne skille mellom høyresidig divertikulitt og akutt blindtarmbetennelse med høy nøyaktighet, og derfor har de fordelen av å unngå uventede funn under operasjonen . I de fleste tilfeller er riktig diagnose av cecal divertikulitt ofte gjort intraoperativt under undersøkelse av mistanke om akutt blindtarmbetennelse . Men selv intraoperativt er den riktige diagnosen ofte uutslettelig fra akutt blindtarmbetennelse på grunn av omfattende betennelse.Kontroverser eksisterer angående optimal styring i ikke-perforert cecal divertikulitt, alt fra konservativ tilnærming med intravenøse antibiotika til kirurgiske prosedyrer som divertikulektomi og høyre hemikolektomi . Ledelsestilnærmingen bør baseres på pasientens kliniske presentasjon, de intraoperative funnene og kirurgens erfaring.

et sjeldent tilfelle av en ung mann med akutte høyre, nedre magesmerter med enslig cecal diverticulum som var mistenkt preoperativt å ha akutt blindtarmbetennelse er rapportert. Målet med denne saksrapporten var å gjennomgå behandlingsstrategier for denne enheten, siden mange problemer fortsatt er uklare, og å presentere en alternativ terapeutisk tilnærming som kan være verdifull under spesielle omstendigheter.

2. Case Report

en 38 år gammel pasient presentert til sykehusets akuttavdeling med en 24-timers historie med alvorlig abdominal høyre, nedre kvadrant smerte med tilhørende anoreksi, kvalme og oppkast. Fysisk undersøkelse viste kliniske tegn på akutt underliv med lokal rebound ømhet. De vitale tegnene var som følger: temperatur 38.4°c, pulsfrekvens 115 slag / min, blodtrykk 120/60 mmHg og respirasjonsfrekvens 30 / min. Laboratorieprøven ved opptak var innenfor normalgrensene bortsett fra forhøyet antall hvite blodceller (WBC) på 19 000 / µ med 87 båndformer. Hans tidligere medisinske historie var unremarkable. Ingen preoperative imaging studier ble utført fordi en presumptiv diagnose av akutt blindtarmbetennelse ble gjort. Pasienten ble overført til operasjonsrommet for en akutt laparotomi og en standard åpen appendektomi gjennom Et McBurney snitt ble startet. Under operasjonen ble det funnet en perforering av et akutt betent ensomt divertikulum av cecum (Figur 1). Diameteren av divertikulum var ca 2 cm. Lateral til cecum ble en abscess identifisert, vegger av omentum og tilstøtende sløyfer av ileum. Vedlegget ble visualisert og funnet å være normalt. Siden det ikke var mistanke om underliggende malignitet, ble det gjennomført en konservativ ledelse. Etter stump mobilisering av omentumet og de adherente løkkene i tynntarmen ble absessen drenert. Divertikulumet ble skåret ut, og etter trimning av grunnlaget konstruerte vi en cecostomi med innsetting Av Et Petzer-kateter i cecum. En appendektomi ble også utført som det siste trinnet i operasjonen. Det postoperative kurset var ellers uneventful. Han gjenvunnet i kirurgisk avdeling de følgende dagene og ble tømt på den 4. postoperative dagen i god stand.

