Klinisk Spørsmål

hos pasienter med stabil CAD som gjennomgår større elektiv karkirurgi, er det en fordel for dødelighet ved preoperativ revaskularisering av koronararteriene?

Bunnlinjen

hos pasienter med stabil CAD er det ingen dødelighetsgevinst som utfører koronar arterie revaskularisering før elektiv vaskulær kirurgi.

Hovedpunkter

Pasienter som gjennomgår elektiv karkirurgi har høy forekomst AV CAD og risiko for peri-operative hjertekomplikasjoner. Hos slike pasienter gir klinisk signifikant CAD en signifikant hjertedødelighet på sykehus og 30 dager. Før CARP gjennomgikk pasienter med stabil CAD ofte profylaktisk preoperativ revaskularisering for å redusere risikoen for hjertekomplikasjoner ved elektiv vaskulær kirurgi.CORONARY Artery Revaskularization Profylakse (CARP) studie sammenlignet preoperativ koronar revaskularisering til ingen revaskularisering. Blant 5859 pasienter planlagt for elektiv vaskulær kirurgi, gjennomgikk 1190 høyrisikopasienter koronar angiografi. Pasienter med signifikant lm-sykdom, LVEF ≤20% eller alvorlig aortastenose ble ekskludert. De resterende 510 pasientene (9% av den opprinnelige kohorten) ble deretter randomisert til enten preoperativ revaskularisering (PCI eller CABG) vs. ingen revaskularisering. Etter en median på 2.7 år var det ingen forskjell i det primære utfallet av langtids dødelighet (22% vs. 23% P = 0,92). I tillegg var det ingen forskjell i 30-dagers postoperative utfall som død, MI, slag, reoperasjon og LOS. en stor kritikk er at høyrisikopasienter (pasienter med alvorlig redusert LVEF, LM og 3VD) som kunne ha hatt nytte av revaskularisering, ble ekskludert, og etterlot relativt lavere risikopasienter som kanskje ikke hadde nytte av tilleggsintervensjon. Imidlertid har ytterligere Rcter hos pasienter med høyere risiko vist blandede resultater. PILOTSTUDIEN FOR REDUKSJON-V I 2007 randomiserte 101 høyrisikopasienter til revaskularisering eller optimal medisinsk behandling og fant ingen forskjell i dødelighet eller HJERTEINFARKT etter 30 dager eller 1 år. PÅ den annen side, 2009 RCT Av Monaco et al. viste at i 208 pasienter med middels til høy risiko er det ingen kortsiktig fordel for revaskularisering, men potensiell langsiktig forbedring i dødelighet og CV-hendelser. (REDUKSJONSFORSØKENE har for det meste blitt diskreditert for vitenskapelig uredelighet, selv OM NEDGANGEN-V ikke er trukket tilbake, advarte JACC-redaksjonen mot å stole på resultatene.)

acc / AHA-retningslinjene for 2014 opprettholder anbefalingen om at preoperativ revaskularisering kun skal utføres hos pasienter med en eksisterende indikasjon for revaskularisering.

Retningslinjer

ACC/AHA retningslinje om perioperativ CV evaluering og behandling av pasienter som gjennomgår noncardial kirurgi (2014, tilpasset)

• Revaskularisering før noncardial kirurgi anbefales i tilfeller der revaskularisering er indisert i henhold til eksisterende retningslinjer for klinisk praksis (Klasse i, Nivå C)
• det anbefales ikke at rutinemessig koronar revaskularisering utføres før noncardial kirurgi utelukkende for å redusere perioperative CV hendelser (Klasse I, Nivå C) iii, nivå b)

DESIGN

• multisenter, dobbeltblind, parallell gruppe, randomisert, kontrollert studie
• N=510
  • Preoperativ koronar revaskularisering (n=258)
  • ingen revaskularisering (n=252)
• Innstilling: 18 va-sentre i USA
• Påmelding: 1999-2003
• median oppfølging: 2,7 år
• Analyse: intention-to-treat
• primær utfall: Langtidsdødelighet

Populasjon

Inklusjonskriterier

• Elektiv vaskulær kirurgi for utvidelse AV AAA eller alvorlig claudicatio på GRUNN AV PAD
• ≥1 store koronararterier med ≥70% stenose og egnet for revaskularisering

Eksklusjonskriterier

• Akutt eller akutt kirurgi
• Alvorlig sameksisterende sykdom
• tidligere revaskularisering uten tegn på tilbakevendende iskemi
• nonobstructive cad
• cad ikke mottagelig for revaskularisering
• ≥50% stenose av venstre MCA
• lvef <20%
• Alvorlig aortastenose

