Mange former for behandling er tilgjengelige for enkle kalkbanebencyster, inkludert observasjon,1 steroidinjeksjoner,2,3 curettage uten podning,4 curettage og beintransplantasjon,5 bruk av beinstatninger, osseo-induktive materialer eller frysetørkede beinallografter,6 flere borehull og kontinuerlig dekompresjon av cysten ved hjelp av implantater som krysser cysthulen.7,8 formålet med disse prosedyrene er å lindre smerte, forhindre patologiske brudd, fremme helbredelse av cysten og forhindre tilbakefall og re-brudd.En av de mest brukte metodene er åpen curettage og bentransplantering, med en rapportert suksessrate fra 55% til 65%.9 Pasienter med vedvarende eller tilbakevendende symptomatiske cyster krever ofte en åpen kirurgisk prosedyre. På grunn av den høye reoperasjonshastigheten og tilhørende sykelighet med åpne prosedyrer, har alternative behandlingsalternativer blitt fulgt ved bruk av perkutane teknikker.Selv om disse har færre bløtvevskomplikasjoner, ofrer de også de potensielle fordelene ved direkte eksponering.10 for å overvinne denne begrensningen av utilstrekkelig eksponering, har perkutan endoskopisk curettage blitt anbefalt.10,11 Så vidt vi vet, er dette den første studien i litteraturen prospektivt sammenligne åpen med endoskopisk utskrapning og bein pode for behandling av unicameral bein cyster i calcaneum.

formålet med denne pilotstudien var å analysere resultatene av disse to tilnærmingene og å sammenligne resultatene etter minst to års oppfølging.

Pasienter og Metoder

mellom januar 2000 og desember 2008 ble alle pasienter med en enkel unicameral kalkbanebencyst, planlagt å gjennomgå kirurgisk behandling, vurdert for denne studien. En presumptiv diagnose ble etablert på grunnlag av historie, fysisk undersøkelse, karakteristiske radiologiske egenskaper, CT og MR-skanning om nødvendig. Diagnosen ble bekreftet histologisk for alle pasienter. Inklusjonskriteriene var tilbakevendende eller vedvarende smerte i hælen under dagliglivets aktiviteter; mislykkede konservative behandlingsformer inkludert hvile og gradvis gjeninnføring av normal aktivitet med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler i minst seks måneder, og risikoen for forestående brudd. Kriteriene for dette var en cyste som fullstendig fylte benet i koronavisningen PÅ CT-skanninger og okkuperte minst 30% av lengden av kalkaneum anteroposteriorly (målt fra leddflaten for kuboid til dorsal tuberøsitet).1 Oppfølging, inkludert radiologisk gjennomgang etter to år postoperativt, var nødvendig. Pasienter med lokale symptomer fra andre mulige årsaker som bursitt i hælen, hælsporer, plantar fasciitt, tarsaltunnelsyndrom, Achilles tendinitt eller Haglunds deformitet12 ble utelukket.

Totalt 29 pasienter, som alle var menn, ble inkludert i studien. Informert samtykke ble innhentet fra alle pasientene. To pasienter gikk tapt for oppfølging og en med en patologisk brudd ble ekskludert. Dermed var totalt 26 pasienter tilgjengelige for den endelige analysen.

pasientene ble delt inn i to grupper; 13 pasienter behandlet med tradisjonell åpen utskrapning (gruppe 1), og 13 behandlet med perkutan endoskopisk utskrapning (gruppe 2) som Tidligere beskrevet Av Yildirim et al.11 for alle pasienter i begge grupper ble ytterligere kortikokancelløs allograft brukt.

pasienten er plassert i liggende stilling på operasjonsbordet med en sandsekk under ipsilateral hofte. For de i gruppe 1, er det laget en åpen lateral tilnærming for å eksponere cystens vegg. Et kortikalt vindu fjernes og cysten debrideres med curettes og vaskes ut med saltoppløsning. Corticocancellous allograft chips (TranZgraft; Tissue Banks International (Tbi), Baltimore, Maryland) er introdusert. For de i gruppe 2 er en nål plassert på siden av bakfoten under fluoroskopisk kontroll for å lokalisere cysten nøyaktig (Fig . 1).

innsnittet i visningsportalen er gjort i det laterale aspektet av calcaneum, sentrert rett over cysten (Fig. 2). En stump trokar blir deretter introdusert gjennom kalkaneumets sidevegg. Et 4,0 mm, 30° artroskop settes inn i cysten for å visualisere innholdet (Fig. 3). Deretter opprettes en andre portal omtrent 2 cm foran visningsportalen(Fig 4 og 5). Innholdet i cysten evakueres gjennom denne portalen, og vev er anskaffet for biopsi. Et 30° artroskop brukes til visualisering av hulrommet (Fig. 6), og for å tillate guidet utskrapning med en barbermaskin, etterfulgt igjen ved innføring av corticocancellous allograft chips (Fig . 7). En støpt under kneet ble beholdt for alle pasienter i begge grupper i tre uker. Delvis vektbærende ble tillatt som tolerert i de neste tre ukene og deretter full vektbærende.

