Sakspresentasjon

På konsultasjonstidspunktet deltok Walter (pseudonym) i den andre uken av poliklinisk hjerterehabiliteringsprogram På San Luca Hospital, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia—etter et nylig hjerteinfarkt.Walter var 64, hans kroppsmasseindeks (BMI) falt innenfor det sunne vektområdet (BMI = 24,72 kg/m2). Han fulgte et sunt, balansert kosthold foreskrevet av sykehusdietikeren for å behandle sin dyslipidemi. Hans nivå av daglig fysisk aktivitet, tidligere opprettholdt, gradvis redusert etter hjertehendelsen som et forsiktighetsmål. Han nektet alkoholbruk, men innrømmet å røyke om 20 sigaretter per dag inntil ett år før. Han jobbet som frilanser, han var gift og hadde en tenåringssønn. Walter uttrykte tilfredshet med sin jobb, familie og ekteskapelige forhold, og sosialt liv.

Tiltak

som en del av poliklinisk 3-måneders hjerterehabilitering ble følgende psykologiske utfall samlet ved begynnelsen og avslutningen av programmet gjennom selvrapporterende tiltak:

Den Psykologiske Generelle Velværeindeksen (Pgwb-S) (Grossi et al. 2006). 6-elementversjonen av den opprinnelige PGWB brukes til å vurdere den psykologiske og generelle trivsel hos en person i seks helserelaterte livskvalitet (HRQoL) domener: angst, deprimert humør, positivt velvære, selvkontroll, generell helse og vitalitet. Elementer summeres for å produsere en samlet poengsum fra 0 til 30. Pgwbi-S har avslørt høye cronbachs alfa-koeffisienter i både den opprinnelige (α = 0,94) (Dupuy 1984) og italiensk versjon (0,80–0,92) (Grossi et al. 2006).

den visuelle analoge skalaen Til EuroQol-5d (EQ-5D) er et velkjent generisk Mål For HRQoL med en karakter fra 0 (verst mulig) til 100 (best mulig) (EuroQol Group 1990). EQ-5D viste god intern konsistens (α = 0,73) i et italiensk utvalg av pasienter etter hjerterehabilitering (Balestroni Og Bertolotti 2012).Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4), En 4-punkts inventar vurdert på en 4-punkts Likert-type skala avledet ved å kombinere de to første spørsmålene Om Generalisert Angstlidelse – 7 skala (kjent SOM GAD-2) OG AV PHQ-8 (kjent SOM PHQ–2). Total score varierer fra 0 til 12( angst subscale: score range, 0 til 6; depresjon subscale: score range, 0 til 6), og bestemmes ved å legge sammen resultatet av hver av de 4 elementene. Score er vurdert som normal (0-2), mild (3-5), moderat (6-8) og alvorlig (9-12). PHQ-4 viste en god intern pålitelighet (α > 0.80) (Kroenke et al. 2009).Morisky Medication Adherence 4-item Scale (MMAS-4) Er en 4-item skala med et nei / ja svaralternativ for hvert element som en score på 0/1 er tildelt. Total mulig poengsum varierer fra 0 (full compliance) til 4 (verste compliance). Påliteligheten av skalaen gjenspeiles i sitt akseptable mål for intern konsistens (α = 0.61) (Morisky et al. 1986).

Prosedyre

hjerterehabiliteringsprogrammet omfatter 20 veiledede og individualiserte økter over 12 uker, og støttes av et tverrfaglig team av kardiologer, treningsspesialister, diettister eller ernæringseksperter og helsepersonell. Før du starter programmet, tar rehabiliteringsteamet medisinsk historie og utfører en omfattende medisinsk vurdering av pasientene. Psykologisk evaluering foregår i begynnelsen og på slutten av rehabiliteringsprogrammet gjennom administrasjon av et batteri av utvalgte spørreskjemaer. For de som viser høye nivåer av angst, depresjon, redusert helserelatert livskvalitet eller dysfunksjonell livsstil, er psykologisk støtte gitt.

