sykdommer i ryggraden har blitt vanligere på grunn av den aldrende befolkningen. Degenerasjon av diskene og vertebrale legemer er et vanlig funn; MR-detekterte cervikale lesjoner påvirker ryggmargen hos 26 prosent av asymptomatiske eldre pasienter. Cervikal degenerasjon kan føre til cervikal stenose, noe som kan forårsake progressiv nevrologisk svekkelse. Noen pasienter forblir statiske i sine symptomer, mens andre utvikler progressiv funksjonshemming som krever kirurgi. Selv med kirurgi er resultatene uforutsigbare og nevrologisk funksjonshemning fortsetter. Denne artikkelen vurderer dagens trender i diagnose og behandling av cervical myelopati, samt klassifisering av funksjonshemming hos pasienter som har behandling.

CASE STUDY

en 62 år gammel kvinne presentert med hovedklagen av høyre øvre ekstremitet svakhet og smerte. Svakheten begynte seks måneder før presentasjonen og ble først lokalisert til høyre arm. Det var ingen historie med traumer eller løft. Hun først bemerket svakhet med å åpne en krukke og deretter det kommet til problemer med å skrive. Svakheten var progressiv og ble deretter ledsaget av nummenhet og prikking i høyre hånd. Fire uker før presentasjonen begynte pasienten å oppleve nakkesmerter med stråling til høyre arm og hånd. Det var ingen tarm-eller blæreendringer. Hennes medisinske sykdommer inkluderte diabetes, astma og hypertensjon. Fysisk undersøkelse viste en velutviklet 62 år gammel kvinne som var i mild nød på grunn av høyresidig nakkesmerter og armsmerter. Bevegelser i nakken var begrenset i bøyning og forlengelse. Smerte utstrålet til høyre skulder og arm med forlengelsesbevegelser i nakken. Hennes høyre bicep, håndledd extensors og finger extensors ble vurdert til -4 / 5. Hennes grep var svakt på høyre side. Hennes finger flexors og abductors ble vurdert 4/5. Sensasjonen ble redusert langs den radiale siden av underarmen og tommelen. Hoffmans tegn var fraværende. En MR-skanning av livmoderhalsen (Fig. 1) viste stenose av nakkesøylen På C5 – 6 nivå på grunn av en kombinasjon av skiveprolaps anteriorly og boney impingement bakre kombinere å begrense kanalen. Den aksiale utsikten viser flattning av livmorhalsen. Ved gjennomgang av disse funnene samt den fysiske undersøkelsen ble pasienten informert om fremre kirurgi. Hun gjennomgikk en c-6 corpectomy med diskektomi På c5-6 og C6-7 nivåer med bur og plate fiksering for å stabilisere ryggraden (Fig. 2). Pasientens svakhet forbedret postoperativt og hennes smerte løst.

DISKUSJON

Mange pasienter og leverandører tror at nakkesmerter er en «normal» del av aldring, men utøver årvåkenhet er nøkkelen for å identifisere myelopati og skille den fra andre årsaker til nakkesmerter, inkludert leddgikt. Inkluderingen av begrepet «spondylotic » i» cervical spondylotic » myelopati gjenspeiler det faktum at myelopati, eller dysfunksjon i ryggmargen, ofte er forbundet med og forårsaket av de normale osteoartritiske endringene i den aksiale ryggraden som følger med normal aldring.6 denne myelopati kan deles inn i fem relaterte syndromer basert på plasseringen av patologien i livmoderhalsen(lateral, medial, kombinert, vaskulær og anterior).9 alle fem typer deler enten kliniske symptomer eller tegn og radiografisk bevis på kompresjon av ryggmargen.

