I. Problem / Tilstand.

Brystsmerter står for ca 5 millioner akuttmottak besøk årlig, og kan være en vanskelig diagnostisk utfordring.

A. hva er differensialdiagnosen for dette problemet?

Hjerteårsaker til brystsmerter

• Iskemi – stabil angina, ustabil angina, akutt hjerteinfarkt*, kranspulsåren, aortastenose

• Ikke – iskemi – aortadisseksjon*, myokarditt, perikarditt

pulmonale årsaker til brystsmerter

• Pleuritt, lungebetennelse, lungeembolus*, pneumothorax*, pulmonal hypertensjon

gastrointestinale årsaker til brystsmerter

• esophageal – reflux, spasme, esophagitt, ruptur*

• biliær kolikk, cholecystitis, choledocholithiasis, kolangitt

• Pankreatitt

Peptisk ulcus – ikke – perforerende, perforerende*

Brystveggen årsaker til brystsmerter

Kostokondritis, fibrositt, ribbefraktur, sternoklavikulær artritt, herpes zoster (før utslett), cervikal skivesykdom

Psykiatrisk årsaker til brystsmerter

• angstlidelser – hyperventilering, panikklidelse, primær angst

• affektive lidelser – depresjon

• somatoformlidelser-tankeforstyrrelser (fast vrangforestillinger)

*Potensielt livstruende / fremvoksende tilstander.

B. Beskriv en diagnostisk tilnærming / metode til pasienten med dette problemet.

når hovedklagen er brystsmerter, er den første differensieringen som må gjøres mellom fremvoksende og ikke-fremvoksende årsaker til brystsmerter. Evalueringen for emergent årsaker til brystsmerter inkluderer: fokusert historie og fysisk, 12-bly elektrokardiogram (EKG) og brystet radiografi (CXR). Når denne raske evalueringen for fremvoksende årsaker til brystsmerter er fullført, bør en mer detaljert historie og fysisk oppnås sammen med relevante laboratoriedata og diagnostisk testing.

Historisk informasjon viktig i diagnosen av dette problemet.

Beskrivelse Av Smerten

Plassering

Iskemisk smerte kan være substernal. Lunge årsaker til brystsmerter kan lokalisere til brystveggen. Esophageal årsaker til brystsmerter er ofte i det epigastriske området. Brystvegg årsaker til brystsmerter er ofte lokalisert til et bestemt område.

Stråling

Iskemisk smerte kan utstråle til kjeve og venstre arm. Aortadisseksjon smerte kan utstråle til ryggen, intrascapular regionen eller magen. Cervical disc sykdom smerte kan utstråle i armene.

Kvalitet

Visse årsaker til brystsmerter har en annen kvalitet. Iskemisk brystsmerter er preget av trykk, tetthet og klemming. Aortadisseksjon er preget av en rive eller ripping smerte går til baksiden. Lungeemboli er forbundet med pleuritic brystsmerter. Pneumothorax er forbundet med plutselig skarp og pleurittisk smerte. Esophageal reflux smerte kan være forbundet med en brennende følelse. Biliary og bukspyttkjertel årsaker til brystsmerter har ofte magesmerter forbundet med dem.Selv om Dette er svært variabelt, er smerte forbundet med aortadisseksjon, esophageal ruptur, perforerende sår og spenningspneumothorax alvorlig.

Innsettende

Aortadisseksjon, esophageal perforasjon og spenning pneumothorax har en plutselig innsettende smerte. Iskemisk smerte kan være forbundet med økt aktivitet. Ribfrakturer kan være forbundet med traumer.

Eksacerberende Og Lindrende Faktor

Iskemisk smerte kan lindres ved hvile. Perikardial smerte kan forbedres ved å sitte opp og lene seg fremover eller bli verre med inspirasjon og ligge ned. Ribfraktur smerte kan være posisjonell. Cervical disc disease smerte kan forverres med nakkebevegelse, hoste eller nysing. Av notatet, svar på antacida og nitroglyserin er ikke pålitelig.

