Abstract
Sår materiale fra påfølgende pasienter som går på klinikker I Antananarivo, Madagaskar, ble testet ved hjelp multiplex polymerase chain reaction (M-PCR) for å oppdage Treponema pallidum, haemophilus Ducreyi og herpes simplex Virus. Sera ble testet for syfilis Og For IgG og IgM antistoffer Mot Chlamydia trachomatis ved microimmunofluorescence testing (MIF). VED M-PCR hadde 33% av 196 pasienter chancroid, 29% hadde syfilitiske sår, og 10% hadde genital herpes; 32% av sårprøvene var m-PCR negative. Sammenlignet MED M-PCR var syfilis serologi 72% sensitiv og 83% spesifikk. Sensitiviteten til klinisk diagnose av syfilis, chancroid og genital herpes var 93%, 53% og 0% og spesifisitet var henholdsvis 20%, 52% og 99%. Mindre skolegang var assosiert med økt forekomst av syfilitiske sår (P = .001). Seksten pasienter (8%) ble klinisk diagnostisert med lymfogranulom venereum (LGV); 1 plausibelt tilfelle AV LGV ble funnet AV MIF. I Madagaskar bør primær omsorg for kjønnssår omfatte syndrombehandling for syfilis og chancroid.mens humant immunsviktvirus (HIV) forblir relativt sjeldent i Madagaskar, antyder noen publiserte studier og anekdotiske rapporter at forekomsten av behandlingsbare seksuelt overførbare sykdommer (Sos) er høy. Undersøkelser utført i 1995 i Antananarivo, Toamasina og Tulé viste at 12% av kvinnene som gikk på prenatal klinikker og 30% av ikke-registrerte prostituerte var syfilis seroreaktive, MENS HIV seroprevalens var lavere enn 0,5%, selv i de høyeste risikogruppene . En studie forsøkte å bestemme etiologien til kjønnssår på den offentlige STD-klinikken I Antananarivo, Madagaskar . Forfatterne konkluderte med at 56% av 61 personer med kjønnssår hadde syfilis, 29% hadde lymfogranulom venereum (LGV), 20% hadde chancroid, 2% hadde herpes simplex virus (HSV), og i 15% var diagnosen ikke kjent.
Vi gjennomførte en studie for å bestemme etiologien av genital sår I Antananarivo ved hjelp av en multiplex polymerase chain reaction (M-PCR) analyse for å oppdage forsterkede DNA mål Fra Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, OG HSV i en enkelt sår prøven . Fordi klinikere ofte er motvillige til å endre vanlig praksis, vurderte vi også nøyaktigheten av klinisk diagnose og lokalt utførte laboratorietester for sammenligning med m-PCR-resultater.
Metoder
Påfølgende pasienter som søker primærhelsetjeneste I Antananarivo, ved den offentlige STD-klinikken Ved Institut D ‘ Hygiè Sociale eller ved DEN ikke-statlige 67 Ha STD-klinikken som var ⩾18 år gammel og presentert med klage på kjønnssår, eller hvis kjønnssårssykdom(GUD) ble oppdaget under en klinisk undersøkelse, ble bedt om å delta i studien. Enhver genital epithelial forstyrrelse ble ansett å være et kjønnssår. Erfarne STD-omsorgsgivere undersøkte pasientene. Intervjuene ble gjennomført med et strukturert spørreskjema. Kliniske diagnoser ble gjort av legene utelukkende på grunnlag av fysisk undersøkelse og historie uten kjennskap til laboratorieresultatene. Materiale fra ren base av sår ble samlet ved hjelp av sterile vattpinner som ble uttrykt I Amplicor prøven transport medium (Roche Molekylære Systemer). Sårprøver ble frosset ved -20°C til analysert ved Centers For Disease Control And Prevention (CDC) ved HJELP AV M-PCR (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) for påvisning Av H. ducreyi, T. pallidum Og HSV ved teknikker beskrevet andre steder .
Sera ble screenet ved bruk av rapid plasma reagin (Rpr; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Reaktiv sera ble testet Ved Bruk Av T. pallidum hemagglutinering (TPHA; Fujirebio, Tokyo). Frosne aliquoter av sera ble sendt Til Chlamydia Laboratory, University Of California, San Francisco, for chlamydia IgG og IgM antistoff deteksjon ved hjelp av microimmunofluorescens (MIF) .
