kombinasjonen av hodepine og kronisk smerte hos en pasient gir utfordringer for både hodepine og smertebehandling klinikere på grunn av mangel på overlapping mellom de to spesialitetene.

Pasienter med både hodepine og kronisk smerte kan oppleve at deres tilstand gir en kompleksitet som verken klinisk behandling av hodepine eller generell behandling av smerte er utstyrt for å håndtere alene. Den praktiske virkeligheten i dagens medisin er at det er lite overlapping mellom de to spesialitetene. Som et resultat kan pasienten finne store problemer med å finne en praksis som vil forplikte seg til pasientens medisinske ledelse. På den ene siden kan et hodepinespesialist/nevrologisk kontor mangle kunnskap om smertelitteratur eller vanlige smerteklager, kan være ubehagelig med etterspørselen / behovet for opiater for kronisk smerte, eller kan mangle prosedyrer eller tid for hyppige kontorsamtaler og interaksjoner som en typisk smertepasient krever. På den annen side kan smertehåndteringskontoret ikke være kunnskapsrik om unike hodepine / migrene hensyn ved forskrivning av medisiner eller finne at innledende evalueringer for kronisk smerte er komplisert av overlegg av hodepine.Andre bekymringer inkluderer potensialet for feildiagnose når, i virkeligheten, hjernesykdom er tilstede. Men til tross for beven at disse utøverne kan ha, pasienter med coexistent hodepine og kronisk smerte er vanlig i legekontoret og kan lykkes klarte. Følgende diskusjon gir innsikt i variasjonen av presentasjon og potensielle behandlingsmodaliteter.

Kronisk Uhåndterlig Hodepine

hver hodepineklinikk har en liten prosentandel av pasienter som i hovedsak er uhåndterlige og blir ofte referert til grunnleggende smertebehandling med kronisk narkotika som den primære behandlingsformen. Dette kan omfatte pasienter med kronisk migrene, postkraniotomi pasienter, trigeminal neuralgi og andre mer uklare forhold. Dette er pasienter som har sviktet alle vanlige og vanlige former for hodepinebehandling. Det er generell enighet i hodepine litteratur at opioider sjelden erobre problemet med kronisk hodepine helt som toleranse og smertestillende rebound problemer gripe inn. Videre kan alvorlig hodepine komme gjennom baseline kroniske analgetiske medisiner, og disse pasientene krever ofte noen gjennombruddsmedisiner som en annen opioid eller en triptan.

det er store forskjeller i mening om nytten av kronisk narkotika hos disse pasientene. På nedsiden, For Eksempel, Dr. Joel Saper, Direktør For Michigan Headache Center, konkluderte i sin langsiktige studie av 385 pasienter på kroniske opiater for hodepine at bare 26% hadde betydelig fordel etter 3-5 års behandling. Om lag 50% av de 385 pasientene frivillig avsluttet medisinene på grunn av negativ effekt eller manglende fordel. Disse tallene negerer imidlertid ikke hvilke fordeler pasientene kan ha opplevd i noen periode — 1-2 år, kanskje eller til og med seks måneder. Til tider, alt som leger kan gjøre er å tilby trøst og midlertidig lindring av symptomer uansett hva det endelige utfallet kan være.Lawrence Robins har beskrevet sin erfaring med 67 pasienter med refraktær kronisk daglig hodepine behandlet Med Kadian, et 24-timers morfin-preparat, og intervjuet etter 6 måneders behandling med 40 mg daglig dosering. 50% av disse pasientene rapporterte moderat til utmerket lindring etter 6 måneders behandling, et kortere behandlingsforløp enn rapportert Av Dr. Saper-gruppen, men likevel en betydelig pasientfordel. Andre studier med metadon og oksykodon med kontrollert frisetting har vist moderat suksess.En gjennomgang av de store lærebøkene om hodepine på dette området viser videre motviljen fra hodepineklinikere til å bruke opioider i hodepinepasienten. Denne motvilje, men ofte ikke klarer å skille mellom hodepine sub-typer og kan håndtere migrene og vanskelige kronisk hodepine smerte på lik linje. Det bør for eksempel være en helt annen holdning til behandling av den ugjennomtrengelige hodepine etter livmorhalskirurgi mot den typiske vanlige migrene lidende. Det har nylig blitt bemerket at analgetisk rebound — den viktigste bekymringen over bruk av opioider — forekommer i migrenepopulasjonen, men bør ikke betraktes som en fare for andre hodepintyper med mulig unntak av spenningshodepine pasienter som ofte er comorbide med migrene. Avhengighet er også fremtredende nevnt i flertallet av hodepineressurser som en stor fare for opioidbruk når det faktisk ikke er et hyppig problem i hodepinepopulasjonen.det har vært forfatterens inntrykk av at mange hodepine spesialister vil nekte å behandle hvis hodepine blir ugjennomtrengelig og i stedet sende pasienten til en smertespesialist eller smerteklinikk, hvor de uunngåelig vil bli behandlet med opioid. Uvilligheten til å behandle den uhåndterlige hodepinepasienten rettferdiggjør ikke mangel på behandling for smertepasienten, og negerer heller ikke nytten eller nødvendigheten av å behandle disse vanskelige, uhåndterlige pasientene med opioider.