den første, lateral cervical myelopati, er preget av overveiende nerverot symptomer(f. eks: radikulær smerte eller ensidige nevrologiske underskudd). Den andre, medial cervical myelopati, er preget av lange veisymptomer og ofte deler de øvre lemmer som disse nervefibrene er vanligvis plassert lenger fra midtlinjen. Vanligvis har det kliniske bildet elementer av både laterale og mediale typer og refereres til som kombinert cervikal myelopati (den tredje typen). Et fjerde syndrom, vaskulær cervikal radikulopati, kan ikke vise noe klart mønster og antas å skyldes ryggmargens iskemi. Denne typen er minst vanlig. Det fremre syndromet, som består av smertefri svakhet i øvre ekstremiteter uten tilhørende symptomer på nedre ekstremiteter, er den femte typen cervikal myelopati.9

den kliniske presentasjonen av pasienter med cervikal spondylose med stenose og ryggmargskompresjon kan varieres. Pasienter kan ha dype grader av ryggmargskompresjon PÅ MR med minimal eller ingen symptomer, mens andre blir dypt symptomatiske med langt lavere grad av patologi. Parestesier er vanlig, vanligvis i en global nondermatomal mønster i begge øvre ekstremiteter. Subtile endringer i gang og balanse går ofte foran klinisk åpenbar svakhet. Etter hvert som tilstanden utvikler seg, vil pasientene merke svekkelser i finmotorikk. Manipulering av skriveinstrumenter og sliter med aspekter av egenomsorg (grooming, tannpleie, dressing, etc.) bli tydelig. Pasienter med cervikal myelopati har vanligvis større kompromiss av de proksimale motorgruppene i beina, mens de med lumbal stenose lider mer av svakhet i distale muskelgrupper. De fleste pasienter vil presentere med moderat til alvorlig nakkesmerter; omtrent 15 prosent av pasientene mangler smertefulle symptomer.10

en grundig historie vil føre til at legen mistenker diagnosen. Spørsmål om symptomstart er svært viktige fordi tilstanden utvikler seg sakte. Det kan være et intervall på år før pasienten søker medisinsk hjelp. Tidlige symptomer kan inkludere mangel på balanse og forstyrrelse av gangen. «Elektrisk støt» – følelser i armer og ben kan oppstå når nakken er bøyd eller utvidet. Svakhet i hendene og skriveforstyrrelser er sent funn. Tarm – og blæredysfunksjon kan ikke være en vanlig klage, men må kontaktes i pasientens historie.

ved fysisk undersøkelse har pasienter vanligvis tegn på øvre og nedre motorneuronunderskudd. Subtile tap av fin bevegelse i fingrene og ustøhet av tandem gangart er funnet. Hyperrefleksi og klonus i nedre ekstremiteter kan være tilstede. Den årvåkne legen bør vurdere pasienten for lange veiskilt, inkludert unormal plantarrespons og Tilstedeværelsen Hoffmans refleks i hendene. En invertert radial refleks kan være tilstede. Hoffmans refleks skal beskrives som «tilstede » eller» fraværende «i motsetning til» positiv «eller» negativ.»Den inverterte radiale refleksen evalueres ved å fremkalle brachioradialisrefleksen og observere responsen til de ipsilaterale fingrene. Denne refleksen er også karakterisert som tilstede hvis brachioradialis refleksen er hypoaktiv og fingrene bøyer litt med hvert trykk på reflekshammeren.2 Ingen av disse testene er pålitelige for å gjøre diagnosen av seg selv, følsomheten kan være så lav som 58 prosent.12

Tester av håndferdighet er også indikert når man ser etter mulig cervikal myelopati. Grep-og frigjøringstesten kan utføres. En normal pasient skal kunne gripe og slippe hånden omtrent 25-30 ganger om 15 sekunder. Pasienter som sliter med denne testen kan også ha et tap av motorisk styrke, sensoriske endringer, sløse av indre muskler og spastisitet, en konstellasjon av tegn ofte beskriver som » myelopati hånd.»Sensorisk og vibrasjonstesting kan utføres i tillegg, og pasienter med cervikal myelopati vil ofte være hyperrefleksiske i øvre og nedre ekstremiteter.3

Radiografisk evaluering av pasienten med mistanke om cervikal myelopati er hensiktsmessig, og begynner MED AP og lateral vanlig røntgen. Funn som innsnevring av diskrommet, fasettleddartrose, bensporer, ossifisering av BAKRE langsgående ligament (OPLL) og kyphotisk deformitet er alle suggestive (men ikke uavhengig diagnostiske) av cervikal myelopati. Fleksjon / Forlengelse røntgenbilder er også indikert, spesielt hvis ingen signifikant stenose er sett på statiske filmer, da det kan være dynamisk stenose som bare vil bli avslørt ved ekstreme normale bevegelser. Dette er spesielt sannsynlig hos pasienter som har redusert mobilitet over flere sammenhengende nivåer på grunn av stive spondylotiske endringer, da de resterende mindre stive berørte segmentene vil bli tvunget til å kompensere med større mobilitet (og kanskje kompresjon av ryggmargen). I tillegg kan sammenligning av stående røntgenbilder til de som er oppnådd mens du sitter, ofte gi viktig informasjon om stabiliteten og bevegelsen av livmoderhalsen under fysiologisk belastning.