Tilknyttede Symptomer

• Kortpustethet? Iskemisk hjertesykdom, pulmonale årsaker til brystsmerter, esophageal ruptur og angst kan være forbundet med kortpustethet.

• Synkope? Lungeemboli kan forårsake synkope. Aortadisseksjon kan presentere atypisk med synkope.

• Hemoptyse? Lungeemboli og lungebetennelse kan forårsake hemoptyse.

• Kvalme? Iskemisk hjertesykdom kan forårsake kvalme og er forbundet med økt risiko. Gastrointestinale årsaker til brystsmerter kan forårsake kvalme.

• Oppkast? Esophageal ruptur er ofte (men ikke alltid) foran oppkast.

• Magesmerter? Gastrointestinale årsaker til brystsmerter, spesielt biliær og bukspyttkjertel, er ofte forbundet med samtidig magesmerter.

• Feber? Lungebetennelse, perikarditt og myokarditt kan ha assosiert feber. Lavgradig feber kan være forbundet med lungeemboli.

• Symptomer I Øvre luftveier? Perikarditt og myokarditt kan være forbundet med tidligere symptomer på øvre luftveisinfeksjon (URI).

• Angst? Sett i angstlidelser som forårsaker brystsmerter.

• Frykt for å miste kontroll eller dø? Sett i angstlidelser som forårsaker brystsmerter.

• Diaphorese? Iskemisk hjertesykdom.

har du følgende medisinske diagnoser?

• Hypertensjon? Hypertensjon er en risikofaktor for iskemisk hjertesykdom og aorta disseksjon.

• Diabetes? Diabetes er en risikofaktor for iskemisk hjertesykdom.

• Perifer vaskulær sykdom? Perifer vaskulær sykdom kan være en markør for iskemisk hjertesykdom.

• Malignitet? Malignitet er en risikofaktor for lungeemboli.

har du nylig hatt noen?

• Traumer? Traumer er en risikofaktor for aortadisseksjon, lungeemboli, pneumothorax, esophageal ruptur og ribfraktur.

• Større operasjon eller medisinsk prosedyre? Hovedprosedyrer er en risiko for lungeemboli; imidlertid øker spesifikke prosedyrer risikoen for bestemte typer brystsmerter (endoskopi kan være forbundet med esophageal problemer).

• Perioder med immobilisering? Langvarig immobilisering er en risiko for lungeemboli.

fysiske Undersøkelsesmanøvrer som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet

Fysisk eksamen kan ofte være relativt normal hos en pasient med brystsmerter. Spesifikke manøvrer (i alfabetisk rekkefølge) som kan hjelpe deg er:

Fravær av pustelyder – pneumothorax.

aorta insuffisiens murmur-aorta disseksjon.

hjerte tamponade-aorta disseksjon, perikarditt.

Redusert pustelyder-esophageal ruptur, lungebetennelse.

Forhøyet blodtrykk-aorta disseksjon.

Feber-lungebetennelse, perikarditt og myokarditt.

Hjerte lyder med hørbar crepitus – Hamman ‘ s crunch) – esophageal ruptur.

Hyper-resonans av perkusjon av lungene-pneumothorax.

Økt respirasjonsfrekvens-lungeemboli.

Jugular venøs distensjon – aorta disseksjon (med hjerte tamponade), perikarditt(med hjerte tamponade).

Neurologiske underskudd-aorta disseksjon.

Perikardial friksjon gni-perikarditt.

Trykk på hodet forårsaker smerte – Spurling ‘ s manøver) – cervical disc sykdom.

Puls underskudd-aorta disseksjon.

Pulsus paradoxus-perikarditt (med hjerte tamponade).

Reproduserbar smerte-smerte i brystveggen.

Subkutan luft i thorax eller nakke-esophageal ruptur.

Trakeal avvik-spenning pneumothorax.

Laboratorie -, radiografiske og andre tester som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet.

