Innledning

Chagas sykdom (CD) (Amerikansk trypanosomiasis) genereres av protozoan parasitten Trypanosoma cruzi (t. cruzi) og overføres av reduviid bug i Latin-Amerika: den ble oppdaget og beskrevet Av Den Brasilianske legen Carlos Chagas i 1909. CD har blitt ansett som en forsømt sykdom og et folkehelseproblem, uten vaksiner tilgjengelig så langt og bare noen få antiparasittiske stoffer; det påvirker primært lavinntektspopulasjoner og er en viktig årsak til kronisk sykelighet og dødelighet.

Epidemiologi

Omtrent 8-12 millioner mennesker er smittet Med t. cruzi I Sentral-Og Sør-Amerika. MINST 120 millioner ER i FARE FRA CD og 300.000 nye tilfeller rapporteres hvert år. Estimater av antall årlige dødsfall er rundt 50.000. Av disse er 60% relatert til plutselig hjertedød( SCD), 25% til hjertesvikt og 15% til slag . CD er en viktig årsak til hjertesykdom og hjerte-relaterte dødsfall i områder hvor det er endemisk.

Europa er for tiden vert for store befolkninger av innvandrere som ble anslått å utgjøre 8.7% Av Den Totale Europeiske befolkningen i 2010. En systematisk oversikt indikerer at totalt 4,2% av latinamerikanske personer som bor I Europeiske land er kronisk infisert med CD. Bolivianske innvandrere hadde høyest prevalens (18%); tilsvarende har innvandrere fra Paraguay også en høy prevalens (12,7%). Tretten millioner mennesker har migrert fra land der sykdommen er endemisk til land som Usa, og det anslås at 0,3-1 millioner av dem har kronisk t. cruzi-infeksjon . Disse tallene kan imidlertid til og med undervurdere omfanget av CD-byrden utenfor Latin-Amerika hvor det mangler universelle screeningssystemer og hvor leger ofte er dårlig opplært i å gjenkjenne sykdommen. På den annen side krever pasienter MED cd-kardiomyopati langvarig behandling, inkludert medisiner og kostbare intervensjonsprosedyrer som pacemakere, implanterbare kardioverter-defibrillatorer (ICD), ablasjoner og hjertetransplantasjon, som pålegger en stor økonomisk byrde.

Overføring

Overføring til mennesker skjer ikke direkte gjennom blodmelet, men gjennom infisert avføring, Av Triatominae insektvektorer, som deponeres under blodmelet, oftest når den bitte personen gni de smittsomme feces inn i bitt såret mens du riper på området . En gang i vertsceller reproduserer de, noe som fører til cellelyse og hematogen spredning, hvor parasitter er tydelige på perifert blodutstryk.

en årsak til nyoppkjøpte t. cruzi-infeksjoner er medfødt overføring. Selv om det nøyaktige antallet i ikke-endemiske land er ukjent, anslås det at 40.000 gravide og 2000 nyfødte er smittet Med t. cruzi i Nord-Amerika . Andre ikke-vektorielle mekanismer inkluderer blodtransfusjon, organtransplantasjon, utilsiktet forurensning og direkte oral overføring.

Patogenese

Inokulering følges av en kort inkubasjonsperiode på en til to uker, hvoretter den akutte fasen av sykdommen begynner. Akutt infeksjon er vanligvis asymptomatisk, med bare 5% av tilfellene opplever symptomer inkludert ubehag og feber som kan vare fire til åtte uker. Død i den akutte fasen er sjelden (<1/2500 infeksjoner). Etter det går folk inn i den ubestemte fasen som er preget av kronisk asymptomatisk infeksjon; den fasen innebærer vert-parasitt-likevekt og er uten progressiv vertsskade. Minst 50% av smittede mennesker vil forbli i den ubestemte fasen for livet og oppleve ingen langsiktige problemer. Etter den ubestemte fasen vil 20-30% av de smittede oppleve hjerteskade og utvikle kardiovaskulære endringer. Til slutt opplever 15-20% av tilfellene fordøyelsesskader inkludert megaøsofagus og megakolon . Den ubestemte fasen diagnostiseres når det er positive serologiske testresultater, men ingen spesifikk organisk skade.

patogenesen av hjerteskade er ikke helt forstått. Minst fire mulige mekanismer har blitt foreslått: immunmediert myokardskade, vedvarende parasitt i hjertevev med sekundær antigenstimulering, kardial parasympatisk nevronavfolding og koronare mikrovaskulære abnormiteter som forårsaker myokardiskemi.