Baseline Egenskaper

• Alder: 67 år
• ngina 38%, tidligere MI og 41%, tidligere CHF 8%, tidligere TIA/CVA 19%, DM med insulin 19%, nåværende røyker 48%
• Svart 3,7, Hgb 13,9, tc 179, ldl 106, hdl 37, hgba1c 6,7%, Crp 0,4, homocystein
• lvef 55%, 3v cad 33%, tidligere cabg 15%
• indikasjon for kirurgi: Abdominal aneurisme 33% eller alvorlige SYMPTOMER PÅ PAD 67%

Intervensjoner

• Randomisert til enten preoperativ revaskularisering eller ingen revaskularisering (ENTEN PCI 59% eller CABG 41%) før elektiv større vaskulær kirurgi
• begge armene fikk standard perioperative medisiner (85% betablokkere, 73% aspirin, 54% statiner, 93% heparin)
• begge armene ble fulgt opp innen 30 år.-dager og et år og evaluert med hjerteenzymer, ekg og ekkokardiografi.

Utfall

Sammenligninger er revaskularisering vs. ingen revaskularisering.

Primære Utfall

mortalitet uansett årsak ved 2,7 år 22% vs. 23% (RR 0,98; 95% KI 0,70-1,37, p=0,92)

Sekundære Utfall

Postoperative MI innen 30 dager Positive enzymer: 11,6% vs. 14,3% (P=0,37) Positive enzymer OG EKG: 8,4% vs. 8,4% (P=0,99) slag innen 30 Dager 0,4% vs. 0,8% (p=0,59) tap av lemmer innen 30 DAGER 0,4% VS. 2,1% (P=0,11) DIALYSE innen 30 dager 0,4% vs. 0,4% (p=0,97) reoperasjon Innen 30 dager 7,6% vs. 7,6% (p=0,99) Totalt Antall DAGER I ICU 2 vs. 2 (p=0,25) Totalt Antall Dager I sykehuset 6,5 vs. 7 (p=0.29)

Kritikk

• Pasientpopulasjon hovedsakelig mannlige (98%) begrenser generaliserbarhet.
• Flertallet av studiepasientene hadde normal LVEF og kun en eller to karsykdom, noe som kan skjule nytten av preoperativ revaskularisering hos pasienter med høyere risiko.

Finansiering

• Avdeling For Veterans Affairs

Videre Lesing

1. Hertz, Nr, et al. «Koronarsykdom hos perifere vaskulære pasienter. En klassifisering av 1000 koronar angiogrammer og resultater av kirurgisk behandling.»Ann Surg. 1984 Februar;199(2): 223-233 .
2. Rubin ST, et al. «Koronarsykdom hos pasienter som krever abdominal aortaaneurisme reparasjon. Selektiv bruk av en kombinert operasjon.»Ann Surg. 1985 Juni; 201 (6): 758-764.
3. Sprung J, et al. «Analyse av risikofaktorer for hjerteinfarkt og hjertedødelighet etter større vaskulær kirurgi.»Anestesiologi. 2000 Juli; 93 (1): 129-140.
4. Jamieson WR, et al. «Innflytelse av iskemisk hjertesykdom på tidlig og sen dødelighet etter operasjon for perifer okklusiv vaskulær sykdom.» Sirkulasjon. 1982 August;66 (2 Pt 2):l92-7
5. Poldermans D, et al. «En klinisk randomisert studie for å evaluere sikkerheten til en ikke-invasiv tilnærming hos høyrisikopasienter som gjennomgår større vaskulær kirurgi: REDUKSJONS-V Pilotstudien.»JACC. 2007;49(17):1763-1769.
6. Monaco M, Et al. «Systematisk strategi for profylaktisk koronar angiografi forbedrer langsiktig utfall etter større vaskulær kirurgi hos pasienter med middels til høy risiko: en prospektiv, randomisert studie.»JACC. 2009 September 8;54 (11) 989-996
7. Jacc Redaktører. «Varsel om bekymring.»JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher LA, et al. «2014 ACC / AHA retningslinje om perioperativ kardiovaskulær evaluering og behandling av pasienter som gjennomgår noncardiac kirurgi: en rapport Fra American College Of Cardiology / American Heart Association Task Force On Practice Guidelines.» Sirkulasjon. 2014 Des 9; 130 (24)e278-333
9. Fleisher LA, et al. «2014 ACC / AHA retningslinje om perioperativ kardiovaskulær evaluering og behandling av pasienter som gjennomgår noncardiac kirurgi: en rapport Fra American College Of Cardiology / American Heart Association Task Force On Practice Guidelines.» Sirkulasjon. 2014 Des 9; 130 (24) e278-333