Cervicogen Hodepine

Den neste hyppigste lidelsen der hodepine og kronisk smerte krysser er cervicogen hodepine1 eller hodepine som skyldes en rekke livmorhalspatologier. Disse hodepine er ofte traumatisk eller leddgikt opprinnelse. Den grunnleggende cervicogenic hodepine har en tendens til å være posterior, vanligvis ensidig, og utløst av bevegelse eller nakke posisjonering med migrainous funksjoner er sjeldne eller minimal. Diagnostiske blokker i livmorhalsområdet ville være en annen nyttig diagnostisk anelse. Som med alle typer hodepine lidelse, men store variasjoner i funksjoner kan forekomme.En av de viktige variasjonene på dette temaet ville være cervikal smerteinducert migrene eller forholdet der nakkesmerter virker som migreneutløseren. Traumatiske hendelser kan gi kroniske smerter og hodepine, avhengig av patologi involvert. Cervical smerte og cervicogenic hodepine er hyppige som er ‘posttraumatisk hodepine’ generelt.2 Couch rapporterte 37% av hodeskader med hjerneskade og 52% av de med kraniebrudd utviklet pågående hodepineforstyrrelser. Hodepine som utvikler seg i sammenheng med hodetrauma er like variabel som skader og pasienter. De kan ta form av migrene, muskelkontraksjon, TMJ syndrom eller cervicogen hodepine. De kan være korte eller overleve alle andre tilsynelatende skader. De kan vedvare mer enn et år og kjøre gjennom alle tilgjengelige behandlinger som tilbys av nevrologi og hodepine spesialister og likevel være unimproved.

den neste hyppigste lidelsen der hodepine og kronisk smerte krysser er cervicogen hodepine1 eller hodepine som skyldes en rekke livmorhalspatologier.

nyere litteratur3 har bekreftet forfatterens observasjoner at dette er en vanlig forekomst. Kaniecki rapporterte nakkesmerter som en hyppig forekomst med migrene og ofte lettet sammen med migrene smerte ved hjelp av sumatriptan. Det er en vanlig forekomst i en typisk hodepine praksis for å se posttraumatisk hodepine pasienter med migrene funksjoner, responsive til migrene medisiner, eller for å se tidligere migrene lidelser forverret av traumer.4 en sannsynlig forklaring på evnen til cervical smerte for å utløse migrene er forlengelsen av kjernen caudalis av trigeminusnerven, et stort relay i genesen av migrene, ned Til C2-4 i livmoderhalsen. Dermed nakkesmerter kan lade opp migrene generatorer i hjernestammen.resultatet av disse faktorene er at nakkeskadet eller nakkesmertepasient kan ha hodepine av flere varianter-ikke lett behandles med enten tradisjonell livmorhalsbehandling eller migrenebehandling, og kan faktisk kreve begge deler.

Hodepine og Generalisert Smerte

den klassiske lidelsen i denne kategorien er fibromyalgi hvor hodepine er rapportert i 75% av tilfellene sammen med mange diffuse symptomer. Hodepinefunksjonene i fibromyalgi5, 6, 7, 8 er ikke spesifikke i type, grad eller funksjonshemning. Noen forfattere har antydet at prosessen med sentral sensibilisering (CS) kan være ansvarlig for utviklingen av kronisk daglig hodepine ut av periodisk hodepine og kan også være ansvarlig for utviklingen av fibromyalgi. CS skyldes antagelig det fortsatte kroniske smerteangrepet på hjernen og ryggmargen. Overfølsomhet skyldes denne overstimuleringen, i noen henseende som lært atferd i nervesystemet.

andre mer spesifikke reumatologiske lidelser som systemisk lupus erythematosus og gigantisk arteritt kan også være forbundet med hodepine og kroppssmerter, spesielt artralgi. Disse forholdene har andre manifestasjoner som kan hjelpe til med diagnose. For eksempel er giant celle arteritt spesielt foreslått av alder av utbruddet, sedimenteringshastighet, fysisk undersøkelse og generelle kroppslige symptomer.9