alle kliniske vurderinger ble gjort av to utprøverne (CY og KK) blindet for det radiologiske utfallet. Størrelsen på cysten (målt fra leddflaten til kuboid til dorsal tuberøsitet), driftstid, lengde på sykehusopphold, tid til helbredelse og eventuelle videre prosedyrer ble registrert. Komplikasjoner, inkludert forsinket sårheling, sensorisk underskudd og smerte, ble også registrert. Tid til helbredelse (i uker) ble registrert som perioden som kreves for konsolidering av cysten på anteroposterior og laterale røntgenbilder. Serielle laterale og aksiale røntgenbilder ble evaluert månedlig de første tre månedene og deretter hver sjette måned. Ved det siste oppfølgingsbesøket evaluerte to undersøkere (OS og IA), blindet for det kliniske utfallet, røntgenbildene ved hjelp av klassifikasjonssystemet Chang, Stanton og Glutting,13 som var en modifikasjon Av Det opprinnelige neer klassifikasjonssystemet14 (Tabell I). Prosedyren ble dermed ansett som vellykket hvis cysten var helt helbredet eller hadde helbredet med en defekt. Når det ikke var radiologisk bevis på konsolidering av cysten eller kortikal fortykning seks måneder etter prosedyren (vedvarende cyste), eller når tilbakefall oppstod (tilbakevendende cyste), ble det utført en ytterligere prosedyre og utfallet ble ansett som en feil.

statistisk analyse

forskjeller mellom de to behandlingsgruppene med hensyn til alder, cystens størrelse, oppfølgingstid, driftstid, sykehusopphold og tid til helbredelse ble analysert ved hjelp av mann-whitney u test. Forskjeller i radiologiske tegn på helbredelse mellom de to gruppene ble analysert Ved Hjelp Av Fishers eksakte og chi-squared tester. Statistisk analyse ble utført ved HJELP AV spss 11.0-programvarepakken (SPSS Inc., Chicago, Illinois) og signifikansnivået ble satt til p < 0,05 med 95% konfidensintervall (KI).

en effektanalyse indikerte en grenseverdi på 0,8. Under denne verdien ble akseptert som en under-drevet studie prøvestørrelse. Vår kraftanalyse viste at vår prøvestørrelse for denne studien var underdrevet med en verdi på 0.31. Av denne grunn ble studien akseptert som en pilotstudie for en mulig fremtidig randomisert kontrollert studie.

Resultater

gjennomsnittsalderen for pasientene ved operasjon var 22,9 år (18 til 28), og gjennomsnittlig oppfølging var 28,7 måneder (24 til 36). Det var 15 (57,7%) cyster i høyre og 11 (42,3%) cyster i venstre calcaneum. Den gjennomsnittlige størrelsen på cyster var 26,8 mm (21 til 36). Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom de to behandlingsgruppene med hensyn til alder, cystestørrelse og lengde på oppfølging (henholdsvis p = 0,797, p = 0,224 og p = 0,088). det presenterende symptomet var smerte i 17 tilfeller (65,4%); og hos ni pasienter (34,6%) var cysten et tilfeldig funn under undersøkelse av lokalt traume, som ble vurdert å presentere en risiko for patologisk brudd i henhold til kriteriene For Pogada et al.1 alle cyster var plassert ved foten av kalkbanen, dårligere enn den fremre delen av den bakre fasetten med pyramideform, sklerotiske grenser, ren lysis uten septi eller trabekulasjoner (Fig. 8a).15

gjennomsnittlig driftstid var signifikant lengre for pasientene i gruppe 1 (67,3 minutter (60 til 75) versus 45 minutter (40 til 50); p< 0,01).

gjennomsnittlig sykehusopphold var signifikant lengre for pasientene i gruppe 1 (4,7 dager (4 til 6) versus 2,2 dager (2 til 3); p < 0,01).

cysten viste fullstendig radiologisk tilheling i gjennomsnitt 14,6 uker (12 til 32) for gruppe 1 og 12,8 uker (12 til 15) for gruppe 2, uten statistisk signifikans mellom gruppene (p = 0,345). Daglige aktiviteter tilbake til normal etter fullstendig helbredelse og alle pasienter har vært asymptomatiske.

To pasienter i gruppe 1 hadde sårdrenering i fire eller fem dager; dette ble behandlet med sårbandasjer og orale antibiotika. Det var imidlertid ingen sårinfeksjoner eller andre komplikasjoner i gruppe 2.I den radiologiske oppfølgingen, i Henhold Til Changs kriterier,hadde 13 ni pasienter i gruppe 1 en helbredet cyste, tre hadde helbredelse med defekter og en hadde en vedvarende cyste og gjennomgikk ytterligere kirurgi seks måneder etter den opprinnelige operasjonen og fullstendig helbredelse ble oppnådd to måneder senere. I gruppe 2 hadde elleve pasienter en helbredet cyste(Fig. 8b) og to hadde helbredelse med mangler. Det var ingen vedvarende cyste og ingen gjentakelse. Den totale radiologiske suksessraten for gruppe 1 og 2 var 92.3% (9 helbredet og 3 helbredet med defekt, av 13) og 100% (11 helbredet og 2 helbredet med defekt, av 13), henholdsvis.

ved bruk av chi-kvadrerte og Fishers eksakte tester var det ingen statistisk signifikant forskjell med hensyn til radiologisk tilheling mellom de to gruppene ved endelig oppfølging (p = 0,308 for chi-kvadrerte og p = 0,500 for Fishers eksakte test).

