som mange av min generasjon, tapet Av Challenger romfergen og dens mannskapet På Denne Dagen I 1986 var et avgjørende øyeblikk i barndommen vår. Selvfølgelig, for mange Av Mine Amerikanske jevnaldrende, ble sjokket forsterket fordi tilstedeværelsen Av Christa McAuliffe, Den første læreren i rommet, betydde at de så på lanseringen live i sine klasserom. Men selv som en tolvåring som bor I Irland, kan jeg huske nøyaktig hvor jeg var da jeg hørte radiobulletinen som annonserte tragedien og opplevde det skarpe pang av forferdelse og tap. Jeg fulgte nyhetsrapporter Fra Rogers-kommisjonen da den undersøkte katastrofen, og jublet da To og et halvt år senere Gjenopptok Discovery shuttle-operasjoner. som de fleste antok jeg AT NASA og den AMERIKANSKE regjeringen aldri ville gjenta noen av feilene som hadde blitt avslørt som fører til dødsfall av syv astronauter. Men jeg tok feil, da bruddet Av Columbia på re-entry og tapet av mannskapet skulle vise seg i 2003.Som IEEE Spectrum rapporterte i kjølvannet av katastrofen, ble det gjort mange forbedringer i kjølvannet Av Challengers ødeleggelse, inkludert redesigner av de beryktede O-ringene som tillot villfarende rakettutslipp å antennes skyttelens eksterne drivstofftank og et forsøk på å sette risikostyring på en fastere statistisk grunnlag. OG NASA forsikret oss om at ledelsesfeil, som hadde ført byrået til å ignorere gjentatte advarselsskilt om at solid-fuel booster O-ring design var feil, hadde blitt korrigert.I 2002, mens jeg dekket romslaget For Spectrum, møtte JEG NASAS daværende sjefsadministrator Sean O ‘ Keefe i byråets Washington DC-hovedkvarter. PÅ den tiden ble det reist spørsmål om NASAS holdning til sikkerhet i samarbeid med russisk romprogram. O ‘ Keefe forsikret meg om AT NASAS sikkerhetskultur var sterk, at ledere holdt en kopi av Rapporten Fra Rogers commission i sine skrivebord for å sikre at de holdt leksjonene til hjerte.

O ‘ Keefe var oppriktig. Jeg har ingen tvil om at mange holdt en kopi Av Rogers-rapporten nær hånden, og at disse menneskene hadde dedikert seg til å sikre at ingen av feilene som er beskrevet i, ville bli gjentatt.

men de mislyktes. Og Dette er Den siste, smertefulle leksjonen Til Challenger: Du kan helt og oppriktig tro at du har gjort alle de reparasjonene du trenger, til det punktet hvor du begynner å bli ganske irritert hvis folk spør deg om du har løst ting og bare hvordan du løst dem (vitne NASAS forsvar på sikkerhetsproblemer i løpet av 1990-tallet). Og likevel kan du la ting være ugjort, med den ekstra faren for å ha en falsk følelse av sikkerhet.Rogers-kommisjonen, som alle grundige ulykkesrapporter, undersøkte både den nærmeste årsaken til Tapet av Utfordreren-o-ringens gjennombrenning-og de bredere systematiske problemene som bidro til den feilen. På neste nivå bestemte Rogers-kommisjonen at den feilaktige beslutningen om å starte skyttelbussen på den bitende kalde januardagen for 3 tiår siden var resultatet av feilkommunikasjon og mer fordømmende:

«…en konflikt mellom tekniske data og ledelse dommer, OG EN NASA styringsstruktur som tillot interne flysikkerhetsproblemer å omgå viktige Shuttle ledere.»

men kommisjonen stoppet ikke der. De så på hele shuttle-programmet og hvordan NASA kom til å drive et balky og dyrt romfartøy som manglet noen av de grunnleggende sikkerhetsfunksjonene til byråets tidligere romfartøy, for eksempel et lanseringsflukttårn eller utkastsseter. Og der fant de grunnleggende problemer med hvordan shuttle-programmet hadde blitt utviklet og finansiert fra begynnelsen:

«FRA Begynnelsen av Romfergen hadde NASA reklamert for et kjøretøy som ville gjøre romoperasjonens rutine og økonomisk.’Jo større årlig antall flyreiser, jo større grad av rutinization og økonomi, så tung vekt ble lagt på planen. Forsøket på å bygge opp til 24 oppdrag i året førte imidlertid til en rekke vanskeligheter…»

så hvordan gikk det samme byrået som dro Av Månelandingene med en slik elan til en slik stat? Fordi finansieringen nå ble drypp-matet Til Den Av Kongressen på årlig basis. Følgelig ble det tatt tekniske beslutninger som økte de totale kostnadene i bytte for kortsiktige besparelser for å holde programmet mer eller mindre innenfor budsjett år for år.