Triptaner
Midrin
Cycloxygenase-2 (Cox-2)
hemmere/Ikke-steroide anti-
inflamatory narkotika (NSAIDs)
Trisykliske
Antiepileptika (AEDs)
(gabapentin, topirimate,
valproinsyre)
Betablokkere
Kalsiumkanalblokkere
Angiotensin II Reseptorblokkere
(Arb)

hodepine medisiner

nesten Alle Hodepine medisiner, mest Spesifikt Migrene Narkotika, Kan Brukes I Kronisk smerte pasient (se tabell 1). Det har vært gjenstand for litt forvirring i behandlingen av smerte. Pasienter med migrene på kroniske smerteprogrammer fortsetter ofte å lide migrene som et eget problem og rapporterer at den alvorlige spiking hodepine kutter rett gjennom opiater. Dette krever at de tar gjennombruddsmedisiner, enten flere opiater eller migrenebehandlinger. Når en bestemt kombinasjon av medisiner brukes, anbefales det at det tas hensyn til mulige interaksjoner.følgende avsnitt presenterer en diskusjon om noen spesielle problemer som oppstår ved bruk av hodepinemedisiner hos kroniske smertepasienter.

Triptaner. Et problem med triptaner hos kroniske smertepasienter er deres mangel på effekt under omstendighetene av smertestillende rebound. Dette kan forekomme hos pasienter på kronisk opiatbehandling, men det er på ingen måte absolutt. Triptaner kan være svært effektive selv i nærvær av høy dose daglig opiatbruk.

NSAIDs / Cox – 2-hemmere. Som analgetika er disse medisinene mindre potente enn opiater, men i spesielle tilfeller kan det angis sammen med dem. Disse medisinene kan ha en større rolle i hodepinepasienten. Nylige studier har vist effekt i forbindelse med triptaner eller i høyere dosering for akutt smerte. Mange pasienter med kroniske smerter har gastrointestinale problemer knyttet til år med overdreven analgetisk bruk. Dette kan begrense bruken av denne typen medisiner.

Hodepine medisiner og vektøkning. Flere ‘hodepine’ medisiner kan fremme betydelig vektøkning i en befolkning som allerede er i fare for det problemet. Dette vil inkludere, mest spesielt, valproinsyre Eller Depakote og trisykliske antidepressiva. Mindre vanlige medisiner kan inkludere cyproheptidin og atypiske antipsykotika som olanzapin. Medisiner som topirimate ville være mer sannsynlig å fremme et vekttap og kan være et bedre valg.

Betablokkere. De primære negative problemene med denne kategorien inkluderer hypotensjon og treningsintoleranse som kan forsterke et problem som allerede er et problem hos den typiske smertepasienten.

Stimulanter. Stimulanter kan brukes til kroniske smertepasienter for å fremme våkenhet, Som Provigil (modafinil) og Ritalin. Disse kan definitivt produsere hodepine hos 7-10% av pasientene.

Antidepressiva. Antidepressiva i ssri-kategorien er ofte ansatt i kronisk smertepasient, men har aldri vist seg å ha noen konsekvent gunstig effekt hos hodepinepasienter. De kan sikkert øke hodepine, men. Anekdotiske rapporter i dette området florerer. Effexor kan forbedre hodepine, Zoloft er mer sannsynlig å forverre dem.

Analgetisk reboundhodepine11 kan være et betydelig problem i migrenepopulasjonen hvis analgetika brukes regelmessig. Dette ville være en annen måte at migrene kan bli forverret i forbindelse med kronisk smerte og behandling av disse.

Steroider. Steroider brukes ofte i både kronisk smerte og hodepine. I hodepine lidelser, de brukes i cluster hodepine og i forvaltningen av alvorlig langvarig hodepine og rebound hodepine. Ved kronisk smerte kan de brukes med inflammatoriske lidelser, akutt radikulopati eller artrittisk smerte. Blodnivået av steroider kan reduseres i nærvær av barbiturater ved forbedring av enzymatisk metabolsk aktivitet. Dette kan redusere effekten i nærvær av slike hodepinemedisiner som inneholder butalbital som Fiorinal eller Esgic. Andre antiepileptika kan oppføre seg på samme måte, inkludert phentyoin og karbamazapin.Steroider vil ikke bli anbefalt i forbindelse med NSAIDs eller hos pasienter som allerede har traumatisert DERES GI-kanal med overbruk av over-the-counter medisiner.