Laboratoriedata

• Troponin-iskemisk hjertesykdom.

• Komplett blodprosent-lungebetennelse, perikarditt, myokarditt.

• D-dimer-lungeemboli.

• b-type natriuretisk peptid – BNP) – iskemisk hjertesykdom / kongestiv hjertesvikt.

• Omfattende metabolsk panel: nyresvikt / galde sykdommer.ABG: ikke rutinemessig anbefalt, men en forhøyet a-a-gradient kan gi litt hjelp til å diagnostisere ELLER ekskludere PE.

• urin narkotika skjermen: når kokain-indusert iskemi er mistenkt.

Radiografiske data

• CXR

  Forskyvning av aorta – aorta disseksjon.

  Forstørret hjerte silhuett-perikarditt.

  Fri luft-perforert sår.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. For tiden pågår studier for triple-rule-out (TRO) CT-skanninger for samtidig å utelukke Aortadisseksjon, CAD og PE. DISSE TRO CT-skanningene er forbundet med økt strålingseksponering.

• Magnetisk resonansavbildning – MRI) – aortadisseksjon.

• Abdominal ultralyd-biliær sykdom.

• ventilasjon perfusjon scan-lungeemboli.

hjertetesting

• EKG.

  Konkav st-segmenthøyde med t-bølge inversjoner og PR-depresjon-perikarditt.

  Lav spenning i lemmer fører-hjerte tamponade(som er forbundet med perikarditt og aorta disseksjon).

  venstre ventrikulær hypertrofi – LVH) – aorta disseksjon.

  høyre hjertestamme-lungeemboli.

  S1Q3T3 (fremtredende s-bølge i bly I, Q-bølge I bly III OG omvendt t-bølge I bly III) – lungeemboli –

  Konkav st-segmenthøyde med t-bølge inversjoner og PR-depresjon-perikarditt.

  Lav spenning i lemmer fører-hjerte tamponade(som er forbundet med perikarditt og aorta disseksjon).

• Transtorakal ekko – aorta disseksjon, perikarditt, iskemisk hjertesykdom.

• Transesophageal ekko – aortadisseksjon: nyttig for rask testing, spesielt i ustabil pasient.

• Hjerte CT-iskemisk hjertesykdom.

• Hjerte MR-iskemisk hjertesykdom, aorta disseksjon, kardiomyopatier.

• Stresstest (trening, adenosin, dobutamin) med nukleær hjerteavbildning – iskemisk hjertesykdom.

C. Kriterier For Diagnostisering Av Hver Diagnose I Metoden Ovenfor.

Diagnose: Iskemisk hjertesykdom

• Historie-smerte: a) kan karakteriseres av trykk, tetthet og klemming, b) kan være forbundet med økt aktivitet og lettet av hvile, c) kan være forbundet med kortpustethet og kvalme. Risikofaktorer inkluderer diabetes, hypertensjon, hyperkolesterolemi, tobakksmisbruk og familiehistorie av iskemisk hjertesykdom.

• Fysisk eksamen – ingen spesifikke manøvrer.Labs-A) troponin høyde-ikke påvist i blodet av friske mennesker, både sensitive og spesifikke, b) hjerne natriuretisk peptid (BNP) – bistår i risiko lagdeling bare.

• Radiologi-Cxr for å utelukke andre årsaker til brystsmerter.

• Hjertetesting.EKG-tilstedeværelse AV st-segmenthøyde, tilstedeværelse AV ST-segmentdepresjon, tilstedeværelse Av t-bølgeinversjoner. Hvis standard EKG er mangelfulle og pasienten fortsetter å ha iskemiske symptomer, ytterligere fører bør registreres for å oppdage høyre ventrikkel infraction eller venstre circumflex okklusjon (påvist PÅ V3R OG V4R Og V7-V9).

  stress ekkokardiografi-vegg bevegelsesbilder og risiko lagdeling.cardiac CT – anatomisk koronar avgrensning: nyttig for lav til middels sannsynlighet brystsmerter pasienter presentere til akuttmottaket uten tegn på iskemi PÅ EKG og eller mangelfulle hjerte troponin å utelukke CAD. Det er ikke nyttig hos pasienter med kjent CAD.Cardiac MRI-anatomisk og funksjon imaging: kan skille arr fra nylig brudd samt andre kardiomyopati, slik som myokarditt Og Takotsubo kardiomyopati.

