Diskusjon

CCAs kan bli funnet forresten på neuroimaging eller kan bli symptomatisk på en rekke måter, inkludert brudd. Selv om sjeldne, CCAs kan presentere med brudd i enten cavernous sinus eller subarachnoid plass. Direkte CCFs kan resultere hvis EN CCA brister inn i cavernous sinus. I en studie var forekomsten AV CCF ved en sprukket CCA 1,5%.3 Hvis EN CCA eroderer gjennom sphenoidbenet i den maksillære sinus, kan brudd føre til katastrofale epistaxis. Forlengelse AV EN CCA i subaraknoidrommet, noen ganger sett på som ‘dural waisting’ på cerebral angiografi, kan predisponere FOR SAH.4 risikoen FOR Sah fra CCAs er i forhold til størrelse, med aneurismer < 12 mm har en 0% ruptur risiko over 5 år, mens de >25 mm har en 6,4% ruptur risiko over samme tidsperiode.5 CCAs 13-24 mm i størrelse har en 5 års bruddrisiko på 3,0%.5 i vår serie, tre pasienter Med CCAs presentert MED SAH og hadde ingen andre aneurismer identifisert på digital subtraksjon angiografi. I alle tre tilfeller aneurisme halsen begynte i cavernous halspulsåren, men aneurisme var overgangs inn i subaraknoidalrommet.Mer Vanlig, Cca stede med enten smerte eller visuelle symptomer, spesielt når de når en gigantisk størrelse. Smerte er vanligvis ansikts eller retro-orbital i stedet, men generalisert hodepine kan også rapporteres. Diplopi er det vanligste visuelle symptomet og skyldes parese av tredje, fjerde eller sjette kraniale nerver. Involvering av noen av divisjonene i den femte kranialnerven kan resultere i analgesi eller hypalgesi i det territoriet. Enhver kombinasjon av kranialnervene i cavernous sinus kan bli påvirket og graden av symptomer er svært variabel.6

Symptomatiske Cca, spesielt De Som har sprukket eller forårsaker kraniale nevropatier, har tradisjonelt gjennomgått behandling for å forhindre rebleeding eller permanent oculoparesis og synstap.2 Flere studier har funnet bedre resultater i forbedring eller stabilisering av smerte symptomer og nevro-oftalmologiske underskudd hos pasienter Med Cca som får behandling versus de som ikke gjør det.7 8 En studie fant imidlertid at behandling hadde en signifikant innvirkning bare på pasienter med smerte, men ikke på pasienter med diplopi.9 Oppfølging visuell analyse ble ikke inkludert i vår studie da bare 86 pasienter (76%) hadde beskrivelser av sine visuelle symptomer etter behandling ved angiografisk oppfølging. Inklusjon av data fra denne utvalgte pasientgruppen ville ikke være en nøyaktig refleksjon av de 113 aneurysmene som ble behandlet i denne serien, da det oppfattes at pasienter med tilbakevendende eller gjenværende symptomer er mer sannsynlig å følge opp, og presenterer en seleksjonsskjevhet.tradisjonelt har asymptomatiske lesjoner, spesielt når de er små, Ikke blitt behandlet, da de har lav risiko for pasienten.10 11 imidlertid kan det tas hensyn til behandling av store asymptomatiske Cca i håp om å forhindre fremtidige symptomer, fordi når disse aneurysmene forstørres, kan de gi en masseeffekt på strukturer i den cavernøse sinus og potensielt føre til kraniale nevropatier. I tillegg kan store Cca remodel boney rammen av cavernous sinus og vokse inn i subarachnoid plass eller maxillary sinus som fører til potensiell SAH eller alvorlig epistaxis hvis de brister. I vår serie var den gjennomsnittlige størrelsen På Cca-er som presenterer med kranialnervepalsies 17 mm og Cca-er som presenterer MED SAH var 15,3 mm.

Kirurgiske tilnærminger for direkte reparasjon Av Cca-Er er teknisk utfordrende, spesielt for større aneurysmer, og bærer med seg en høy risiko for kranialnervens morbiditet. Av disse grunner har endovaskulære tilnærminger i stor grad erstattet kirurgisk behandling som den primære behandlingsmodaliteten for CCAs. Endovaskulær offer AV ICA, først med avtakbare ballonger og mer nylig med elektrolytisk avtakbare spoler, har vist seg å være en effektiv metode for å ekskludere Cca fra cerebral sirkulasjon.12-15 det er imidlertid opp til 25% risiko for å utvikle hjerneinfarkt hvis ICA ofres uten å avgjøre om tilstrekkelig sikkerhet cerebral blodstrøm er tilstede.16 Ballongtest okklusjon av ICA etterfulgt av enten enkeltfotonutslipps-CT ELLER annen avbildning kan bidra til å identifisere hvilke pasienter som har høy risiko for å utvikle hjerneinfarkt og tillate at en ekstrakraniell til intrakranial bypass utføres før ICA-ofre.17 18 alternativt har ballongtest okklusjon med hypotensiv utfordring og klinisk undersøkelse også vist seg å være et akseptabelt middel for å få tilgang til sikkerhetssirkulasjonen uten bruk av kvantitativ avbildning.19

Selv om ICA-offer til tider er nødvendig, er aneurysmutslettelse med ica-bevaring den mest ønskelige behandlingsmetoden. Dette kan oppnås i mindre Cca med smale halser ved hjelp av avtakbare spoler alene.20 Dessverre er mange Cca-Er som krever behandling store og kan ha ekstremt brede halser, noen ganger også omfatte hele ICA. Ballong remodeling av aneurisme halsen kan brukes i behandling av noen brede necked Cca, men er av begrenset bruk når aneurisme er fusiform eller har ingen merkbar hals. Med tillegg av nevrovaskulære stenter til neurointerventional armamentarium, kan selv disse ekstremt utfordrende lesjonene behandles med ica-bevaring. Stent assistert coiling, enten med åpen celle Neuroform (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, USA) eller lukket celle Enterprise (Codman Neurovascular, Raynham, Massachusetts, USA) stenter, tillater rekonstruksjon av ICA veggen etterfulgt av embolisering av aneurisme. Dette er for tiden vår foretrukne behandlingsmetode for Store brede halsede Cca-Er med nesten halvparten av tilfellene i vår serie som krever stenthjelp (47%). Fremvoksende endovaskulære behandlingsalternativer for disse lesjonene inkluderer lett navigerbare dekket stenttransplantater, frittstående strømningsavledere som Rørledningsemboliseringsenheten (ev3, Irvine, California, USA) og flytende emboliske midler som Onyx (ev3).

hyppigheten av ufullstendig behandling, tilbakefall og gjentatt behandling er høy ved behandling av Store Cca via endovaskulær rute med ica-konservering. Spesielt hadde vi en 25% andel av gjenværende aneurisme ved oppfølging avbildning med 12% av pasientene som viste gjenvekst og 11.5% var signifikant nok til å kreve gjentatt behandling. Risikoen for endovaskulær behandling av Cca er imidlertid lav, med kun 3,5% klinisk signifikante tromboemboliske hendelser i vår serie.