Medisiner som reduserer effekten av opiater. Inhibitorer AV CYD2D6 (en genfamilie som koder for enzymer for metabolisme av psykoaktive stoffer) forhindrer omdannelse av kodein og hydrokodon til det aktive biproduktet morfin. Disse inhibitorene inkluderer en rekke forskjellige medisiner som kan brukes i hodepine eller smerte pasient. Denne listen inkluderer tagamet, fluoksetin og paroksetin. Dermed kan en kronisk smertepasient behandlet for depresjon med Prozac oppleve at plutselig smertestillende medisiner ikke fungerer så bra lenger.

Migrene sameksisterende med kronisk smerte. Migrene, en vanlig lidelse som påvirker 12% Av Amerikanerne eller rundt 30 millioner pasienter, kan sameksistere med andre typer smertesyndrom.10 hos kvinner er tallet 16% med høyere prosenter hos yngre kvinner. Gitt disse tallene er sannsynligheten for at migrene blir korrelert med et annet utvalg av kroniske smerter — som tømmerradikulært syndrom — spesielt hos en yngre kvinne, ganske høy. I tilfelle av cervikal smerte eller kranialsmerter, kan migrene bli indusert av smerten, mens den utløsende effekten ikke er beskrevet med andre smerteområder. Sagt på en annen måte, en smerte i nakken er sannsynlig å utløse en migrene, men en ryggsmerter er ikke.Analgetisk rebound hodepine11 kan være et betydelig problem i migrenepopulasjonen hvis analgetika brukes regelmessig. Dette ville være en annen måte at migrene kan bli forverret i forbindelse med kronisk smerte og behandling av disse. Det er ingen bevis for at analgetisk rebound forekommer i ikke-migrenepopulasjoner, derfor ville det ikke forventes at hodepine ville skyldes analgetisk eller narkotisk bruk hos ikke-migrenepasienter.

comorbiditeten av migrene, 12 de tilknyttede lidelsene som oppstår med migrene, kan komplisere alle tilfeller hos disse pasientene. Disse inkluderer mitralventil prolaps, irritabel tarmsyndrom, epilepsi og flere psykiatriske syndromer, inkludert bipolar sykdom.

Behandlingsprotokoller

utvalget av behandlingsprotokoller er avhengig av den relative signifikansen / alvorlighetsgraden av hodepine versus kronisk smerte hos en bestemt pasient. Om problemet først og fremst er alvorlig kronisk hodepine — ofte kronisk migrene eller ‘kronisk daglig hodepine’ — eller primært kronisk smerte, har betydning for den valgte tilnærmingen. Følgende beskriver de tre mulige kombinasjonene og den tilhørende behandlingsmetoden.Alternative behandlingsprogrammer kan omfatte biofeedback, massasje, Botox eller øvre fasettinjeksjoner. Disse pasientene krever sjelden prosedyrer eller lokal injeksjon utover enkle utløserpunkter. Behandling av migrene comorbidity er en annen kompliserende faktor, spesielt depresjon og bipolar sykdom. Det har vært forfatterens erfaring at pasienter ofte påvirker dette behandlingsforløpet av spesialistene de velger å se. De med dominerende hodepine ende opp med å flytte fra kronisk smerte spesialist kontor til hodepine spesialist. Hvis deres smerte dominerte og hodepinedoktoren nektet å bruke smertestillende midler, ville pasienten gå videre til en annen lege som var villig til å bruke narkotika.

