er du sikker på at pasienten din har diabetisk ketoacidose–relatert cerebralt ødem? Hva er de typiske funnene for denne sykdommen?

Cerebralt ødem er en potensielt livstruende komplikasjon av diabetisk ketoacidose (DKA) og er ansvarlig for de fleste diabetesrelaterte dødsfall hos barn.

Cerebralt ødem oppstår vanligvis etter flere timers behandling med insulin og intravenøse væsker, men kan også forekomme på tidspunktet FOR presentasjon AV DKA før behandling påbegynnes.

risikoen for cerebralt ødem er relatert til alvorlighetsgraden av acidose, hypokapni og dehydrering ved presentasjon AV DKA. Selv om alvorlig, klinisk tydelig cerebralt ødem forekommer hos bare 1% AV DKA-episodene hos barn, har mange studier vist at mildt cerebralt ødem, assosiert med bare minimal eller ingen endringer i mental status, er tilstede hos de fleste barn under DKA-behandling.

forholdet mellom intravenøs væskebehandling og risikoen FOR dka-relatert cerebralt ødem diskuteres ofte; det er imidlertid ingen klare sammenhenger mellom bruk av bestemte væskebehandlingsprotokoller og økt risiko for dka-relatert cerebralt ødem. For tiden er det ikke kjent om og hvordan cerebralt ødem kan forebygges. Behandling for klinisk tilsynelatende cerebralt ødem innebærer vanligvis bruk av hyperosmolære midler (mannitol eller hypertonisk saltvann).

DKA-relatert cerebralt ødem er en klinisk diagnose. Imaging studier kan være nyttig, men er ikke alltid definitive. De vanligste symptomene på dka-relatert cerebralt ødem inkluderer endringer i mental status (forvirring, irritabilitet, stumphet) forbundet med alvorlig hodepine, tilbakefall av oppkast, kramper, hypertensjon, upassende senking av hjertefrekvensen og/eller tegn på økt intrakranielt trykk.Selv om alvorlig klinisk tydelig cerebralt ødem er mindre vanlig (ca. 1% AV DKA-episodene hos barn), tyder nyere data på at flertallet av barn med DKA har mildt subklinisk cerebralt ødem. I de fleste tilfeller er dette ødemet asymptomatisk eller forbundet med bare mindre endringer i mental status. Dette milde ødemet er ikke tydelig på avbildningsstudier utført under episoder MED DKA, men kan påvises ved sammenligning av avbildningsstudier under en EPISODE MED DKA med avbildningsstudier av samme pasient etter rekonvalesens fra DKA. Fordi DKA-relatert cerebralt ødem presenterer i et kontinuum av alvorlighetsgrad, med varierende grad av ødem og varierende grad av mental statusendringer, kan det være vanskelig å bestemme på hvilket tidspunkt en pasient skal diagnostiseres med klinisk relevant cerebralt ødem.

når forekommer diabetisk ketoacidose-relatert cerebralt ødem vanligvis?

dka-relatert cerebralt ødem forekommer oftest etter flere timer MED dka-behandling med insulin og intravenøse væsker, men kan også forekomme ved presentasjon til beredskapsavdelingen før behandling administreres.

Hvilke barn har størst risiko for diabetisk ketoacidose–relatert cerebralt ødem?

Epidemiologiske studier viser at DKA-relatert cerebralt ødem forekommer hyppigst hos barn med alvorlig acidose og alvorlig hypokapni, samt markert dehydrering (høye konsentrasjoner av urea-nitrogen i blodet i tillegg er en mindre økning i målt serumnatriumkonsentrasjon under dka-behandling, da serumglukosekonsentrasjonen faller, identifisert som forbundet med større risiko for dka-relatert cerebralt ødem. Fordi yngre barn har en tendens til å presentere med mer alvorlig acidose og dehydrering, ER DKA-relatert cerebralt ødem vanligere hos yngre pasienter.

hvilke andre komplikasjoner av diabetisk ketoacidose deler noen av disse symptomene?