For Walter ble psykologisk evaluering forespurt av en kardiolog medlem av rehabiliteringspersonalet på grunn av hans konstante klager og bekymring for en oppfattet uregelmessig hjerterytme, uten tilknyttede, forverrende eller lindrende medisinske faktorer oppdaget.

baseline kvantitativ evaluering av hans stemningstilstand viste mild angst-depressiv symptomatologi med en forekomst av angstsymptom (PHQ-4, angstskala = 3), samt en beskjeden oppfattet HRQoL (PGWB-S = 17; EQ-5d = 40) og en moderat overholdelse av medisinske anbefalinger (MMAS = 2).pasienten ble sett tre ganger av psykologen – en spesialist i kort strategisk terapi som arbeider i hjerterehabiliteringsenheten – med 2 ukers intervaller, som fastsatt i sykehusprotokollen.på slutten av rehabiliteringsprogrammet viste pasienten en redusert angstscore (PHQ-4, angstskala = 2), samt forbedret HRQoL (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), mens hans overholdelse av medisinering forblir moderat (MMAS = 2).alle prosedyrer utført i studien ble utført i samsvar med De etiske standardene til Den institusjonelle og/eller nasjonale forskningsutvalget og Med Helsinki-Erklæringen og dens senere endringer eller sammenlignbare etiske standarder. Pasient informert samtykke ble innhentet ved hans opptak til sykehuset. I løpet av den siste oppfølgingstelefonen-18 måneder etter slutten av rehabiliteringsprogrammet—ble pasienten også bedt om forhåndstillatelse til å dele tilstrekkelig avidentifisert informasjon i det vitenskapelige samfunn.

Første Økt

Den første personen som kom inn i rommet var Walters kone, som introduserte seg i sin rolle som profesjonell sykepleier, og annonserte raskt pasienten før han forlot rommet.

Walter syntes å være i en tilstand av spenning, men fortsatt samarbeid under hele møtet.terapeuten startet med å undersøke pasientens perspektiv om sin kliniske situasjon, følelsesmessige status, livsstilsvaner og yrkesmessig, innenlands og sosialt liv.

Walter demonstrerte omfattende kunnskap om hans hjertesykdom. Han anerkjente også en tidligere nervøs sammenbrudd behandlet med rusmidler og autogen trening, og nåværende symptomer på angst delvis kontrollert ved bruk av anxiolytiske stoffer, etter behov.

terapeuten fortsatte ved å be pasienten om å definere problemet som førte ham til konsultasjon. Walter viste bevissthet om at hans oppfattede uregelmessige hjerteslag kunne ha en psykologisk, snarere enn en medisinsk natur. Likevel beroliget dette ikke ham, men syntes å øke sine allerede eksisterende symptomer på angst.

deretter ble den strategiske dialogen brukt til å undersøke hvordan problemet manifesterer seg og Hvordan Walter har forsøkt å takle situasjonen (forsøk på løsninger). Terapeuten startet med Å spørre Walter: «når du begynner å føle at hjerteslaget ditt øker, frykter du å miste kontroll eller dø?»og pasienten svarte: «Jeg er redd for å dø av et hjerteinfarkt!»På denne måten er problemet allerede begrenset i det fobiske området. Walter angav også å frykte sin egen kropp på et funksjonelt nivå, noe som indikerer mulig tilstedeværelse av patofobi.denne tilstanden er forskjellig fra hypokondrier fordi motivet ikke klager over flere symptomer, men er redd for plutselig å dø på grunn av funksjonsfeil i hjertet, som ofte finnes hos personer med hjerteproblem (Marker et al. 2008).

Walters unike frykt for den tilfeldige økningen av hjertefrekvensen ble faktisk bekreftet av pasientens svar på følgende spørsmål: «skjer det i situasjoner som du kan forutsi, eller er det uforutsigbart?»og» er du bare bekymret for lyden av hjerteslag som stiger eller er det noen andre symptomer du oppdager som gjør at du føler deg engstelig?»

deretter ble en parafrase brukt for å sikre gjensidig avtale om problemet: «Vennligst rett meg hvis jeg tar feil … men du forteller meg at du opplever symptomer på angst, og dette tilsvarer en frykt for å dø av et hjerteinfarkt på grunn av økningen i hjertefrekvensen, som skjer i situasjoner som du ikke kan forutsi, og som ikke tilsynelatende har noen medisinsk betydning. Er det riktig?Ved å erklære «vær så snill, korriger meg hvis jeg tar feil», føler pasienten seg forstått, følelsesmessig forsterket og anerkjent. Dette gjør det også mulig for profesjonelle å etablere et følelsesmessig positivt terapeutisk forhold.