MR ER den beste modaliteten for evaluering av spinal stenose og skade på ryggmargen. Innsnevring av spinalkanalen av bein eller bløtvev er best sett på sagittale og aksiale bilder. Diskherniasjoner, ligamentum hypertrofi og fasettovervekst er viktige funn som er tydelige på MR. Måling av spinalkanalen kan også oppnås for å diagnostisere medfødt innsnevring. Lav intensitet signal endringer På T-1 vektet MR og høy intensitet endringer På T-2 vektet MR er ofte observert i tilfeller av cervical myelopati. Hittil har forskere antatt at disse endringene kan gjenspeile vevsødeleggelse som myelomalakia eller gliose på grunn av langvarig ryggmargskompresjon. For tiden antas høyintensitetssignalendringer på T-2-avbildning å indikere ødem og gliose (som begge kan være reversible), mens lavintensitetssignalendringer på T-1-bilder antas å representere myelomalakia og nekrose (vanligvis irreversibel).20

LEDELSE

Behandling av cervikal myelopati bør baseres på kunnskap om tilstandens naturlige historie. Prognosen for pasienter med denne tilstanden kan variere med noen pasienters nevrologiske tilstand som forblir statisk i mange år og andre opplever langsom forverring. Studier Av Lees Og Turner21 Og Clarke Og Robinson5 beskrev den langsomme forverringen av nevrologisk funksjon etterfulgt av perioder med quiescence. Svært sjelden var det rask progresjon av symptomatologi. Det har blitt rapportert at 75 prosent av pasientene opplevde episodisk forverring med nevrologisk forverring av tilstanden deres. Omtrent fem prosent av pasientene hadde en rask nedgang i nevrologisk funksjon. Barnes Og Saunders2 rapporterte at flertallet av pasientene holdt seg stabile i mange år med mer forverring utbredt hos kvinner. Med dette i bakhodet bør pasientens presentasjon og nevrologiske undersøkelser bidra til å veilede legenes anbefaling for behandling. En statistisk signifikant korrelasjon er observert mellom det kirurgiske resultatet og lengden på pasientens kliniske historie.

Behandlingen er derfor basert på pasientens symptomer og progresjon av tilstanden. Ikke-kirurgisk behandling kan være effektiv hos noen pasienter med milde symptomer som ikke er svekket av deres tilstand. Deres behandling vil fokusere på utdanning om sykdommen og atferdsmetoder for å forhindre skade. En prospektiv Studie Utført Av Kadanka15 har vist at pasienter med mild cervikal myelopati kanskje ikke utvikler seg. Førtiåtte pasienter med mild cervikal myelopati ble randomisert til operativ eller ikke-operativ behandling. Ved to års oppfølging var den funksjonelle forbedringen for pasienter som fikk kirurgi ikke statistisk bedre enn pasienter som fikk ikke-operativ behandling. Pasienter med mild gangstabilitet kan bli hjulpet av terapi med vekt på fallforebygging og balansetrening. Konservativ behandling har vært vellykket for å forhindre progresjon hos opptil 70 prosent av pasientene med de resterende 30 prosent som krever kirurgi.

Pasienter som har vist forverring av tilstanden og dårlig respons på konservativ omsorg, vil falle inn i kirurgisk kategori. Det er generelt enighet om at progressive nevrologiske underskudd med svakhet, betydelig gangstabilitet og tarm-og blæredysfunksjon krever kirurgi. En ærlig diskusjon om risiko-nytte-forholdet mellom kirurgi og pasienten må finne sted. Resultatene av kirurgi i denne populasjonen er vanskelig å forutsi. En kortsiktig prospektiv multisenter ikke-randomisert sammenligning av operativ og ikke-operativ behandling for cervikal myelopati ble rapportert Av Sampath.23 ved en gjennomsnittlig oppfølging på 11 måneder, har pasienter behandlet ikke-operativt en betydelig forverring av deres evne til å utføre daglige aktiviteter. En Cochrane-Gjennomgang 11 av randomiserte kontrollerte studier for operasjonens rolle ved mild cervikal myelopati konkluderte med at de tidlige resultatene av operasjonen var bedre enn ikke-operativ behandling når det gjelder smerte, svakhet og sensorisk tap. Imidlertid ble det ikke funnet signifikante forskjeller på ett år. Samlet sett var dataene fra gjennomgåtte studier utilstrekkelige for å definere rollen som operativ behandling i CSM. Pasienter med større tverrsnitt av ledningen, yngre pasienter og de med kortere varighet av symptomer har en bedre prognose med kirurgi.