andre intrakranielle komplikasjoner forårsaket AV DKA kan gi symptomer som LIGNER på dka-relatert cerebralt ødem. Disse inkluderer intrakranielle tromboser, hjerneinfarkt og hjerneblødning. Beslag under DKA kan også (sjelden) være relatert til elektrolyttforstyrrelser eller hypoglykemi. I tillegg kan alvorlig acidose og / eller alvorlig hyperosmolalitet forårsake deprimert sensorium ved presentasjon AV DKA.Det Kan være vanskelig Å Differensiere endringer i mental status som følge av metabolske endringer assosiert MED DKA fra endret mental status som følge AV dka-relatert cerebralt ødem. Hyppig og kontinuerlig vurdering av mentale statusendringer som respons PÅ DKA-behandling er nyttig i denne forbindelse. Brain imaging studier kan også gi nyttig informasjon, selv om disse studiene ikke alltid er unormale I DKA-relatert cerebralt ødem (se nedenfor).

hva forårsaket denne sykdommen å utvikle seg på dette tidspunktet?

årsakene TIL dka-relatert cerebralt ødem er ikke godt forstått. I utgangspunktet antydet mange forskere at dka-relatert cerebralt ødem skyldes rask nedgang i serumosmolalitet på grunn av rask infusjon av hypotoniske intravenøse væsker. Data fra kliniske studier og laboratoriestudier tyder imidlertid ikke på at osmotiske endringer er sentrale for patogenesen AV dka-relatert cerebralt ødem. I stedet antyder nyere data at dka-relatert cerebralt ødem muligens kan være forårsaket av cerebral hypoperfusjon før DKA-behandling, med ytterligere skade relatert til reperfusjon som oppstår under behandling med insulin og intravenøse væsker. Svært nyere studier tyder også på at forhøyede nivåer av inflammatoriske mediatorer og andre stoffer som kan påvirke blod-hjernebarrierefunksjonen, kan spille en rolle.

Hvilke laboratorieundersøkelser bør du be om å bekrefte diagnosen? Hvordan skal du tolke resultatene?

dka-relatert cerebralt ødem er en klinisk diagnose og det er ingen bekreftende laboratorietester. Imaging studier (se nedenfor) kan være nyttig, men er ikke alltid definitive.

ville bildestudier være nyttige? Hvis ja, hvilke?

ved mistanke om klinisk relevant dka-relatert cerebralt ødem, bør studier av hjernediagnostikk (computertomografi eller magnetisk resonansavbildning ) vurderes sterkt. Imaging studier kan oppdage tegn på ødem(redusert ventrikulær størrelse, inapparent basilære sisterner, eller intensitet unormalt). ENDA viktigere ER CT eller MR viktig for å utelukke andre årsaker til mentale statusendringer under DKA, inkludert hjerneinfarkt, hjerneblødning og/eller cerebral vaskulær trombose.

Merk at innledende imaging studier hos barn med dka-relatert cerebralt ødem kan være normal og imaging funn forenlig med ødem kan ikke være til stede før mange timer etter utbruddet av symptoms.In del av denne grunn har noen forskere antydet at ødem og økt intrakranielt trykk faktisk kan være konsekvenser av hjerneskade (f.eks. skade relatert til cerebral iskemi/reperfusjon) i stedet for hovedårsakene til hjerneskade under DKA.

Bekreftelse av diagnosen

en klinisk algoritme for diagnose AV dka-relatert cerebralt ødem er foreslått i en studie (Muir et al, se referanser nedenfor). Denne algoritmen har ikke blitt validert i prospektive kliniske studier, men gir en omfattende liste over symptomer sammen med en klassifisering av den relative betydningen av hver. Ifølge algoritmen skal pasienter diagnostiseres med klinisk relevant cerebralt ødem hvis de har noen av de «diagnostiske» kriteriene, noen to «store» kriterier eller en «stor» og to «mindre» kriterier.

Hvert kriterium må observeres etter den første væskeoppliving.

mindre kriterier: tilbakefall av oppkast, hodepine, letargi/vanskelig å vekke fra søvn, diastolisk blodtrykksmåling større enn 90 mm Hg, alder mindre enn 5 år

Hovedkriterier: endret mentasjon/svingende bevissthetsnivå, vedvarende hjertefrekvensnedbremsing (> 20 slag/min) ikke relatert til forbedret intravaskulært volum eller søvntilstand, alder-upassende inkontinens

Diagnostiske kriterier: unormal motorisk eller verbal respons på smerte, decorticate eller decerebrate posering, cranial nerve parese, unormalt (neurogen) respiratorisk mønster

hvis du er i stand til å bekrefte at pasienten har diabetisk ketoacidose/cerebralt ødem, hvilken behandling bør startes?