deretter fortsatte terapeuten ved å undersøke Walters forsøk på løsninger ved å spørre Ham: «… Og det faktum at de medisinske undersøkelsene avslører at det ikke er noe å bekymre seg for, beroliger Deg eller bekymrer deg?»Og» når du begynner å føle at hjerteslag øker, har du en tendens til å unngå eller prøve å kontrollere det?»

Som forventet Følte Walter seg lettet over det negative resultatet av de medisinske analysene, men hans bekymring syntes ikke å avta. Videre overvåket han hele tiden sine kroppslige signaler for å identifisere uregelmessigheter og raskt gripe inn i det.for å begynne å skape aversjon mot denne oppførselen—i stedet for å bruke forklaringens beskrivende språk—adopterte terapeuten et stemningsfullt språk drevet av metaforer: «Du er akkurat som en slags ødelagt marionett med øynene vendt innover; ser alltid på hva som skjer på innsiden». Deretter fortsatte hun ved å spørre pasienten: «hjelper overvåking av hjerteslag deg til å kontrollere det eller ikke ?». Walter kunne ikke unngå å bekrefte at denne strategien ikke bare hadde hjulpet ham, men det fikk ham til å føle seg enda verre på grunn av gjentatte feil i å kontrollere / regulere hjerteslag.

dermed var følgende spørsmål:»… Og når du ikke kan kontrollere hjerteslag, hva gjør du: ber du om hjelp eller møter du det på egen hånd?»Og—Som vanligvis skjer-Walter svarte At Han ville be om hjelp utelukkende fra sin kone som, som sykepleier, raskt møter forespørsler fra mannen sin ved å måle parametrene, og ved å sørge for at Han tar de riktige medisinene i de riktige dosene og til rett tid.

dette er et svært viktig spørsmål siden det bidrar til å vurdere om personen er avhengig eller avhengig av noen, og dette vil orientere terapeuten til en helt annen utvikling av behandlingen.Personer med patofobi-i motsetning til de som lider av hypokondrier, som pleier å be om hjelp fra et bredere publikum—ber vanligvis bare om hjelp fra spesialister og signifikante andre.for å skape tvil hos pasienten om at selv denne strategien ikke kunne hjelpe ham med å løse problemet—og dermed indirekte lede ham mot forandring—fortsatte terapeuten ved å si: «vel, jeg er sikker på at når du snakker om problemet ditt eller ber om hjelp fra din kone, i det øyeblikket føler du deg bedre fordi du føler deg beroliget. Men etter en stund, føler du deg bedre eller fortsatt bekymret for problemet?»Igjen innrømmet Walter å fortsatt føle seg motløs.