når operasjonen er avgjort, vil rollen som patoanatomi av cervikal spondylose lede kirurgen på hvilken type prosedyre som kreves. Tilstanden begynner med forverring av intervertebralskiven, noe som resulterer i en reaktiv hyperostose i vertebrale legemer. Disse spurs kan projisere inn i spinalkanalen og redusere plassen tilgjengelig for ryggmargen. En utviklingsmessig smal kanal kan være mer utsatt for ledningen impingement. Andre faktorer inkluderer herniation av vertebralskivene, ossifisering av bakre langsgående ligament, forstørrelse av de uncovertebrale prosessene og fortykket ligamentum flavum.

de kirurgiske prosedyrene for behandling av cervikal myelopati kan deles inn i fremre og bakre prosedyrer. Anterior tilnærming anbefales når myelopati er forårsaket av fremre kompresjon på ett eller to nivåer. Denne typen prosedyre fjerner den fornærmende platen, osteofytter eller ossified posterior ligament for å dekomprimere ryggraden fra forsiden. Bone pode mellomrommet mellom ryggvirvlene etablerer stabilitet til ryggraden og korrigerer eventuelle malalignment på tidspunktet for operasjonen. Kliniske serier Av Smith Og Robinson Og Cloward5 har vist vellykket arthrodesis hos mer enn 90 prosent av pasientene. Kadoya et al.16 viste at osteofytfjerning kunne utføres trygt i sin serie på 43 pasienter med myelopati som gjennomgikk dekompresjon ved hjelp av et mikroskop. Komplikasjoner er generelt lave, men kirurgen må være oppmerksom på graftkollaps og ekstrudering. Ikke-union kan forekomme med flere nivåer av fusjon (større enn tre). Syntetiske interbody spacers og påføring av platefiksering på vertebrale legemer i ryggraden har redusert forekomsten av graftkomplikasjoner og pseudoartrose.Pasienter som primært viser dorsal kompresjon av spinalkanalen på grunn av ligamentum flavum i folding, utviklingsstenose og fasetthypertrofi, er best egnet for en bakre prosedyre. Disse inkluderer enten en laminektomi, laminoplastikk eller for de som viser ustabilitet i ryggraden, en laminektomi og fusjon. Samlet sett har gode til gode resultater blitt rapportert Av Kaptain17 hos 40-85 prosent av pasienten etter laminektomi. Disse prosedyrene dekomprimere spinalkanalen under direkte visualisering med fjerning av bakre boney arkitektur inkludert lamina og ligamentum. Fjernelsen av en del av fasettleddet kan også gjøres for å åpne nevrale foramen. Laminoplasty er en nyere teknikk som bevarer en del av bakre lamina i en hengsel type prosedyre. Omkonfigurering av den bakre benbuen øker spinalkanalområdet. Radiografiske og anatomiske studier, Edwards8 har vist laminoplastys evne til å utvide tverrsnittsarealet av kanalen og dekomprimere ryggmargen. Dette tillater også reattachment av musklene til ryggraden for å tillate bevaring av justering. Disse bakre prosedyrene anbefales kun hvis pasienten har en rett eller lordotisk spinaljustering preoperativt. Overlegenheten av en prosedyre over den andre er ikke fastslått. Etter laminektomi kyphos må unngås med denne prosedyren.Laminektomi og fusjonsprosedyrer tillater kirurgen å nærme seg ryggraden bakover uten å bekymre seg for å utvikle postoperativ ustabilitet eller kyphos. Posterior plating av ryggraden på tidspunktet for operasjonen bevarer lordotisk holdning av ryggraden og hindrer segmental ustabilitet postoperativt, Kumar. 19 Fusion tillater også en mer expansile laminectomy og foraminal dekompresjon. Begrensninger av prosedyren relaterer seg til å etablere en stabil fusjon, ikke-union, maskinvarefeil, tilstøtende segmentdegenerasjon og ubehag på donorstedet.