Mannitol (0,25-1g/kg) er den mest brukte behandlingen FOR dka-relatert cerebralt ødem. Mannitol bør gis så snart en klinisk diagnose AV dka-relatert cerebralt ødem er gjort. Anekdotiske bevis fra kasuserier av barn med dka-relatert cerebralt ødem antyder at rask administrasjon av mannitol kan være til nytte, men data fra randomiserte studier eller andre kliniske studier mangler.

virkningsmekanismen til mannitol er ikke godt forstått. Raske kliniske forbedringer hos pasienter behandlet med mannitol tyder på at andre effekter enn direkte osmotisk fjerning av vann fra hjerneparenchyma kan være viktige. Mannitolbehandling antas å forbedre blodviskositeten og cerebral perfusjonstrykk, og dermed forbedre cerebral blodstrøm.

Kasusrapporter hos barn med dka-relatert cerebralt ødem tyder også på at hypertonisk (3%) saltvann kan være gunstig som behandling for økt intrakranielt trykk. Den relative effekten av hypertonisk saltbehandling i forhold til mannitol er uklar.

Intubasjon med hyperventilering for å redusere intrakranielt trykk brukes noen ganger hos pasienter MED dka-relatert cerebralt ødem. Fordi mental status er vanskelig å vurdere hos bedøvede pasienter, bør intubasjon kun brukes når det er absolutt nødvendig. I tillegg fant en studie en sammenheng mellom intubasjon med hyperventilering og dårlige utfall AV dka-relatert cerebralt ødem. AV denne grunn bør PCO2-nivåer hos intuberte pasienter med dka-relatert cerebralt ødem opprettholdes på det nivået som forventes for pasientens grad av acidose og reduseres ytterligere bare når andre alternativer for behandling av forhøyet intrakranielt trykk har mislyktes.

hva er bivirkningene forbundet med hvert behandlingsalternativ?

Behandling med mannitol kan øke fritt vann – og elektrolyttap og resultere i elektrolyttfluktuasjoner. Det er viktig å være oppmerksom på væske-og elektrolyttbalansen etter administrasjon av mannitol. Mannitolbehandling kan ha varierende effekt på blodtrykket og kan i utgangspunktet forårsake forbigående milde økninger i intrakranielt trykk.

hva er mulige utfall av diabetisk ketoacidose-relatert cerebralt ødem?

dka-relatert cerebralt ødem har høy dødelighet og permanent nevrologisk sykelighet. Omtrent 20% -25% av barn i hvem klinisk relevant cerebralt ødem utvikler dø og en annen 20% -25% lider permanent hjerneskade. Uønskede utfall av dka-relatert cerebralt ødem er vanligere blant barn med mer dyptgripende abnormiteter i mental status ved diagnose AV dka-relatert cerebralt ødem og hos de med høyere blodureanitrogenkonsentrasjoner ved første presentasjon med DKA.

hva forårsaker denne sykdommen og hvor ofte er det?

dka-relatert cerebralt ødem forekommer hos 0,3% -0,9% AV dka-episodene hos barn. Årsakene til dka-relatert cerebralt ødem og hjerneskade fortsetter å bli diskutert. Innledende hypoteser fokuserte på den mulige rollen som osmotiske endringer og infusjon av hypotoniske væsker, men data fra kliniske studier har generelt ikke støttet en viktig rolle for osmotiske svingninger i å forårsake dka-relatert cerebralt ødem. Nyere data viser at pasienter med størst risiko for dka-relatert cerebralt ødem er de med større dehydrering og større hypokapni ved presentasjon AV DKA, noe som øker muligheten for at cerebral hypoperfusjon kan spille en rolle.Dyredata tyder på at cerebrale metabolske endringer som oppstår under DKA, ligner de som er karakteristiske for hypoksisk / iskemisk hjerneskade. Videre viser dyredata redusert cerebral blodstrøm og cytotoksisk ødem under ubehandlet DKA. UNDER DKA-behandling med insulin og intravenøse væsker øker cerebral blodstrøm og vasogen ødem utvikles. Likheter mellom disse funnene og de typiske for iskemi/reperfusjonsskade øker muligheten for at hjerneskade forårsaket av DKA kan skyldes cerebral hypoperfusjon før behandling og effekten av reperfusjon under behandling med insulin og intravenøse væsker.

