Pasientpresentasjon

pasienten er en tynn, 40 år gammel røyker som presenterte For Beredskapsavdelingen klaget over ubehag i brystet og nummenhet. Han la merke til en ny masse på sin venstre brystvegg, som hadde vokst gradvis større de siste 3 månedene. Mer nylig, han hadde utviklet parestesi i huden overliggende massen og hadde redusert utvalg av bevegelse av hans venstre skulder fra brystet tetthet. Pasienten har en historie med alkoholisme og dårlig tannsett inkludert tilbakevendende dental abscesser, den siste som var to måneder og drenert seg spontant. Han sier han har hatt en tørr, ikke-produktiv hoste for året før. Han rapporterer en nylig 15-20 lb. vekttap og en 4-ukers historie med nattesvette. Hans tidligere medisinske og kirurgiske historie er ellers unremarkable bortsett fra barndom astma. Ytterligere gjennomgang av systemer var unrevealing.

Figur 1: PA brystet film avslører en venstre pleural-basert masse med pleural fortykkelse og øvre lapp arrdannelse.

ved fysisk undersøkelse var pasienten afebril med stabile vitale tegn. Han var en tynn mann som dukket opp eldre enn hans uttalte alder. Hode – og nakkeeksamen viste dårlig tanndannelse uten palpabel cervikal eller supraclavikulær lymfadenopati. Det var en venstre brystveggmasse ca 6 cm i diameter rundt venstre brystvorte, som var fast, ikke-mobil og ikke-øm for palpasjon. Det var ingen misfarging av huden, erytem, fluktuans eller drenering av bihuler. Pasienten hadde fullt passivt bevegelsesområde på venstre skulder. Lungeprøven var klar bilateralt uten raler, ronchi eller signifikant hvesning. Hans kardiovaskulære og gjenværende eksamen var uten grov abnormitet. Hans kjemi lab verdier var innenfor det normale området. Pasienten har et antall hvite blodlegemer på 9800, en normal differensial, OG HANS HIV-serologier var negative.

PA og lateral brystfilm avslørte usammenhengende konsolidering av venstre lunge med en stor pleural-basert masse, venstre apikal pleural fortykkelse, og høyre øvre lapp arrdannelse (Figur 1). Helical CT scan av brystet, magen og bekkenet med kontrast viser en stor, 10,8 x 4,1 cm venstre pleural-basert masse som strekker seg inn i brystveggen og venstre bryst (Figur 2). Det var periosteal fortykkelse og uregelmessighet av tilstøtende ribber. Flere forstørrede mediastinale, venstre hilar og supraclavikulære noder ble notert, de største 1,5 x 2,6 cm I AP-vinduet eller stasjon fem-regionen. Det var ujevn konsolidering av venstre og høyre øvre lober. EN MR i thoraxen med kontrast ble oppnådd og bekreftet tilstedeværelsen av venstre supraclavicular adenopati og en forsterkende masse med forlengelse i brystveggen som involverer ribben, infiltrasjon av pectoralis muskel og forlengelse i venstre lungeparenchyma. De viktigste differensialdiagnosene på dette tidspunktet var neoplasma (sarkom, avansert lungekreft, mesotheliom, lymfom, osteosarkom).

figur 2a: ct scan thorax bløtvev vindu viser en venstre pleural-basert masse infiltrere brystveggen og venstre bryst.	Figur 2b: Lungevinduet viser same, og fremhever også mediastinal lymfadenopati og lungekonsolidering.	Figur 2c: Bone vindu viser samme, og viser også periosteal reaksjon av ribber.

en Tru-cut nålbiopsi ble utført ved sengen som avslørte ikke-spesifikke patologiske funn, men en gjentakelse med økt prøvetaking viste akutt og kronisk betennelse med granulasjonsvev som inneholder Actinomyces bekreftet ved periodisk syreforskyvning (pas), Gomori ‘ s metamin sølv (GMS) og modifiserte Gram flekker (Figur 3). Behandlingen startet med intravenøs Penicillin G (4 millioner enheter hver 4. time for en 6 ukers kur) som vil bli etterfulgt av oral amoxicillin i 6-12 måneder. En gjentatt CT-skanning ble planlagt i 4 uker, da actinomycosis er kjent for å kolonisere malignt vev. Pasienten, ved tre måneders oppfølging, gjorde det bra fra et lungesynspunkt og hadde regresjon av brystveggmassen.

figur 3a: (h&e) et nøytrofilt infiltrat omgir en masse actinomycetes som danner et svovelgranulat.	Figur 3b: (GMS) Organismer vises som forgrening, filamentøse bakterier. På periferien av knutepunktet er det såkalte «Splendore-Hoeppli» fenomenet clubbing tydelig.