Data ble lagt inn i en database og analysert ved Hjelp Av Epilnfo versjon 6.02 (CDC, Atlanta) og SAS versjon 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Forskjeller i andeler ble testet med χ 2 Eller to-tailed Fisher ‘ s exact test. For å sammenligne to grupper med ikke-homogene avvik bestemt Av Bartletts test, ble Den ikke-parametriske Kruskal-Wallis-testen brukt. For å beregne sensitivitet, spesifisitet og prediktive verdier av klinisk diagnose ble M-PCR-resultater brukt som referansestandard. Multivariate analyser ble utført ved hjelp av logistisk regresjon. Variabler som antas å være assosiert med utfallet i bivariate analyser og potensielle effekter modifikatorer og confounders ble inngått i en modell. Den endelige modellen ble valgt etter trinnvis eliminering av variablene som ikke bidro til passformen til modellen ved den .05 signifikansnivå mens du kontrollerer for confounding (dømt til å oppstå når råolje og justerte odds ratio varierte med ⩾10%).
Resultater
Mellom 19. Mars Og 30. juli 1997 ble 139 (70,9%) menn og 57 (29,1%) kvinner med GUD evaluert. Studiedeltakerne var i gjennomsnitt i alderen 26,3 år (median, 25,0 år). Tjuefem (12,8%) av de 196 pasientene rapporterte < 6 års skolegang, 54 (27,5%) rapporterte 6 år, 69 (35.2%) 9 år, 36 (18,4%) 12 år, og 12 (6,1%) hadde fullført høyere utdanning. Forsøkspersonene oppga at varigheten av genital sår var i gjennomsnitt 15,3 dager (median, 10): 16,7 dager (median, 14,0) for menn og 11,5 dager (median, 7) for kvinner (P = .026). Av de 73 pasientene som allerede hadde tatt medisiner for sin nåværende episode AV GUD, hadde 23 (31,5%) tatt medisiner foreskrevet av andre helsepersonell. Kvinner var mer sannsynlig å få SIN GUD oppdaget av en lege enn menn (OR, 3,78; 95% konfidensintervall, 1,55-9,23; P = .005). Alle menn ble omskåret. Ni (16,7%) av 54 kvinner var gravide.pasientene presenterte i gjennomsnitt 2,7 sår (median, 2,0); inguinal lymfadenopati ble registrert av klinikerne hos 57 (30,0%) av 190 pasienter. Syfilis og chancroid ble klinisk diagnostisert hos 84 (42,9%) av 196 pasienter, syfilis hos 72 (36,7%), chancroid hos 14 (7,1%), LGV hos 8 (4,1%), syfilis og lgv hos 8 (4,1%), scabies hos 8 (4,1%), genital herpes hos 1 (0,5%) og 1 pasient (0,5%) hadde en uspesifisert «annen» diagnose. Resultater AV m-PCR-testing viste at 64 (32,6%) av sårprøvene inneholdt H. ducreyi DNA, 56 (28,6%) t. pallidum DNA, 19 (9,7%) HSV DNA og 62 (31,6%) var m-PCR negative (tabell 1). Flere midler ble påvist i 6 (3,1%) prøver. Sensitivitet, spesifisitet og prediktive verdier for klinisk diagnose sammenlignet med m-PCR-analyse er rapportert i tabell 2.
Multiplex polymerase chain reaction-basert etiologi av 196 genital sår I Madagaskar.
Multiplex polymerase kjedereaksjon – basert etiologi av 196 genital sår I Madagaskar.Tabell 2
Sammenligning av klinisk diagnose med multiplekspolymerasekjedereaksjon-definert etiologi av genital sår hos 196 Malagasiske pasienter.Tabell 2
Sammenligning av klinisk diagnose med multiplekspolymerasekjedereaksjon-definert etiologi av genital sår hos 196 Malagasiske pasienter.
Pasienter hvis sår ble forårsaket Av T. pallidum, som bestemt AV M-PCR, var mer sannsynlig å få sitt sår oppdaget av en lege under en klinisk undersøkelse enn av seg selv (OR, 2,59; 95% KI, 1.07-6. 27; P = .05). Utbredelsen av syfilis var ikke statistisk forskjellig etter kjønn. M-PCR-definerte syfilisiske sår ble diagnostisert hos 5 (55,6%) av 9 gravide kvinner, sammenlignet med 8 (19,0%) av 42 ikke–gravide kvinner (OR, 5,31; 95% KI, 0,88-32,35; P = .036). Pasienter med syfilitiske sår bestemt AV M-PCR var i gjennomsnitt 24,3 år (median, 21,5 år), sammenlignet med et gjennomsnitt på 26,9 år (median, 26,0 år) for personer med sår som Ikke var forårsaket Av T. pallidum (P = .03). Pasienter som var m-PCR positive For T. pallidum rapporterte en gjennomsnittlig varighet av deres sår på 18.2 dager, sammenlignet med et gjennomsnitt på 14,1 dager (median, 7,0 dager) for alle andre pasienter (P = .088). Forekomsten av syfilitiske sår som bestemt AV M-PCR var negativt korrelert med år med skolegang på en dose-respons måte: syfilitiske sår ble funnet hos 12 (48%) av 25 pasienter med <6 års skolegang, 23 (42,6%) av 54 med 6 år, 15 (21,7%) av 69 med 9 år, 6 (16,7%) av 36 med 12 år, og 1 (8,3%) av 12 med >12 års utdanning (p = .001). Forekomsten av M-PCR-negative sår økte med økende års skolegang fra 16% til 22,2%, 31,9%, 44,4% og 66,7% i de respektive kategoriene (P = .001). Det var imidlertid ingen lineær trend mellom utdanning og M-PCR-definert chancroid og HSV.