  Stresstest (Øvelse/ Adenosin/ Dobutamin) med kjernefysisk avbildning – perfusjon avbildning og risiko lagdeling.

Diagnose: Aortadisseksjon

• Historie-smerte er preget av rive og ripping, utstrålende til ryggen med plutselig utbrudd og alvorlig i naturen. Kan presentere med synkope. Risikofaktorer inkluderer hypertensjon, arteriosklerose, avansert alder, Marfan syndrom, bindevevssykdom og Turners syndrom.

• Fysisk eksamen – følgende kan være til stede: hypertensjon, puls underskudd eller forskjell i blodtrykk >20 mm mellom høyre og venstre arm, nevrologiske underskudd, aorta insuffisiens bilyd, hjertetamponade, og forhøyet vena venøse distensjon (hvis hjertetamponade stede).

• Labs-få troponin og komplett blodprosent (CBC) for å utelukke andre årsaker. Også forhøyet D-dimer kan brukes til å utelukke akutt aortadisseksjon hos pasienter med lav sannsynlighet for sykdommen.

• Radiologi-Cxr kan vise følgende: utvidet mediastinum, tap av aorta kontur, forskyvning av aorta og pleural effusjon.Hjertetesting-transesofageal ekko, CT i brystet ELLER MR i brystet kan alle diagnostisere og videre karakterisere disseksjon.

• Viktig punkt-triaden av umiddelbar og maksimal rive eller rive smerte, puls eller blodtrykksforskjell, og mediastinal utvidelse kan identifisere opptil 96% av pasientene med aortadisseksjon.

Diagnose: Perikarditt

• Historie-smerte er en skarp smerte som kan utstråle til rygg, nakke eller skuldre og kan forverres med inspirasjon og ligge mens det forbedres med å sitte opp og lene seg fremover. Dyspnø kan også være forbundet med dette. En øvre luftveisinfeksjon kan gå foran dette.fysisk eksamen – signifikante funn inkluderer feber, perikardial friksjon gni og hjerte tamponade med tilhørende jugular venøs distensjon, hypotensjon og pulsus paradoxus.Labs-CBC kan vise økt antall hvite blodlegemer( WBC); erytrocytsedimenteringshastighet, laktatdehydrogenase og c-reaktivt protein kan økes.

• Radiologi-Cxr kan vise en forstørret hjertesilhouette (vannflaskekonfigurasjon) med klare lungefelt som tyder på hjertetamponade. Lateral CXR kan vise oreo cookie tegn.

• Hjertetesting.

  EKG-konkav st-segmenthøyde med t-bølge-inversjoner og PR-depresjon. Hos pasienter med perikardial effusjon kunne lavspenningskomplekser med alternam ses.

  Transthorak ekkokardiografi – kan vise perikardial effusjon. Funksjoner som tyder på hjertetamponade inkluderer kollaps av noen cardia kammer, tidligste tegn er diastolisk kollaps av høyre atrium.

  Merk: Myoperikarditt diagnostiseres når det er tegn på perikarditt sammen med enten økte nivåer av hjerteenzymer eller ny utbrudd av fokal eller diffus deprimert venstre ventrikulær funksjon ved avbildning i fravær av annen årsak.

Diagnose: Lungebetennelse

• Historie-kan omfatte feber, hoste / slim, URI symptomer, og pleuritic brystsmerter. Eldre kan presentere med endring i mental status.

• Fysisk eksamen-signifikante funn inkluderer feber, raler, reduserte pustelyder og bronkial pustelyder.