Flere forfattere har vist at myokarditt med myocytolyse og reparativ fibrose, kjennetegnet ved kronisk CD, har egenskapene til en forsinket overfølsomhetsreaksjon, med de inflammatoriske infiltratene som hovedsakelig består av mononukleære celler. I tillegg kryssreaktive antistoffer mellom human hjerte myosin tung kjede Og T. cruzi protein B13 er oftere funnet i sera fra chagasic pasienter med manifestasjoner av kardiomyopati enn hos pasienter med ubestemt form. Disse funnene, sammen med demonstrasjon av immunoglobulin og komplementavsetning i myokardvev, utgjør førstelinjebevis for involvering av immunmediert myokardskade .

utseende av studier ved bruk av immunhistokjemi, polymerasekjedereaksjon og in situ hybridiseringsmetoder for å identifisere vev T. cruzi antigener eller dets genomiske materiale har fornyet fokus på en patogenetisk rolle for hjerteinfarkt aggresjon direkte avhengig av parasitt utholdenhet i vertsvev. Den eksakte mekanismen der parasittisme forårsaker vevskader er uklart, selv om stimulering av immunresponser som er rettet mot parasitten og selvvev er den mest sannsynlige årsaken til betennelse og myocytolyse .kardial parasympatisk neuronal avfolkning er korrelert med unormal hjerte autonom hjertefrekvensregulering, noe som tyder på at pasienter MED CD er fratatt normal hemmende parasympatisk tone i sinusknuten. Denne autonome ubalansen hos chagasiske pasienter kan over tid føre til katekolaminindusert kardiomyopati . I en studie med 52 pasienter MED CD med pacemaker eller ICD, fant vi mer positiv serologisk respons mot 2e-m2MAChR (antistoffet som gjenkjenner muskarin acetylkolinreseptor TYPE II) enn hos 52 pasienter med pacemaker eller ICD uten CD (32,7% vs. 3,8%, p<0,01) .Eksperimentelle og kliniske studier støtter sterkt at strukturelle og funksjonelle mikrovaskulære abnormiteter forekommer I CD, muligens som følge av den underliggende inflammatoriske prosessen .

Kliniske manifestasjoner

de vanligste hjertekomplikasjonene ved kronisk CD er venstre ventrikulær dilatasjon og dysfunksjon, aneurisme, kongestiv hjertesvikt, tromboembolisme, ventrikulære arytmier og plutselig hjertedød (SCD). I TILLEGG er hjerteledningssystemabnormaliteter vanlige I CD.

Kronisk hjertesvikt (CHF) vises vanligvis minst 20 år etter den opprinnelige infeksjonen. Den hyppigste kliniske presentasjonen er biventrikulær hjertesvikt, med overvekt av symptomer relatert til alvorlig høyere nedsatt funksjon av høyre ventrikkel (jugular venøs stasis, hepatomegali, ascites og ødem i nedre ekstremiteter). Pasienter klager vanligvis på svakhet i stedet for dyspnø. Noen pasienter klager over brystsmerter, som vanligvis ligner atypisk angina. I CD er arytmirelaterte symptomer vanlige, inkludert hjertebank, svimmelhet, lipotymi og synkope. Synkope kan skyldes enten takyarytmier eller bradyarytmier .

Diagnose

diagnosen kronisk CD er basert på serologi for å oppdage immunoglobulin g-antistoffer Mot T. cruzi, ved hjelp av minst to serologiske tester av forskjellige prinsipper. De mest brukte er en enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA), indirekte immunfluorescens (IIF) og indirekte hemagglutinering (IHA) .Elektrokardiografiske abnormiteter er vanlige ved CD vs. non-Chagas kardiomyopati (87,6% vs. 77,7%). DE er ofte DEN første indikatoren PÅ CD. Høyre grenblokk (RBBB) assosiert med venstre fremre hemiblock (LAHB) er den hyppigst oppdagede abnormitetsendringen (> 50% av pasientene). RBBB er mer vanlig enn andre ikke-chagas hjertesykdom (23,2% vs. 3,3%). Atrieflimmer (AF) er 3,4 ganger hyppigere hos chagasiske pasienter. Variable karakterer av av-blokk er ofte beskrevet som tegn på dysfunksjon av sinusnoden . Venstre grenblokk (LBBB) eller venstre bakre fascicle hemiblock er tilstede i et mindretall av tilfellene.