deretter ble en endelig parafrase brukt til å bekrefte Og omdefinere «Ok. Vennligst la meg oppsummere hva som er sagt, og vær så snill å korrigere meg hvis jeg tar feil. Du er en person som er redd for å dø av et hjerteinfarkt på grunn av den oppfattede uregelmessigheten til hjerteslag, som foregår i situasjoner du ikke kan forutsi, og som du har en tendens til å kontrollere gjennom medisinske screeninger eller ved å lytte til kroppslige signaler. Når du gjør det, føler du deg først lettet, men etterpå får dette deg til å føle deg verre, da det ikke hjelper deg med å finne en forklaring eller en løsning på problemet ditt. Og ikke engang å be om hjelp eller oppmuntring fra din kone, gir deg lettelse på lang sikt, men senere føler du deg enda mer ute av stand til å håndtere situasjonen alene.»i kraft av disse spørsmålene oppdaget pasienten og terapeuten sammen hvordan problemet fungerer basert på tre hoved dysfunksjonelle forsøk på løsninger. Faktisk har pasientens forsøk på å frivillig kontrollere sine symptomer ved å betale overdreven oppmerksomhet til kroppens signaler en paradoksal effekt: den kontinuerlige lytting til hjertets rytme for å diagnostisere raskt enhver potensiell sykdom førte Walter til nettopp å finne de signalene som mest skremte ham. Følgelig økte hjertefrekvensen som svar på den resulterende nøden. På samme måte førte det å be om medisinske kontroller til en rekke negative diagnostiske tester, og dermed økte pasientens frykt og behov for kontroll. Dessuten syntes Walters kone å ha en avgjørende rolle i opprettholdelsen av hans problem. Faktisk, til tross for hennes beste intensjoner, støttet hun mannen sin, men reduserte kontrollen over situasjonen ytterligere.Etter hvert som dialogen utviklet seg, ble spørsmålene mer strategiske, parafraseringen ble sterkt reframed, språket fremkalte flere følelser, og til slutt ble reseptene den spontane utviklingen av dialogen som hadde som mål å veilede pasienten til å oppdage nye oppfatninger som ville bestemme nye reaksjoner på problemet (Nardone and Salvini 2007).»jeg har to anbefalinger for deg å følge det, jeg advarer deg, er ikke lett å sette på plass ,men la oss se hva du kan gjøre, ok? Først og fremst, i løpet av de neste to ukene, vil jeg at du skal tro at hver gang du ber om hjelp og mottar den, vil du samtidig motta to meldinger: den første, åpenbare meldingen er «jeg elsker deg, hjelper deg og beskytter deg»; mens den andre meldingen, som er mindre åpenbar, men sterkere og mer subtil, er: «jeg hjelper deg fordi du ikke kan gjøre det på egen hånd, fordi du ikke er i stand til å». Akkurat Som Pessoa (en velkjent portugisisk forfatter som skapte mange alter egoer) gjorde, vil du bære sårene av de unnvikede kampene . Vær oppmerksom på at jeg ikke ber deg om å slutte å be om hjelp, fordi du ikke vil kunne . Jeg ber deg bare om å tenke at hver gang du ber om hjelp eller forsikring fra din kone, og mottar den, bidrar du til å opprettholde og forverre dine problemer. Det er som om du heller en spesiell gjødsel på en plante: det gjør at den vokser for mye «.denne reframing manøveren drevet av repeterende, hypnotisk språk—og anerkjent som «frykt for hjelp» – består av motstridende uttalelser som tar sikte på å bryte mekanismen som opprettholder problemet. Faktisk, en person som er redd og som stadig ber de rundt ham om beroligelse, får trygghet i øyeblikket; han føler seg trygg, men utholdenheten til denne forsøksløsningen fører til en redusert oppfatning av selvtillit.Ved å si noe og umiddelbart etter det motsatte («jeg vet at du ikke er i stand til å slutte å be om beroligelse, men husk at hver gang du gjør det, øker du usikkerheten din i stedet for å redusere den.»), skaper terapeuten aversjon mot denne oppførselen uten direkte å fortelle Walter å gjøre det. Pasienten er også invitert til å «unngå å unngå», noe som er en annen motsetning.

deretter fortsatte terapeuten ved å foreslå en annen terapeutisk strategi som heter «Heart’ S Log», som sier: «Hver dag, til vi møtes igjen om to uker, hver time—klokka 8, 9, 10 og så videre-må du telle dine slag per minutt ved å måle det fra håndleddet. For å være streng, må du gjøre tre gyldige målinger, fordelt på ett minutts intervaller. Derfor, hver time på dagen, må du måle dine slag per minutt fra håndleddet. Skriv ned i en notatbok nummeret på hjerteslag du oppdager, vent et øyeblikk, og kontroller pulsen, registrer hjertefrekvensen igjen. På denne måten vil en mer effektiv undersøkelse av din «gal» hjerterytme bli oppnådd ved å beregne gjennomsnittlig hjertefrekvens over hver gang vindu. Dette vil hjelpe oss å forstå hvordan å holde det kontrollert».

med denne strategien blir pasienten bedt om å måle hjerteslag hver dag manuelt og systematisk. Ved å gjøre det, blir behovet for kontroll av personen paradoksalt redusert av en større og mer systematisk kontroll av hans symptomer som kreves av profesjonelle.