selv den grunnleggende utformingen av skyttelbussen representerte et forsøk på å tilfredsstille så mange som mulig. For eksempel skulle de karakteristiske store vingene gi romfartøyet nok kapasitet til å ta av, raskt utføre en oppgave i rommet og gå tilbake til lanseringsstedet etter en enkelt bane. Denne evnen ble lagt til rette for visse typer militære oppdrag i et forsøk på å få Forsvarsdepartementet til å pony opp midler. Til slutt utførte shuttle aldri et oppdrag som trengte den mengden kryssområde, men det ble sittende fast med vingene. UANSETT HVOR mye NASA endret ting internt i kjølvannet av Challenger-katastrofen, ble DET igjen med det grunnleggende problemet med å prøve å gjøre for mye med for lite, med statlige finansieringsmekanismer som favoriserte kortsiktige løsninger. Og det var fortsatt igjen med skyttelbussen, som mange I NASA nå var enda mer følelsesmessig forpliktet til. Likevel var dette et kjøretøy som i 2007 ble beskrevet av NASAS daværende sjefsadministrator, Michael D. Griffin, som en blindgyde i forhold Til Apollo-æraens tilnærming til romfart:

«Shuttle tilbyr virkelig fantastisk evne, større enn noe vi vil se i lang tid, men bekostning av å eie og drive den, eller noe lignende system, er rett og slett for stor. Ethvert nytt system, for å lykkes, må tilby en mye, mye lavere faste eierkostnader. Romfergen ble designet for å være kostnadseffektiv med en ukentlig flyfrekvens, et mål som aldri var troverdig … De fleste av de neste 15 årene vil bli brukt til å gjenskape evner vi en gang hadde, og kassert.»

til slutt gikk presset som fostret DEN slags feilaktige tenkning SOM forkrøplet NASAS sikkerhetskultur før Lanseringen av Challenger, aldri bort etter ødeleggelsen. Og så kanskje vi ikke bør bli overrasket over at den tenkningen krøp tilbake (eller aldri virkelig gikk bort). Da Columbia Ble ødelagt 1. februar 2003, satte Columbia Accident Investigation Board (CAIB) igjen om å undersøke både de nærmeste og systematiske årsakene til at syv astronauter døde og tapet av en romferge. De nærliggende årsakene var forskjellige-et stykke isolerende skum piercing en av de store shuttle vingene-men de systematiske årsakene til feil ledelse—en dysfunksjonell sikkerhetskultur og dårlig statlig finansiering og tilsyn—var fryktelig kjent. Faktisk er et helt kapittel I CAIBS rapport viet parallellene mellom Challenger og Columbia katastrofer:

«Koble delene Av Nasas organisasjonssystem og tegne parallellene med Challenger demonstrere tre ting. Først, til tross for alle post-Challenger endringer PÅ NASA og agencys bemerkelsesverdige prestasjoner siden, årsakene til institusjonelle svikt ansvarlig For Challenger har ikke blitt løst. For Det andre mener Styret sterkt at hvis disse vedvarende, systemiske feilene ikke løses, er scenen satt for en annen ulykke. Derfor er anbefalingene for endring ikke bare for å fikse Shuttle ‘ s tekniske system, men også for å fikse hver del av organisasjonssystemet som produserte Columbias feil. For det tredje betyr Styrets fokus på konteksten der beslutningsprosesser skjedde ikke at enkeltpersoner ikke er ansvarlige og ansvarlige. Til det motsatte, enkeltpersoner må alltid ta ansvar for sine handlinger. Hva det betyr er At Nasas problemer ikke kan løses bare ved pensjon, oppsigelser eller overføring av personell.»

heldigvis har skyttelbussen blitt pensjonert. Men USA Kongressen har ikke blitt bedre på fornuftige finansieringsmekanismer for komplekse ingeniørprosjekter-faktisk vil den nåværende partisan dysfunksjonen og tendensen til økonomisk brinkmanship foreslå det motsatte. OG SÅ NASA, som den søker en vei fremover i det 21. århundre, må bevisst finne måter å motstå presset som uunngåelig oppstår fra en slik middelmådig styring og alltid stille seg et siste spørsmål: «Vi tror vi har løst ting – men hvordan vet vi egentlig?»