Polymorfe ventrikulære ekstrasystoler er vanlige i nærvær av ventrikulær dysfunksjon. Ikke-vedvarende ventrikulær takykardi (vt) eller vedvarende VT oppstår vanligvis i mer avanserte tilfeller . Utmerket prognose i nesten et tiår har blitt rapportert for pasienter med normalt elektrokardiogram .

Ekkokardiografi gjør det mulig å vurdere regional og global kontraktilitet. Myokardskader I CD kan manifestere seg som segmentale kontraksjonsdefekter (vanligvis inferolateral hypokinese), venstre ventrikulær (LV) dilatasjon med systolisk dysfunksjon og LV aneurysmer. Tilstedeværelsen AV LV aneurismer er en prediktor for mural trombe og slag, og kan også være opprinnelsen TIL VT. Tilsvarende har segmental myokardskade blitt korrelert med vedvarende VT. Klassisk ekkokardiogram Avansert chagas kardiomyopati er stor dilatasjon, både atrial og ventrikulær, med diffus biventrikulær hypokinesi og ventrikulær aneurisme (oppdaget i 47-67% av tilfellene) .De første latinamerikanske retningslinjene for diagnostisering Og behandling Av chagas kardiomyopati har foreslått en klinisk klassifisering av kronisk chagasisk kardiomyopati (Tabell 1).

Tabell 1. Kliniske stadier av kronisk chagasisk kardiomyopati (modifisert fra ref. 7).

Stage	Symptoms
Stage A – Chronic indeterminate	Asymptomatic, no significant alteration on physical examination, electrocardiogram, and chest X-ray
Stage B	Patients with structural heart disease who have never had signs or symptoms of CHF
Stage B1	Presence with structural cardiopathy, evidenced by electrocardiographic or echocardiographic changes, but with normal global ventricular function and neither current nor previous signs and symptoms of CHF
Stage B2	Global ventricular dysfunction (decreased LV ejection fraction) and no signs or symptoms of CHF
Stage C	LV dysfunction and prior or current symptoms of CHF
Stage D	CHF refractory to maximised medical therapy

CHF: chronic heart failure; LV: left ventricular

Prognosis

Chronic chagasic cardiomyopathy is almost always progressive. Several observational case series have shown a worse outcome for patients with CD as compared to those with other cardiomyopathies. Rassi et al utviklet og validerte en risikoscore for å forutsi død hos 424 pasienter fulgt i gjennomsnitt 7,9 år; 130 pasienter døde. De identifiserte seks uavhengige prognostiske faktorer: NYHA KLASSE III ELLER IV (5 poeng), kardiomegali på brystradiografi (5 poeng), segmental eller global veggbevegelse på ekkokardiografi (3 poeng), ikke-vedvarende VT På Holter-overvåking (3 poeng), lav QRS-spenning (2 poeng) og mannlig kjønn (2 poeng). De definerte tre risikogrupper: lav risiko (0-6 poeng), mellomrisiko (7 til 11 poeng) og høy risiko (12 til 20 poeng). 10-års dødelighet for disse tre gruppene var henholdsvis 10%, 44% og 84%.

Behandling

Etiologisk behandling

de to antiparasittiske legemidlene som er tilgjengelige for BEHANDLING AV CD, er benznidazol og nifurtimox. I den akutte fasen er disse midlene mest effektive, med priser på parasitologisk kur på 60-80%. Behandling anbefales for alle tilfeller av akutt reaktivert, medfødt overført infeksjon eller utilsiktet forurensning, og også for barn opp til 18 år med kronisk infeksjon . I dag betraktes disse forholdene som klasse i-indikasjoner for etiologisk behandling. Bruk av etiologisk behandling hos chagasiske pasienter med avansert hjerteform av sykdommen er en klasse III indikasjon .