Heartrate er spesielt følsomt for vegetative responser, og ideen om å måle Det er nok til å endre frekvensen. Gjentatte målinger er derfor nødvendig for å korrekt estimere hjertefunksjonen. Videre, ved å be ham om å gjøre det manuelt, fører terapeuten pasienten til å «møte» sitt hjerte riktig og skape en selvregulerende effekt. Langvarig kontakt gir kjennskap og aksept, og endrer dermed modaliteten som pasienten oppfatter og reagerer på sin virkelighet. Videre, ved å få pasienten til å føle seg «som om» han er hovedpersonen og gjenstanden for den terapeutiske forandringen, vil han få ansvar over oppnådd og fremtidig endring.Som forventet reagerte Walter på dette reseptet med spenning, da Han følte seg forstått, og han kunne fortsette å overvåke sine parametere og på en strengere måte enn før.

Andre Sesjon

etter 2 uker møtte terapeuten Walter for andre gang og bekreftet effekten av de terapeutiske indikasjonene på pasientens oppfatninger og følelser. Han uttalte at unngå å be om hjelp eller oppmuntring førte ham til å bekymre seg mindre om hans problem, og at dette skjedde til tross for umuligheten for sin kone ikke å gripe inn. Videre Oppnådde Hjertets Log resept den ønskede effekten, siden den raske hjerterytmen Walter pleide å føle seg redusert i frekvens i løpet av de siste dagene. Walter var fortsatt ikke sikker på den psykologiske karakteren av hans arytmier, men hans motstand—igjen—ble overvunnet ved bruk av den strategiske dialogen.

etter hvert som møtet utviklet seg, komplimenterte terapeuten pasienten for sin innsats, inviterte ham til å fortsette å følge reseptene, og foreslo en annen indikasjon.Først Ble Walter bedt om å virkelig takke sin kone for hennes engasjement i å ta vare på ham. Deretter ble han rådet til å be henne om å gjøre noe enda mer utfordrende for å hjelpe ham, det var ikke å gå i forbønn i hans støtte, men «å hjelpe ham til å hjelpe seg selv «ved å» observere uten å gripe inn». Terapeuten spesifiserte at meldingen må formidles på en rettidig og overbevisende måte, siden det var rettet mot å avbryte forsøket på å løse sin kone uten å skade hennes følelser. Videre Ble Walter i de neste 2 ukene bedt om å måle hjerteslag per minutt fra håndleddet tre ganger fordelt på 1 min tid, hver 3. time.

Tredje Økt

Walter innrømmet at han ikke var en «perfekt pasient»: i løpet av dagene etter det siste møtet fortsatte han med å måle hjerteslag som foreslått, men da han begynte å føle hjerteslag regularized, bestemte han seg for å stoppe overvåkingen for en dag for å se resultatet, men det skjedde ikke noe dårlig. Hjertefrekvensen kom tilsynelatende tilbake til normal. «Jeg tror de diagnostiske undersøkelsene var riktige . Det er ikke noe galt med hjerteslaget mitt, det var alt i hodet mitt!»uttalte Walter mens du smilte. Han opplevde en ekte korrigerende emosjonell opplevelse (Alexander og fransk 1946), det er visjonen om en ny virkelighet gjennom en oppdagelsesprosess, som personen mener han har ledet og som fikk personen til å føle—heller enn å forstå—annerledes om sitt problem.

fortsatt fortsatte den systemiske forsøksløsningen. Faktisk, til tross for at pasienten var klar over de negative konsekvensene av å motta hjelp og beroligelse, var det svært vanskelig for sin kone å unngå å gi uønsket hjelp.

siden det var det siste mulige terapeutiske møtet—fortsatte terapeuten med å gratulere ham med de oppnådde resultatene og ved å styrke sine ressurser og motivasjon til å forandre seg.

Oppfølgingsresultater

Ved 18-måneders oppfølgingstelefon, Rapporterte Walter at han gjorde det bra: Han fortsatte å oppleve en mild økning i hjertefrekvensen som ikke lenger bekymret ham, og det førte ikke til at Han ba om andre medisinske undersøkelser enn de rutinemessige. Han rapporterte også å jobbe heltid og delta i vanlig fysisk aktivitet. Videre syntes støtten han fortsatt mottok fra sin kone ikke lenger å forstyrre hans autonomi og selvtillit.