• Labs – CBC kan vise økt WBC.

• Radiologi – CXR OG brystet CT kan vise infiltrere.

• Cardiac testing – Kan få EN EKG for å utelukke andre årsaker.

Diagnose: Lungeemboli

• Historie-inkluderer pleuritisk smerte, kortpustethet, synkope, hemoptyse og hjertestans. Risikofaktorer inkluderer økt alder, nylig operasjon, malignitet, graviditet, traumer og tidligere tromboembolisk sykdom.Fysisk eksamen-Kan være normal, men kan ha økt respirasjonsfrekvens, pleural rub assosiert med lunge infarkt eller sløvhet til perkusjon forbundet med en effusjon.Labs-D-dimer er nyttig for å utelukke lungeemboli hos pasienter med lav risiko.

• Radiologi.

  CXR – kan variere fra normal til atelektase, effusjon, forhøyet hemidiafragm, Sjelden, klassiske tegn PÅ PE er sett PÅ CXR inkludert pleural-baserte kileformet defekt eller Westermark tegn.

  CT bryst VED PE-protokoll-avhengig av risiko stratifisering kan gi diagnose.Ventilasjon/perfusjon (v/Q) scan – Avhengig av risiko stratifisering kan gi diagnose, ofte resulterer i påfølgende avbildning på grunn av høyt antall ubestemte studier.

• Hjertetesting.EKG-det vanligste funnet er sinus takykardi, selv om høyre hjertestamme, fullstendig ELLER ufullstendig RBBB, og S1Q3T3 (fremtredende s-bølge i bly I, Q-bølge I bly III og omvendt T-bølge i bly III) kan ses.

  Troponin-kan være forhøyet, noe som tyder på økt risiko for kortsiktig dødelighet og alvorlige bivirkninger.

Diagnose: Pneumothorax

• Historie-presenterer med pleuritic, skarp smerte og kortpustethet. Risikofaktorer inkluderer røyking, tidligere pneumothorax, kronisk obstruktiv lungesykdom, underliggende lungepatologier, traumer og brå endringer i barometertrykk.

• Fysisk eksamen-åndenød, fravær av pustelyder, hyper-resonans til perkusjon, avvik av luftrøret (i spenning pneumothorax), vena venøse distensjon (i spenning pneumothorax).

• Labs-skaff CBC og troponin for å utelukke andre årsaker.

• Radiologi-upright CXR gir vanligvis diagnose, noen ganger kan sees PÅ CT brystet oppnådd av andre grunner. CT brystet kan brukes til å skille lunge bleb (små områder av subpleural luftlommer) fra ekte pneumothorax.

• Hjertetesting-få EKG for å utelukke andre årsaker.

Diagnose: esophageal ruptur

• Historie-oppkast etterfulgt av alvorlig brystsmerter, kortpustethet, subkutan emfysem, sirkulasjonssvikt, tegn på sepsis.Fysisk eksamen-redusert pustelyder, hjertelyder med hørbar crepitus( Hammans knase), subkutan luft i thorax eller nakke.Labs-CBC kan vise forhøyet WBC.

• Radiologi.

  CXR kan vise pneumomediastinum, hypopneumothorax, pleural effusjon eller mediastinal utvidelse.

  Kontrast esophagogram: etablerer vanligvis diagnose og avslører plassering og omfang av perforering.

  CT-skanning av brystet kan bekrefte diagnosen: nyttig hos ustabile pasienter eller ikke-samarbeidende pasienter. Også nyttig å vurdere intra-thorax eller intra-abdominal samling av væske som krever drenering.

• Hjertetesting-få EKG for å utelukke andre årsaker.

• Viktig punkt-opptil 50% av pasientene har ingen historie med oppkast.

Diagnose: Biliær sykdom

• Historie-kvalme, oppkast, feber, magesmerter som kan utstråle til høyre skulderområde og gulsott.

• Fysisk eksamen-feber, høyre øvre kvadrant smerte, Murphys tegn.