i ubestemt form har den etiologiske behandlingen ikke-konsensuelle indikasjoner. Men til tross for mangel på bevis på at antiparasittiske Chagas endrer naturhistorie, er det vanligvis anbefales . NYLIG BLE FORDELFORSØKET publisert; 2854 pasienter Med Chagas kardiomyopati, uten alvorlig myokardskade (gjennomsnittlig LVEF 54%, NYHA klasse i-II 97%) ble randomisert til benznidazol eller placebo i opptil 80 dager og ble fulgt i gjennomsnitt 5,4 år. Trypanocidbehandling reduserte ikke signifikant kardial klinisk forverring .

behandling av ventrikulær dysfunksjon og hjertesvikt

Pasienter med CHF må få angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACEI) eller angiotensinreseptorblokkere (ARB) og adrenerge betablokkere (BB) for å redusere dødelighet og diuretika og/eller digoksin for å redusere sykelighet.

blokade Av Renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Flere studier har vist fordelene VED ADMINISTRERING AV ACEI eller ARB til behandling av PASIENTER MED CHF; imidlertid har nesten ingen av disse studiene inkludert chagasiske pasienter. Små studier har brukt ACEI i Chagas kardiomyopati med færre subrogerte resultater, men ingen har vist endringer i dødelighet. På den annen side tror mange leger at pasienter Med Chagas kardiomyopati ikke tolererer høye doser ACEI. I dag betraktes ACEI/ARB som behandlingsklasse I hos chagasiske pasienter med LVEF <45% . På samme måte er spironolakton eller eplerenon indisert hos chagasiske pasienter med LVEF < 35% OG NYHA KLASSE III/IV.

Beta-adrenerg blokade

Betablokkere (BBs) er indisert ved iskemisk kardiopati og dilatert kardiomyopati med systolisk dysfunksjon. Denne behandlingen er effektiv, øker overlevelse, reduserer sykehusinnleggelser og symptomer, og forbedrer livskvaliteten. Effekten Av BBs hos chagasic-pasienter er imidlertid ikke påvist. BBs har blitt unngått hos PASIENTER MED CD på grunn av bradyarytmier og AV-blokk. En liten randomisert placebokontrollert studie med chagasic-pasienter fant at tillegg Av BBs til behandling MED ACEI og spironolakton er trygt, hemodynamisk godt tolerert og ikke forbundet med symptomatisk bradykardi . En systematisk oversikt over Cochrane fant imidlertid svært lavkvalitets bevis for effekten av carvedilol sammenlignet med placebo for behandling av hjertesvikt hos PERSONER med CD . Til tross for Dette Er BBs en klasse i indikasjon hos chagasiske pasienter.

andre medisiner

kombinasjonen av hydralazin og nitrat anbefales for å behandle chagasiske pasienter med kontraindikasjon FOR ACEI eller ARB . Det finnes ingen studier som støtter denne indikasjonen. Digoksin kan rettferdiggjøres hos chagasiske pasienter med SYMPTOMATISK LVEF 45%, spesielt når ventrikulærfrekvensen er forhøyet i nærvær av atrieflimmer (KLASSE II A) . Diuretika har samme indikasjon som i andre årsaker TIL CHF, hovedsakelig hos pasienter med tegn og symptomer på overbelastning.

Oral antikoagulasjon er indisert hos chagasiske pasienter med atrieflimmer, mural trombus eller tidligere emboliske hendelser. Kardioembolisk iskemisk slag er en viktig klinisk manifestasjon AV CD. En studie med 1043 PASIENTER med CD utviklet en score for å forutsi disse hendelsene og tildele et visst antall poeng til hver av disse kliniske manifestasjonene som systolisk dysfunksjon (2 poeng), apikal aneurisme (1 poeng), primær endring av ventrikulær repolarisering (1 poeng) og alder >48 år (1 poeng). Cox-regresjon ble utført for å skape en risikoscore som var relatert til den årlige forekomsten av emboliske hendelser: 4-5 poeng >4%; 3 poeng 2-4%; 2 poeng 1-2%, 0-1 poeng< 1%. Basert på risiko/nytte, hos pasienter med 4-5 poeng oral antikoagulasjon er nyttig .