UTFALL

Cervikal myelopati, enten behandlet konservativt eller kirurgisk, kan føre til en viss grad av svekkelse. I den medisinske litteraturen blir pasienter og deres forhold ofte sett på og vurdert i grader av funksjonshemming, nedsatt funksjonsevne og handikap.

når diskusjonen om funksjonshemming blir tatt opp, blir konteksten den brukes i ofte beskrevet Av Verdens Helseorganisasjon (WHO). Funksjonshemming er en begrensning i aktivitet eller begrensning sekundært til verdifall. Svekkelse er noe tap eller abnormitet i fysiologisk eller anatomisk funksjon. Hvis noen med cervikal myelopati hadde betydelig forstyrrelse med balanse og gang, ville pasientens ambulasjon bli svekket. I motsetning til dette refererer begrepet handikap til en ulempe på grunn av verdifallet eller funksjonshemmingen, som forhindrer personen i å fullføre oppgaver og / eller aktiviteter i dagliglivet.4

Resultatene fra behandlingen kan variere. Hvis symptomene er stabile og ikke utvikler seg, bør et konservativt behandlings-og behandlingsprogram vurderes. I mer alvorlige progressive tilfeller har kirurgisk inngrep vist seg å gi forbedring av symptomene.18 på kort sikt av kirurgisk behandling, og 5 års oppfølging, ble det vist at 70 prosent av pasientene viste «verdifulle forbedringer» etter endt operasjon.1 i En Langsiktig Studie Av Kadanka ble 15 ingen signifikant forskjell mellom fremdriften i kirurgisk gruppe og konservativt administrerte grupper notert. Studien så på to grupper av pasienter med cervikal myelopati, og fulgte dem over en 10-års periode.15

Flere tilnærminger er dokumentert og brukt for å påvise svekkelse forbundet med cervikal myelopati, behandling og progresjon. Alvorlighetsgraden av cervical myelopati har ofte blitt sett på Med Den Japanske Ortopediske Association Scale (JOA) og Nurick Scale.14 Begge disse skalaene vurderer funksjonen av ambulasjon, sphincter kontroll og sensasjon som relatert spesielt til pasienten med cervikal myelopati.7 Nurick-skalaen ser på gang og ambulasjon og graderer pasientdysfunksjon med ambulasjon, og deres evne til å være ansatt.22 JOA er en skala som ser på ekstremitetsfunksjoner, kombinert med sensorisk og tarm / blære kontroll.13

JOA har blitt brukt som mal for flere andre skalaer med liten modifikasjon eller tillegg av andre komponenter til undersøkelsen. Disse inkluderer ting som motorfunksjon, dagliglivets aktiviteter (ADLs). Videre Har Neck Disability Index samt Myelopati Disability Index blitt utviklet for å bistå med cervical myelopati pasienter vurdering av funksjon og fremgang.1 Nylig Har Kortformen-36 blitt utviklet; dette tar hensyn til både funksjon og forbedringer i livskvalitet. Imidlertid vurderer ingen av de nevnte utfallsskalaene depresjon eller angst forbundet med diagnosen eller behandlingen.

når det gjelder utfall fra både konservativ og kirurgisk behandling, har ingen klare data vist seg å demonstrere overveldende fordeler av den ene over den andre. I de tilfellene som har progresjon av cervical myelopathic symptomer, er kirurgisk inngrep avgjørende. De som er stabile kan ha mulighet for enten konservativ eller kirurgisk behandling. De fleste data og studier på kort sikt viser en forbedring i funksjon og livskvalitet. Men utover 10-årsmerket finnes det ingen klar forskjell i forbedring mellom kirurgisk og ikke-kirurgisk behandlede pasienter.