• Labs – CBC viser forhøyet WBC, leverfunksjonstester (LFTs) viser økninger av bilirubin og aminotransferaser.

• Radiologi.

  Ultralyd i magen: kan skille cholecystitis, kolelithiasis, choledocholithiasis. Visualisering av radiologiske Murphys tegn sammen med galleblæren vegg jevning / ødem som er svært tyder på akutt kolecystitt.

  Hepatobiliær iminodieddiksyre (HIDA) skanning: hvis diagnosen er uklar under ultralyd av magen, KAN HIDA oppnås. Hvis galleblæren ikke er visualisert etter kontrast administreres, sterkt tyder på akutt kolecystitt.

  CT-skanning av magen: kan brukes i tillegg til ultralyd i magen; mer nyttig når komplikasjon av akutt cholecystitis eller annen diagnose blir vurdert. CT kan mislykkes i å oppdage alle gallestein fordi mange steiner er isodense med galle.Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP): nyttig når det er bekymring for stein i vanlig gallekanal eller cystisk kanal.

• Cardiac testing – Kan få EN EKG for å utelukke andre årsaker.

Diagnose: Pankreatitt

• Historie-magesmerter som kan utstråle til ryggen, kvalme og oppkast.

• Fysisk eksamen-feber, takykardi, mulig hypotensjon, magesmerter, nedsatt tarmlyd.Labs-CBC kan vise økt WBC, forhøyet hematokrit fra hemokonsentrasjon, forhøyet amylase / lipase. LFTs kan vise økt bilirubin og kjemi panel kan vise lavt kalsium, forhøyet blod urea nitrogen, og hyperglykemi.

• Radiologi

  Ultralyd av magen: Kan visualisere gallestein og dilatasjon av galdekanalen.

  CT-skanning av magen: nyttig for å etablere tilstedeværelse og omfang av pankreasnekrose og utelukke andre komplikasjoner samt forutsi alvorlighetsgrad av pankreatitt.

  MR / MRCP: for å evaluere komplikasjon av pankreatitt samt koledokolithiasis.

• Cardiac testing – Kan få EN EKG for å utelukke andre årsaker.

Diagnose: Magesårssykdom

• Historie-magesmerter, epigastrisk smerte, kvalme, oppkast, dyspepsi. Kan gi komplikasjoner, særlig blødning (tydelig ved hematemese / melena / hematokezi), obstruksjon av mageutløpet og perforasjon.

• Fysisk undersøkelse-epigastrisk ømhet, abdominal distensjon, tegn på peritonitt hvis perforering er tilstede.

• Labs-kan skaffe troponin og CBC for å utelukke andre årsaker.

• Radiologi-barium testing: sjelden brukt. CT abdomen kan oppnås hvis perforering mistenkes eller hvis diagnosen er uklar.

• Cardiac testing – Kan få EN EKG for å utelukke andre årsaker.andre tester – øvre endoskopi: vanligvis brukt til å diagnostisere magesår og å utføre biopsier for å utelukke malignitet, h. pylori, inflammatorisk tarmsykdom, etc.

Diagnose: Esophageal reflux, krampe og øsofagitt

• Historie – hjerte brenne, dysfagi, brystsmerter, kronisk hoste, laryngitt, morgen heshet, forverring av astma.

• Fysisk eksamen-ingen store fysiske funn.

• Labs-kan få en troponin OG CBC å utelukke andre årsaker.

• Radiologi – Kan få EN Cxr for å utelukke andre årsaker.

• Cardiac testing – Kan få EN EKG for å utelukke andre årsaker.Esophageal dysfagi er diagnostisert med øvre endoskopi, prøve av protonpumpehemmerterapi / esophageal pH og impedans testing. Hvis disse ikke gir en diagnose, utføres manometri for å etablere en spesifikk esophageal motilitetsforstyrrelse.

Diagnose: Brystveggssykdom

• Historie-smerte er posisjonell eller reproduserbar.