Diskusjon

Actinomycosis er en kronisk suppurativ granulomatøs infeksjon forårsaket Av Actinomyces-arter, oftest a. israelii. Mange tilfeller av actinomycosis er faktisk polymikrobielle og spres ved direkte forlengelse i til tilstøtende vev . Den første kasusrapporten hos mennesker var i 1857, etterfulgt av den første kasusrapporten av thoracic actinomycosis i 1882 . Den vanligste presentasjonen (> 50%) av actinomycosis er cervicofacial, vanligvis presentert som en kjevemasse, med thorax actinomycosis står for mellom 15-50% av tilfellene avhengig av serien . Sykdommen oppstår i en 3: 1 mann til kvinne ratio, muligens på grunn av dårligere munnhygiene og en høyere forekomst av ansikts traumer hos menn . Det er også en bimodal aldersfordeling i forekomst: 11-20 og 4. -5. tiår av livet, hvor denne pasienten passer . Pasienter med underliggende sykdommer er predisponert for infeksjon, men det kan forekomme hos ellers friske personer. Interessant synes det ikke å være noen økning hos pasienter som er immunforstyrret, inkludert DE MED HIV, organtransplantasjon eller på steroider . I Storbritannia er PASIENTER med KOLS, bronkitt og alkoholikere utsatt for actinomycosis, Mens I Japan er det funnet en forening med tannkaries (19%), diabetes (13%) og pyorrhea alveolaris (6%) . Den vanligste presentasjonen av pulmonal actinomycosis i STORBRITANNIA er hoste, feber og brystsmerter. I en gjennomgang av 95 tilfeller I Japan var de vanligste presentasjonene: hemoptyse (42%), hoste eller sputum (37%), feber (28%) . Avansert eller spredt sykdom kan være forbundet med vekttap, ubehag, høy feber og drenering av bihuler.

Actinomycosis finnes i floraen av oropharynx, spesielt i tannplakk og I GI-kanalen. Således har aspirasjon og aerosolisering blitt foreslått som mekanismer for pulmonal aktinomykose . Denne mekanismen kan korrelere med høyere forekomst hos alkoholikere og hos pasienter med dårlig munnhygiene, som pasienten som presenteres her. Denne etiologien er også i samsvar med hyppig funn av nedre lobe og perifer lunge involvering av pulmonal actinomycosis. Imidlertid har andre etiologier som hematogen spredning av septisk emboli fra karerosjon blitt foreslått siden tilsynelatende normale individer kan bli rammet av pulmonal actinomycosis og øvre lobe radiologiske abnormiteter har blitt notert med en viss frekvens . Samlet sett er actinomycosis ganske sjelden og avtagende i forekomst og virulens, kanskje på grunn av bedre munnhygiene og mer utbredt bruk av antibiotika for behandling av andre forhold .

vanskeligheten i diagnose ligger i sjeldenhet av sykdommen, dens radiologiske likhet med ondartet sykdom, og vanskeligheten med å identifisere eller dyrke organismen (<50% vellykket), siden det er svært kresen og krever spesiell farging med metamin sølv (GMS) eller modifisert Gram flekken . Observasjonen av «forgreningsfilamenter» er utilstrekkelig til å skille mellom kolonisering og infeksjon, men tilstedeværelsen av «svovelgranuler» som faktisk er kolonier Av Actinomyces, tyder på infeksjonsaktinomykose . Laboratoriefunn er ikke-spesifikke; en mild leukocytose og forhøyede inflammatoriske markører, inkludert erytrocytt sedimenteringshastighet (ESR) og C-reaktivt protein (CRP), kan ses . Vanlige radiografiske funn av thorax actinomycosis inkluderer bølget periostitt, lungefibrose, kavitasjon og pleural fortykkelse og pulmonal osteoartropati . Mange av disse funksjonene ble sett radiografisk i dagens tilfelle og kan forveksles med malignitet. En normal bronkie sett inn en masse lesjon kan være nyttig i å skille actinomycosis fra malignitet, siden en normal bronkie er nesten aldri sett med en stor svulst . Fin nål aspirasjon (fna) eller Tru-cut biopsi kan brukes for vev diagnose, men har en høy falsk negativ hastighet som sett av vanskeligheten med å skaffe en tilstrekkelig prøve i det aktuelle tilfellet. Videoassistert thoracoscopy (VATS) kan være spesielt nyttig for diagnostisering av perifer lunge eller thorax actinomycosis . Det gir fordelene med direkte visualisering og evnen til å ta større vevsprøver . Dessverre er de fleste diagnosene av thorax-eller lungaktinomykose fortsatt gjort ved thorakotomi, inkludert over halvparten av tilfellene I Japan og Taiwan .den første linjen behandling for actinomycosis er medisinsk med utvidet kurs av intravenøs penicillin i 2-6 uker etterfulgt av oral penicillin eller amoxicillin i 6-12 måneder. Doxycycline er en kan brukes som en erstatning i penicillin allergiske pasienter . Kirurgi har en rolle i å håndtere komplikasjoner av actinomycosis, inkludert abscess, empyema, fistel og hemoptyse. Hemoptyse på grunn av actinomycosis har blitt funnet å ha en 36.4% re-blødning innen seks måneder etter utskrivning fra sykehus for pasienter som ble behandlet medisinsk, og 50% dødelighet blant de pasientene som blør igjen . Tidlig behandling fører til et utmerket resultat med lav dødelighet, men samlet sett har lungaktinomykose en dårligere prognose enn sykdom andre steder .