hvordan forårsaker disse patogener/gener/eksponeringer sykdommen?

patogenesen AV dka-relatert cerebralt ødem og cerebral skade er ikke godt forstått. Det er kjent at barn med større hypokapni, større acidose og mer alvorlig dehydrering har størst risiko for dka-relatert cerebralt ødem. Ifølge en hypotese fører hypokapnia og alvorlig dehydrering under DKA til reduksjoner i cerebral blodstrøm. Hyperglykemi kan også direkte bidra til cerebral hypoperfusjon, og dyrestudier viser redusert cerebral blodstrøm under hyperglykemi. Under dka-behandling med insulin og intravenøs væske oppstår reperfusjon av tidligere hypoperfusert cerebralt vev, noe som resulterer i reperfusjonsskade. Hyperglykemi har vist seg å forverre mange aspekter av cerebral reperfusjonsskade og kan på samme måte spille en rolle i dka-relatert hjerneskade.

hvilke komplikasjoner kan du forvente av sykdommen eller behandlingen av sykdommen?

dka-relatert cerebralt ødem har høy dødelighet og permanent nevrologisk sykelighet. Selv om noen pasienter gjenopprette fullt, kan andre manifestere økt intrakranielt trykk (noen med tegn forenlig med «Cushings triade»: hypertensjon, bradykardi, og uregelmessig respirasjon eller apnea) og kan utvikle seg til cerebral prolaps. Selv i fravær av økt intrakranielt trykk kan imidlertid fokal eller diffus cerebral skade forekomme.Omtrent 20% -25% av barn med klinisk relevant dka-relatert cerebralt ødem dør og ytterligere 20%-25% lider av permanent hjerneskade. Nevrologisk skade forårsaket AV dka-relatert cerebralt ødem kan være fokal eller mer generalisert, inkludert intellektuelle svekkelser, minnedysfunksjon,tale – / språkvansker, hemiparese/ quadriparese, hypopituitarisme og vedvarende vegetativ tilstand.

hvordan kan diabetisk ketoacidose–relatert cerebralt ødem forebygges?

For tiden er det uklart om ELLER hvordan DKA-relatert cerebralt ødem kan forebygges. Mye debatt har sentrert om DKA-relatert cerebralt ødem kan forebygges ved bruk av en bestemt intravenøs væske (og insulin) protokoll for DKA-behandling. En pågående, stor, multisenter klinisk studie som sammenligner intravenøse væskebehandlingsprotokoller for pediatrisk DKA (Pediatric Emergency Care Applied Research Network FLUID study, planlagt ferdigstilt i 2016) kan svare på dette spørsmålet, men for tiden er svaret ukjent.Fordi risikoen FOR dka-relatert cerebralt ødem er relatert TIL dka-alvorlighetsgrad (risikoen er større hos barn med større acidose, hypokapni og dehydrering), er rask gjenkjenning AV DKA og oppstart av behandling på et tidlig stadium viktig. For barn med kjent diabetes bør det gjøres alt for å utdanne foreldre og pasienter om symptomer på ketose og betydningen av rask behandling når ketose oppdages hjemme. (Se Kapittel Diabetisk Ketoacidose.)

hva er bevisene?

Marcin, J, Glaser, N, Barnet, P. «Kliniske og terapeutiske faktorer forbundet med uønskede utfall hos barn med diabetisk ketoacidose-relatert cerebralt ødem». J Pediatr . vol. 141. 2002. s. 793-7. Glaser, N, Yuen, N, Anderson, S. «Cerebrale metabolske endringer hos rotter med diabetisk ketoacidose: effekter av behandling med insulin og intravenøse væsker og effekter av bumetanid». Diabetes . vol. 59. 2010. s.702-9. Lo, W, O ‘Donnell, M, Tancredi, D.» Diabetisk ketoacidose hos unge rotter er forbundet Med reaktiv gliose og aktivering av microglia i hippocampus». Pediatr Diabetes. 2015 Jan 16.

Ma, L, Roberts, JS, Pihoker, C. «Transcranial Doppler – basert vurdering av cerebral autoregulering hos kritisk syke barn under diabetisk ketoacidosebehandling». Pediatr Crit Care Med. vol. 15. 2014 Oktober. s. 742-9.