Diskusjon

de allment aksepterte retningslinjene for behandling av kalkbanecyster er avhengig av forekomst av symptomer og trusselen om patologisk brudd.1,3,16 i vår studie ble bare pasienter som krevde kirurgisk behandling inkludert. De som hadde respondert på konservativ behandling og de som ikke hadde risiko for patologisk brudd, ble ekskludert fra studien.

Patologisk brudd gjennom en kalkbanecyst er sjelden.6,17,18 Pogoda et al1 foreslo at cyster som nådde 100% av den indre tverrsnittsdiameteren i koronalplanet og 30% i sagittalplanet, var i fare for patologisk brudd. I den nåværende studien var disse kriteriene og tilstedeværelsen av smerte indikasjonene på kirurgisk behandling hos våre pasienter.

Tidligere studier har kun inkludert noen få pasienter uten komparator, og den optimale behandlingen har forblitt uklar.18 Derfor utformet Vi en prospektiv pilotstudie.nylig har minimal invasiv behandling med drenering av cyster ved hjelp av keramiske eller titanskruer blitt beskrevet, med ganske gode resultater7, 19 til tross for implantatrelaterte problemer, inkludert irritasjon på stedet for innsetting av skrueinnsatsen, implantatfeil og infeksjon. Det har blitt rapportert at utskrapning og bein pode gir bedre resultater enn steroid injeksjoner.10,20 Curettage og autogen beingrafting forblir en tilfredsstillende form for behandling med godt resultat.15,18

en perkutan tilnærming kan styres endoskopisk og er forbundet med få bløtvevskomplikasjoner. Åpen kirurgi, derimot, med autogen beingrafting har ulempene forbundet med donor-site sykelighet, en lengre driftstid og økt blodtap.21 Uygur et al22 beskrev en pasient med bløtvevsnekrose etter perkutan injeksjon av beinsement i en kalkbanecyst. Perkutan tilnærming har også blitt rapportert å ha økt risiko for tilbakefall på grunn av suboptimal bentransplantasjon og tekniske komplikasjoner.1,15,19 av disse grunnene ble endoskopisk visualisering brukt til å vurdere lesjonen og bekrefte tilstrekkelig curettage og fylling med beinflis.11,23 i en studie av seniorforfatter (CY) ble det rapportert at endoskopisk visualisering tillater nøyaktig vurdering av omfanget av lesjonen og tilstrekkelig curettage.11

vi foretrekker nå perkutan endoskopisk behandling da vi tror at den gir optimal visualisering med et lite snitt, minimalt blodtap og en begrenset disseksjon.10

Ulike studier som analyserte det kliniske og radiologiske utfallet etter åpen utskrapning og bentransplantasjon har blitt rapportert suksessrater høyere enn 50%.9 i disse studiene var det imidlertid ingen evaluering av driftstid, tid til helbredelse, oppholdslengde og komplikasjoner. I En Studie Av Park, Micic Og Jeon ble 9 perkutan injeksjon av beinpulver med autogen benmarg foreslo som et alternativ til en åpen teknikk, da den hadde mindre sykelighet og et kortere sykehusopphold. I En annen studie Av Polat et al18 ti pasienter ble behandlet med åpen utskrapning og autogen iliac pode. Ingen komplikasjoner som infeksjon og sårhelingsproblemer ble rapportert, og pasientene ble utskrevet på den tredje postoperative dagen. Fullstendig beinheling ble oppnådd etter 12 uker for alle pasienter, og daglige aktiviteter gikk tilbake til normal på denne tiden. Vår studie har gitt sammenlignbare resultater. Sykehusopphold og driftstid var betydelig kortere i gruppe 2.

helbredelsesraten etter bentransplantering er variabel og det finnes ingen prospektive komparative data i litteraturen.9,20 det kan være lettere å fullstendig evakuere lesjonen endoskopisk,og dermed redusere frekvensen av tilbakefall, 3, 11, 26 og dette støttes av vår studie.

Selv om studien vår var underpowered, har vi vist at en endoskopisk tilnærming er en enkel og effektiv metode for behandling av symptomatiske cyster i kalkaneumet. For å oppnå kraftigere resultater, bør en randomisert prospektiv studie med flere pasienter utføres.

ingen fordeler i noen form har blitt mottatt eller vil bli mottatt fra en kommersiell part relatert direkte eller indirekte til emnet i denne artikkelen.

Supplerende materiale. En tabell som beskriver demografi og utfall av alle 26 pasienter i studien er tilgjengelig sammen med den elektroniske versjonen av denne artikkelen på vår hjemmeside www.jbjs.org.uk