1. Al-Tamini YZ, Guilfoyle M, Seeley H, Laing RJ. Måling av langtidsresultat hos pasienter med cervikal spondylotisk myelopati behandlet kirurgisk. Eur Spine J (2013) 22: 2552-2557.
2. Barnes MP, Saunders M. effekten av cervikal mobilitet på den naturlige historien til cervikal spondylotisk myelopati. J Neurol Neurosurg Psychaitry 1984; 47: 17-20.Bernhardt, Et al. Nåværende konsepter gjennomgang: cervical spondylotic myelopati. J. Av Bein – Og Leddkirurgi 1993; 75: 119-128.
3. Choi H, Sukker r, Fisk D, Shatzer M, Krabak B. (2003) Fysikalsk Medisin Og Rehabilitering Pocketpedia. New York. LLW.
4. Clark E, Robinson PK. Cervikal myelopati: en komplikasjon av cervikal spondylose. Hjerne 1956; 79: 483-510.
5. DeRota JJ et al. Cervikal spondylotisk myelopati på grunn av kronisk kompresjon: signalintensitetens rolle endres i magnetiske resonansbilder. J Nevrokirurgisk Ryggrad 6: 17-22, 2007.
6. Ebersold MJ, Pare MC. Quast LM (1995) Kirurgisk behandling for cervikal spondylotisk myelopati. J Nevrokirurg 82 (5): 745-751.
7. Edwards CC. Heller JG, Silcox DH. «T-saw» laminoplasty for behandling av cervical spondylotic myelopati: klinisk og radiografisk utfall. Ryggrad 2000: 25: 1788-94. Emery, SE Et al Anterior cervical dekompresjon og arthrodesis for behandling av cervical spondylotic myelopati: to til sytten år oppfølging. J Bein Og Ledd Surg Am 1998; 80:941-951.
8. Emery, SE. Cervical spondylotic myelopati: Diagnose Og behandling. J Am Akademi Av Ortopediske Kirurger 2001; 9: 376-388.
9. Fouyas IP, Statham PF, Sandercock PA. Cochrane gjennomgang på rollen som kirurgi i cervical spondylotic radiculomyelopathy. Ryggrad (Phila Pa 1976) 2002; 27: 736-747.Glaser JA, Et al. Cervikal ryggmargskompresjon og Hoffman-Tegnet. Iowa Ortho J 2001; 21: 49-51.
10. Hukuda S, Mochizuki T, Ogata M, Shichikawa K, Shimomura Y. Operasjoner for cervikal spondylotisk myelopati. En sammenligning av resultatene av fremre og bakre prosedyrer. J Bone Og Joint Surg Br. 1985 August; 67 (4): 609-15.
11. Jankowitz BT, Gerszten PC (2006) Dekompresjon for cervikal myelopati. Ryggrad J 6 (6 Suppl): 317S-322S).
12. Kandanka Z, Vednarik J, Novotny O, Urbanek I, Dusek L. Cervikal spondylotisk myelopati: konservativ mot kirurgisk behandling etter 10 år. Eur Ryggraden J. 2011 September; 20 (9): 1533-38.
13. Kadoya S, Nakamura T, Kwaqr R. a mikrokirurgisk anterior osteofytektomi ved cervikal spondylotisk myelopati. Ryggrad 1984; 9: 437-43.
14. Kaptein GJ, Simmons NE, Replogle RE, Pobereskin L, et al. Forekomst og utfall av kyphotisk deformitet etter laminektomi for cervikal spondylotisk myelopati M Neurosurg 2000; 93: 1999-2004.
15. King Jt Jr, Moosy JJ, Tsevat J, Roberts MS (2005 )Multimodal vurdering etter operasjon for cervikal spondylotisk myelopati. J Neurosurg Ryggrad 2 (5): 526-534.
16. Kumar VG, Rea GL, Mervis LJ, McGregor JM, et al. Cervical spondylotic myelopati: funksjonell og radiografisk langsiktig utfall etter laminektomi og posterior fusjon. Nevrokirurgi 1999; 44: 771-77.
17. Liebl DR et al. Cervical spondylotic myelopati: patofysiologi, klinisk presentasjon og behandling. HSS Journal 2011; 7: 170-178.
18. Nurick S. Patogenesen av ryggmargsforstyrrelse forbundet med cervikal spondylose. Hjernen 1972; 95: 87-100.
19. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker TB: Utfall av pasienter behandlet for cervikal myelopati. En prospektiv multisenterstudie med uavhengig klinisk gjennomgang. Ryggrad 2000; 25: 670-676.