3. Diskusjon

Cecal divertikulitt er et sjeldent klinisk problem i Den Vestlige verden, mer vanlig sett i synkende og sigmoid kolon . Høyre sidet kolondivertikulitt ble først beskrevet I 1912 Av Potier . Deretter har mer enn 500 tilfeller av cecal divertikulitt blitt rapportert i litteraturen. Solitært divertikulum av cecum antas å være medfødt opprinnelse og vises i 6 .uke med graviditet. Flertallet av dem er utviklet i den fremre overflaten av tykktarmen og er vanligvis asymptomatiske. Ved betennelse eller perforering etterligner de kliniske symptomene og tegnene på sykdommen akutt blindtarmbetennelse. Selv under operasjonen er cecal divertikulitt noen ganger skilt fra akutt blindtarmbetennelse og karsinom i cecum .differensialdiagnosen av divertikulitt i høyre tykktarm er bred og inkluderer akutt blindtarmbetennelse, gastroenteritt, urinveisinfeksjon, ureterisk calculi, bekkenbetennelsessykdom, cecum malignitet, fremmedlegemer perforasjon, ileocecal tuberkulose Og Crohns sykdom . Noen studier tyder på kliniske funksjoner som kan hjelpe i differensialdiagnose av cecal divertikulitt fra akutt blindtarmbetennelse . Spesielt er det større varighet av magesmerter med mangel på systemiske toksiske tegn og lav forekomst av kvalme og oppkast. Symptomene på cecal divertikulitt starter vanligvis og forblir lokalisert i høyre iliac fossa i stedet for å følge den vanlige prosessen med akutt blindtarmbetennelse som oppstår i epigastrium . Men selv om de ovennevnte kliniske symptomene sterkt tyder på divertikulitt i høyre kolon, er det ofte uutslettelig fra akutt blindtarmbetennelse preoperativt og er ofte forvekslet med karsinom . I en studie Av Chiu et al., ble bruk av intraoperativ koloskopi for differensial diagnose av cecal divertikulum og malignitet foreslått. I løpet av tiden for appendektomi ble et fleksibelt endoskop satt inn via appendikulær lumen og inspeksjon av regionen ble gjort .

den preoperative diagnosen av sykdom er ganske vanskelig uten radiologisk avbildning. Barium klyster kan være nyttig i å gjøre diagnosen, spesielt hos pasienter med tidligere appendektomi og i de med mer lat symptomer . Tidligere studier har rapportert at ultralyd kan skille mellom høyresidig divertikulitt og akutt blindtarmbetennelse med høy nøyaktighet . Spesielt ble det vist at ultralyd hadde en følsomhet på 91,3% og en spesifisitet på 99,8% med en total nøyaktighet på 99,5% ved diagnosen cecal divertikulitt . Imidlertid foreslår andre forskere at spiralformet CT-skanning med intravenøs kontrast er bedre enn ultralyd, da det kan demonstrere trekk ved akutt høyresidig divertikulitt med høyere følsomhet . DERMED er BRUK AV CT-skanning for evaluering av høyre magesmerter svært nyttig for en nøye preoperativ vurdering for å utelukke malignitet og for å redusere muligheten for kirurgisk inngrep og pasientens sykehusinnleggelse . Imidlertid, i ca 10% av pasientene, divertikulitt er rapportert å være umulig å skille fra karsinom PÅ EN CT scan. Nylig har magnetisk resonansavbildning (MRI) vist seg å være et nyttig verktøy i diagnosen riktig kolondivertikulitt, spesielt hos unge og gravide pasienter .behandlingen av enslig divertikulitt av cecum er variert og kontroversiell på grunn av mangel på randomiserte studier som sammenligner konservative og aggressive kirurgiske behandlingsmetoder (Tabell 1). Hvis diagnosen er etablert preoperativt, foretrekkes en forventet medisinsk behandling. Den konservative behandlingsmetoden med intravenøse antibiotika og hydrering kan brukes i ukomplisert cecal divertikulitt . Hvis diagnosen er etablert intraoperativt, for ikke-perforert divertikulitt i høyre kolon, er appendikektomi kombinert med postoperative intravenøse antibiotika en sikker og effektiv metode for behandling av cecal divertikulitt . Den konservative behandlingen av divertikulitt har imidlertid risiko for å savne et inflammatorisk karsinom på høyre kolon. Dermed er dette styringsalternativet mer hensiktsmessig I Asiatiske populasjoner hvor godartet patologi av høyre tykktarm cecal massene er mye mer vanlig enn neoplastisk sykdom .