kardial resynkroniseringsbehandling

kardial resynkroniseringsbehandling (CRT) er en etablert terapeutisk modalitet for pasienter med ikke-chagas hjertesykdom med LVEF <35%, med egnet medisinsk behandling og LBBB MED QRS 150 mseg (klasse I). Bevis på bruken AV CRT I CD er begrenset. En studie analyserte 72 chagasiske pasienter I NYHA KLASSE III ELLER IV. ved slutten av evalueringen var 87,4% av pasientene I NYHA klasse I ELLER II . Imidlertid er den hyppigst funnet interventrikulær ledningsdysfunksjon rbbb alene eller MED LAHB, og det er utilstrekkelig bevis for å støtte bruk AV CRT hos pasienter uten LBBB. Til tross for mangel på høy kvalitet bevis, indikasjonene FOR CRT I CD er ekstrapolert fra de som brukes for iskemi og idiopatisk dilatert kardiomyopati .

behandling av arytmier

Bradyarytmier

i noen latinamerikanske regioner hvor CD er endemisk, bradyarrythmias er en hyppig årsak til pacemaker implantasjon, assosiert med syk sinus syndrom eller av-blokk. I en tverrsnittsstudie av 332 pasienter med pacemaker hadde 17,1% anti-t. cruzi-antistoffer, og de chagasiske pasientene var yngre (55 mot 60 år) . I dag gjelder pacemakerimplantatindikasjoner av andre etiologier for chagasiske pasienter .

Supraventrikulære takyarytmier

behandlingen av chagasiske pasienter med supraventrikulære takyarytmier er ikke forskjellig fra ikke-chagasiske pasienter . I venstre ventrikulær dysfunksjon brukes amiodaron ofte når kateterablation ikke er tilgjengelig eller ikke har vært effektiv .

Ventrikulære takyarytmier

i symptomatiske ikke-vedvarende ventrikulære takyarytmier (ventrikulær ektopi ELLER ikke-vedvarende VT), BBs eller amiodaron i ildfaste tilfeller med venstre ventrikulær dysfunksjon er nyttige. Ved vedvarende VT er endo-epikardial kateterablation førstevalget med eller uten amiodaron og BRUK AV ICD .

Plutselig hjertedød

så langt har ingen stor randomisert klinisk studie blitt publisert som viser EFFEKTEN AV ICD i CD. Likevel, i sekundær forebygging anbefaler de fleste grupper ICD-terapi som en innledende tilnærming, muligens forbundet med bruk av amiodaron .

i primærforebygging er informasjonen dårligere, og som forventet er det ikke utført noen randomisert kontrollert studie. I den eneste tilgjengelige studien ble 19 chagasiske pasienter sammenlignet med 13 ikke-chagasiske pasienter med LVEF < 35%; median oppfølging var 292 dager. Hos åtte chagasiske pasienter (42%) ble det påvist vedvarende ventrikulære arytmier (VT eller VF). Hos ikke-chagasiske pasienter var forekomsten 30% . Faktisk Anbefaler Europeiske retningslinjer Å bruke ICD hos chagasiske pasienter med LVEF <40% . Et betydelig Antall Scd forekommer imidlertid hos PASIENTER med LVEF >40%, og hos disse pasientene er det ingen adekvat måte å fastslå risikoen på.

hjertetransplantasjon

det er usikkerhet om indikasjoner for prosedyren, men en systematisk oversikt fant at hjertetransplantasjon var trygg og effektiv. Indikasjoner for prosedyren er like, og kortsiktige resultater er sammenlignbare med ikke-Chagas. T. cruzi infeksjon reaktivering varierer fra 27% til 90%, men kan likevel lett behandles. Dødeligheten er lavere enn den som finnes hos ikke-Chagas hjertetransplanterte mottakere .

Konklusjoner

chagas kardiomyopati er en vanlig etiologi AV CHF i endemiske land, og den øker i andre land som følge av migrasjon. Chagasic pasienter har en dårligere prognose enn ikke-chagasic pasienter. Diagnosen er basert på serologi for å oppdage immunoglobulin g antistoffer Mot T. cruzi. BEHANDLING AV CHF i chagas kardiomyopati ligner den i ikke-Chagas etiologi, til tross for mangel på sterke bevis. Ny, bedre kvalitetsforskning er nødvendig i denne befolkningen for å gi passende behandlingsstrategier.