når års skolegang ble ignorert i multivariat analyse, var sannsynligheten FOR at et sår VAR m-PCR positivt For T. pallidum assosiert med en yngre alder (OR per år økning, 0,94; 95% KI, 0,90-0,99; P = .02), sår oppdaget av en kliniker i stedet for av pasienten (OR, 3,89; 95% KI, 1,40-10,78; P = .009), antall dager siden sår dukket opp (OR, 1,02; 95% KI, 1,00-1,04; P = .051), og ingen tidligere medikamentell behandling for gjeldende sår (OR, 2,03; 95% KI, 1,03-.52; P = .042). Men da variabelen «års skolegang» ble lagt til, fortsatte ingen av variablene identifisert i den første modellen å bidra til passformen ved .05 signifikansnivå. I den endelige aldersjusterte logistiske regresjonsmodellen var oddsraten for å ha et syfilittisk sår 0,564 (95% KI, 0,409-0,787; P = .0006) per 3-års økning i skolegang. Å legge til variablene til den første modellen en om gangen til DENNE modellen endret IKKE or.
Tretten (22,8%) av 57 kvinner, sammenlignet med 6 (4,3%) av 139 menn (OR, 6,55; 95% KI, 2,35-18,21; P <.001), hadde lesjoner positive VED M-PCR FOR HSV. Påvisning av sår hos pasient versus kliniker var ikke forbundet MED HSV-infeksjon. AV de 21 lesjonene som ble rapportert av klinikerne som vesikulære, inneholdt M-PCR 7 (33,3%) T. pallidum, 5 (23,8%) H. ducreyi og 2 (9.5%) HSV Av de 23 pasientene hvis genital sår ble oppdaget av en kliniker, hadde ingen lesjoner som ble registrert som vesikler av klinikeren. I multivariat analyse var kjønn den eneste variabelen forbundet med herpetic lesjoner. Tretti (46,9%) av 64 pasienter hvis sår inneholdt H. ducreyi DNA AV M-PCR brukte legemidler tidligere for deres nåværende sår, sammenlignet med 43 (32,6%) av 132 pasienter som ikke hadde chancroid (OR, 1,49; 95% CI, 1,0–2,21, P = .052). Negative m-PCR-resultater var ikke statistisk assosiert med tidligere behandling eller med klinisk diagnose, selv om 7 (87.5%) av 8 kliniske diagnoser av scabies var m-PCR negative.
av 179 pasienter hadde 59 (33,0%) et reaktivt rpr-testresultat, og alle 59 ble bekreftet AV TPHA. Syfilis seroreaktivitet var 71,7% sensitiv (95% KI, 65,1-78,3–og 83,3% spesifikk (95% KI, 77,8–88,8) sammenlignet med diagnose VED M-PCR. Hos personer som rapporterte at såret oppstod ⩾10 dager tidligere, var sensitiviteten til syfilis serologi i forhold TIL M-PCR 84,4% og spesifisitet var 82,0%; for pasienter med sår var < 10 dager gammel, sensitivitet og spesifisitet av syfilis serologi var 52,4% og 84.6%, henholdsvis. Åtte (13,3%) av 60 pasienter med m-PCR-negative sår var syfilis seroreaktive, sammenlignet med 51 (42,9%) av 119 med m-PCR-positive sår (OR, 0,66; 95% KI, 0,54-0,79; P <.001).
LGV ble diagnostisert klinisk hos 2 (3,2%) av 62 pasienter med negative m-PCR-resultater og hos 14 (10,5%) av 133 med positive m-PCR-resultater (P > .05). IgG-antistoffer mot c. trachomatis ble påvist i 122 (78,7%) av 155 sera testet AV MIR den høyeste c. trachomatis IgG-titer, 1: 2048, ble funnet i 1 serumprøve som ikke inneholdt C. trachomatis-spesifikk IgM. T. pallidum DNA ble påvist AV M-PCR i den tilsvarende sårprøven. Den nest høyeste C. trachomatis IgG-titer observert i denne studiepopulasjonen, 1 : 512, ble funnet hos 3 pasienter.