det er ingen standard kirurgisk prosedyre for behandling av et akutt, betent ensomt cecal divertikulum, siden kirurgiske tilnærminger ikke er bevisbaserte. Valget av kirurgisk tilnærming bør skreddersys til de operative funnene og avhenger av kirurgens erfaring. Prosedyrene spenner fra enkel isolert divertikulektomi og ileokalreseksjon til høyre hemikolektomi hos pasienter med fortsatt betennelse og mistenkelig malignitet .Enkel diverticulectomy med appendicectomy kan være tilstrekkelig hvis intraoperativ diagnose av cecal divertikulitt er gjort med tillit. Divertikulær reseksjon kan skje fra appendikulær snitt; den har lave sykelighet og dødelighet og er egnet for ensom cecal divertikulitt. Retrospektive studier har imidlertid vist at reseksjon av cecal diverticulum ikke er egnet for store inflammatoriske lesjoner og ved mistanke om malignitet. I slike tilfeller er det behov for mer aggressiv kirurgisk metode som ileokalreseksjon og høyre hemikolektomi . I tilfelle rapportert i denne studien ble appendektomi og cecostomi gjennom Et Petzer-kateter utført. Etter vårt synspunkt er dette en alternativ terapeutisk tilnærming til de nevnte behandlingsalternativene, spesielt hos eldre og svekkede pasienter som kanskje ikke tolererer slike omfattende prosedyrer i sammenheng med en underliggende alvorlig inflammatorisk prosess.Andre kirurgiske behandlingsmetoder som ileokalreseksjon har mindre kirurgisk tid enn riktig hemikolektomi, men kan ikke garantere egnet behandling ved malignitet . Ved preoperativ diagnostisk usikkerhet er begrenset hemikolektomi den ideelle behandlingen, spesielt ved omfattende inflammasjon eller når mistenkelig malignitet og granulomatøse sykdommer ikke kan utelukkes . Spesielt, i tilfelle inflammatorisk masse, virker divertikulær reseksjon umulig og høyre hemikolektomi foreslås . En akutt laparoskopisk assistert høyre hemikolektomi kan trygt utføres hos pasienter med komplisert cecal divertikulitt sammenlignet med den åpne tilnærmingen, da den er forbundet med mindre blodtap og tidligere retur av tarmfunksjonen . Etter en litteraturgjennomgang med 279 tilfeller av kirurgisk behandling av cecum diverticulum med ileocecal excision, er det ikke rapportert sykelighet. Tvert imot krevde riktig hemikolektomi økt kirurgisk tid og morbiditetsprosenten var høy (opptil 1,8%). Deretter kan denne tilnærmingen ikke foreslås hos pasienter med inflammatoriske cecale masser på grunn av godartede patologier. Fang et al. i en gjennomgang av 85 pasienter med cecal divertikulitt anbefaler aggressiv kirurgisk reseksjon som mindre enn 40% av de pasientene som ble behandlet konservativt hadde et vellykket resultat og ingen tilbakefall i oppfølgingsperioden . Tilsvarende, en annen studie Av Lane et al. rapportert at 40% av pasientene behandlet med divertikulær eksisjon eller intravenøs antibiotikabehandling krevde senere hemikolektomi på grunn av den kontinuerlige inflammatoriske prosessen . I tillegg har en laparoskopisk tilnærming av cecal divertikulitt blitt rapportert som et trygt og effektivt terapeutisk alternativ . Imidlertid viser laparoskopisk kirurgisk behandling av ukomplisert cecal divertikulitt sammenlignbare resultater i forebygging av tilbakefall til konservativ behandling med innledende antibiotika . Til tross for alle kontroversielle ledelsesproblemer og uenigheten blant kirurger, foreslår de fleste kirurgisk excision av inflammet cecal diverticulum med ileokalcreseksjon .som konklusjon illustrerer denne saksrapporten at ensom divertikulitt av cecum, selv om det er en sjelden enhet, bør tas i betraktning under differensialdiagnosen av pasienter som klager over høyre iliac fossa smerte. De kirurgiske traineer må være kjent med diagnose og behandling av denne sjeldne kirurgisk sykdom. Preoperative imaging studier har vist seg å korrekt identifisere denne sjeldne kirurgiske sykdommen. Kirurgen bør imidlertid basere sin diagnose på de operative funnene, da de i de fleste tilfeller etterligner akutt blindtarmbetennelse.

Interessekonflikt

forfatterne rapporterer at det ikke finnes konkurrerende økonomiske eller kommersielle interessekonflikter.

Forfatterens Bidrag

Nikolaos Mudatsakis og Marinos Nikolaou bidro også til dette papiret.