1. Hodepine er det primære problemet. Den mulige behandlingen av en primært hodepinepasient er en veldig lang liste over medisinske og ikke-medisinske terapier. Den primære diagnosen av den alvorlige hodepinepasienten er oftest migrene, kronisk migrene og kronisk daglig hodepine. Disse pasientene kan også lide av smertestillende rebound hodepine. Behandling bør omfatte avskaffelse av utløsere av tilstanden – som hormonelle faktorer-diettmanipulering, krisehåndtering eller abortive medisiner og profylaksemedisiner. Stor forsiktighet må gis for å unngå overbruk av analgetika på grunn av potiential for analgetisk rebound. Bruk av analgetika hos hodepinepasienter anbefales vanligvis ikke mer enn to dager i uken for å unngå rebound-scenariet. Det er imidlertid ingen bestemte eller definerte data om dette. Det er for eksempel ikke kjent om lave doser NSAID som brukes daglig, forårsaker rebound eller om cox-2-hemmere er mindre sannsynlig å forårsake rebound.
2. Kronisk smerte er det primære problemet. Migrene triggere spiller liten rolle i disse pasientene. Tradisjonelle spesifikke migrene medisiner, både abortive og profylakse, har liten verdi bortsett fra flere anti-convulsants, spesielt gabapentin og antidepressiva som amitriptylin. Fysioterapi og massasje kan være viktig. Narkotisk terapi er ofte nødvendig sammen med mellomliggende analgetika, som tramadol. Prosedyrer og lokale injeksjoner spiller en viktig rolle. Hvor ikke-hodepine smerte er det primære problemet, er spørsmålet om smertestillende rebound av mindre betydning siden muligheten for hodepineforverring overskrides av nødvendigheten av å behandle smerteforstyrrelsen.
3. Lik hodepine og kronisk smerte. Disse pasientene krever ofte dobbeltbehandling eller et slags kompromissprogram (Se Tabell 2). Unngåelse av hodepine triggere er viktig sammen med bruk av noen behandling med dobbel potensiell effekt-fysioterapi, massasje — akupunktur, biofeedback, kosttilskudd behandling. Tradisjonelle abortive migrene meds og preventer meds kan være nødvendig. Medisiner med dobbel effekt som gabapentin eller trisykliske antidepressiva kan være nyttige. Nylige studier har foreslått nytte for en mangfoldig gruppe medisiner, inkludert tizanidin, tiagabin, lamotrigin og trileptal. Lokale injeksjoner som fasettblokker eller epidural injeksjoner er rimelige. Bruk av narkotiske eller analgetika generelt kan være problematisk med muligheten for smertestillende rebound, men i de verste smerte scenarier, legen vil gjennomføre smertebehandling til tross for denne muligheten, utnytte det som er nødvendig for effektiv smertebehandling. Hver hodepine klinikk og smerte klinikk vil ha noen prosentandel av disse pasientene i hvem narkotika er nødvendig for smerten selv om smertestillende rebound er mistenkt eller ikke. Bruk av psykotrope medisiner kan legge til ytterligere kompleksitet til disse programmene.

Stress management / psykiatrisk evaluering
Fysioterapi
Massasje
Akupunktur
Forbedring i søvnforstyrrelse
Visse profylakse medisiner (som gabapentin,
og tinazidine).
Trisykliske antidepressiva
Nye medisinske anvendelser for behandling av både
forhold: gabatril, trileptal, zonisamid, topirimate Av Alle slag ( vurderer muligheten for analgetisk rebound)
Botox
Cervical fasett injeksjoner, occipital nerve blokker.

Sammendrag

det er en rekke utfordringer i behandlingen av pasienter som lider både kronisk smerte og hodepine. Spesialiserte behandlingsprogrammer kan være nødvendig for begge, og i hvilken grad man vektlegges vil avhenge av størrelsen på hver. Mange av de tilgjengelige behandlinger for hodepine kan være upassende for kronisk smerte og vice versa. Ofte etableres kompromissprogrammer for best mulig resultat i disse komplekse pasientene. n

• 1. Mueller L. Hodepine og Smerte. April 2003. S. 29-35.
• 2. Couch J. Post-hjernerystelse Syndrom. J Neuro Rehab. 1995. 9:2.
• 3. Kaniecki, et al. Nakkesmerter I Migrene. Posterpresentasjon på 10TH IHC. Juni 2001.
• 4. Couch J. Post-hjernerystelse syndrom.J Neuro Rehab.1995. 9:83-89.
• 5. Thomas D, et al. Fibromyalgi: en oversikt. Curr. Psykiatri Rep. 2003. 5. juli: 211.
• 6. Arendt-Nielson L, et al. Sentral sensibilisering i fibromyalgi og andre muskuloskeletale lidelser. Nåværende Smerte Hodepine Rep. Okt. 2003. 7:355-61.
• 7. Peres M. Fibromyalgi, tretthet og hodepine lidelser. Nåværende Neurol Neurosci Rep. Mar. 2003. 3:97-103.
• 8. Marcus D. Sentral Sensibilisering: En ny Teori Om Migrene. Hodepine, Nyhetsbrevet AV VERKE. Høsten 2002. 13(3).
• 9. Adams, R. Prinsipper For Nevrologi. Fjerde Utgave. McGraw-Hill Og Co. 1989.
• 10. Lipton, R, et al. Amerikansk Migrene studie II. Utført FOR NHF. 1999.
• 11. A, et al. Analgetisk Rebound Hodepine I Klinisk Praksis: Data Fra En Legeundersøkelse. Hodepine: Journal Of Hode Og Ansikt Smerte. Jan 1996. 36(1):14-19.
• 12. Lipton, R, et al. Neurologisk og psykiatrisk komorbiditet med migrene. Nevrologi. Tillegg 76. 1994. 44:10.