Diskusjon
VED M-PCR var De vanligste årsakene til kjønnssår I Denne Studien I Antananarivo H. ducreyi (33%) Og T. pallidum (29%), etterfulgt AV HSV (10%). Til tross for en høy eksponeringsrate For C. trachomatis observert VED MIF-serologi, ble det bare funnet 1 plausibelt tilfelle AV LGV (IgG titer, 1 : 2048). Videre ble bare 8% av pasientene klinisk diagnostisert MED LGV. Denne studien var dermed ikke i stand til å bekrefte resultatene fra En tidligere undersøkelse I Antananarivo som rapporterte LGV som den nest hyppigste årsaken TIL GUD . Bruk av direkte immunfluorescens for å diagnostisere LGV i den første studien kan ha resultert i overdiagnose, da lesjoner kan være forurenset med genital serovarer eller ikke-spesifikk fluorescens kan forveksles med fluorescerende klamydialpartikler. Bruken av kultur for å diagnostisere chancroid, derimot, kan føre til underdi-agnose, gitt At H. ducreyi er en begeistret organisme å vokse .
forekomsten av genital herpes var større enn lokalt forventet. HSV ble funnet å være en stadig viktigere årsak til kjønnssår i studier i afrika Sør for Sahara . Klinikere I Madagaskar trenger å bli informert om den lokale utbredelsen, klinisk presentasjon, og behandling av genital herpes. Mulige årsaker til at herpetic lesjoner var vanligere hos kvinner enn hos menn inkluderer sjanse og forskjeller i helsevesenets søkende atferd.den viste upålitelighet av klinisk diagnose , som finnes andre steder, kombinert med fravær av omfattende og pålitelig laboratoriestøtte, argumenterer sterkt for en syn-dromisk tilnærming til forvaltningen AV GUD I Madagaskar. Basert på disse funnene har Det Gassiske STD/HIV-Kontrollprogrammet etablert nasjonale retningslinjer for saksbehandling som fastsetter behandling av chancroid og syfilis når kjønnslesjoner ikke er begrenset til typiske herpessår, det vil si vesikler eller tilbakevendende lesjoner. Suboptimal nøyaktighet av syfilis serologi ber også for syndromic GUD behandling, selv om titere av nontreponemal screening tester kan være nyttig for pasientoppfølging.
Minst 1 av 4 personer i denne studien hadde tatt medisiner som ikke var foreskrevet av en lege. Nasjonale STD / HIV-kontrollaktiviteter må fremme rask søking av tilstrekkelig STD-omsorg og motvirke selvbehandling og bruk av rettsmidler anbefalt av venner eller narkotikaleverandører. Opplæringsmeldinger må oppmuntre til forebygging, fremme seksuell avholdenhet når et kjønnsår blir lagt merke til, og legge til rette for behandling av sexpartnere. Klinikere må undersøke nøye alle pasienter med klager av genital utslipp, spesielt kvinner, for tilstedeværelse av sår.År med skolegang, som reflekterer sosioøkonomisk status, var sterkt assosiert med primær syfilis i denne studien og eliminert i multivariat analyse alle biologisk plausible variabler forbundet med syfilitiske sår. Syfilis påvirker uforholdsmessig folk på bunnen av den sosiale stigen . Tilgang til rimelig, pasientvennlig kvalitetspleie, inkludert medisiner, er et verktøy som trengs for å bekjempe Kjønnssykdommer og kan være spesielt kritisk for syfilis kontroll. Antenatal syfilis kontroll bør styrkes.
, et al.
,
,
, vol.
(s.
–
)
.
,
,
, vol.
s.
>
, et al.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
CA
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
er,
.
,
,
, vol.
(s.
–
) .
.
,
,
(s.
–
div > , et al.
,
,
, vol.
(s.
–
) – >
,
,
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
div>
.
,
,
, vol.
(s.
–
) – >
,
,
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
,
Martin .
,
,
, vol.
(s.
–
) – >
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
div > sanchez-braverman ,
rosero-bixby .
,
,
, vol.
(s.
–
)
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
studien ble godkjent Av University Of North Carolina-Komiteen For Beskyttelse av Menneskers Rettigheter og av det Etiske gjennomgangsstyret i Det Malagasiske Helsedepartementet. Informert samtykke ble innhentet fra studiepasientene.
Økonomisk støtte: USAS Byrå for Internasjonal Utvikling gjennom Futures Group International; Family Health Internationals AIDS Control And Prevention Project (kontrakt 623-0238-A-00-4031-00); Og Byrået For Helsepolitikk Og Forskning (stipend 5T32HS00052). Innholdet i denne rapporten gjenspeiler ikke nødvendigvis finansieringsbyråenes synspunkter eller politikk.