• Fysisk eksamen-smerte er lokalisert og reproduserbar.Labs-skaff CBC og troponin for å utelukke andre årsaker til brystsmerter.

• Radiologi-skaff EN CXR for å utelukke andre årsaker.

• Cardiac testing-få EN EKG for å utelukke andre årsaker.

Diagnose: Psykiatrisk sykdom

• Historie-angst og panikkanfall forbundet med hjertebank, diaforese, tremor, dyspnø, kvelning, brystsmerter, kvalme, svimmelhet, derealisering / depersonalisering, frykt for å miste kontroll eller dø, parestesier eller hetetokter.

• Fysisk eksamen-vanligvis normal.

• Labs-kan skaffe troponin og CBC for å utelukke andre årsaker.

• Radiologi – Kan få EN Cxr for å utelukke andre årsaker.

• Cardiac testing – Kan få EN EKG for å utelukke andre årsaker.

D. overutnyttede eller» bortkastede » diagnostiske tester knyttet til evalueringen av dette problemet.

Mens det ikke er noen jevnt bortkastede diagnostiske tester, må passende teststrategier velges for pasienten, eller noen av de ovennevnte testene kan betraktes som sløsing.

III. Ledelse mens Diagnoseprosessen Fortsetter.

når hovedklagen er brystsmerter, bør den første avgjørelsen være hvis pasienten lider av en potensiell livstruende tilstand. En begrenset historie, fysisk OG raskt oppnådd EKG og CXR kan bidra til å bestemme dette.

hvis den første undersøkelsen ikke antyder en livstruende tilstand (akutt myokardinfraksjon, aortadisseksjon, lungeemboli, pneumothorax, esophageal ruptur, perforerende sår), administrer følgende (forutsatt ingen kontraindikasjoner):

Intravenøs (IV) tilgang.

Ekstra oksygen.

Hjerteovervåking.

Aspirin.

Behandling av smerte.

hvis den første undersøkelsen antyder myokardisk iskemi, administrer følgende:

IV-tilgang.

Ekstra oksygen.

Hjerteovervåking.

Aspirin.

Nitrater.

Statiner.

Behandling av smerte.

Antikoagulasjon

Kardiologi konsultere.

hvis den første opparbeidelsen antyder aortadisseksjon administrere følgende:

Stor boring IV tilgang.

Ekstra oksygen.

Hjerteovervåking.

Blodtype og kryss match.

Behandling av blodtrykk og hjertekontraktilitet: IV betablokkere foretrekkes.

Behandling av smerte.

Umiddelbar kirurgisk konsultasjon.

hvis den første undersøkelsen antyder en lungeemboli, administrer følgende:

IV-tilgang.

Ekstra oksygen.

Hjerteovervåking.

Arteriell blodgass (ABG) / oksymetri.

pulmonal vaskulær bildebehandling.

Antikoagulasjon.

hvis den første utredningen antyder en pneumothorax administrere følgende:

IV tilgang.

Ekstra oksygen.

hvis pneumothorax er < 2-3 cm i størrelse, kan observasjon og ekstra oksygen brukes. Serielle CXRs kreves til det er fullstendig oppløsning.

hvis pneumothorax er>3 cm i størrelse eller hvis pasienten er symptomatisk med brystsmerter eller dyspnø, bør du vurdere nål aspirasjon eller tube thoracostomi. Klinisk ustabile pasienter bør ha bryst tube plassering.

Hjerteovervåking.

hvis den første opparbeidelsen antyder en esophageal ruptur administrere følgende:

IV tilgang: Unngåelse av oralt inntak, IV væskeadministrasjon.

Opptak AV ICU.

Ekstra oksygen.

Bredspektret antibiotika

Intravenøs protonpumpehemmer.

Umiddelbar konsultasjon Med Kirurgi.

hvis den første undersøkelsen antyder et perforerende sår, administrer følgende:

IV tilgang: unngåelse av oralt inntak, IV væskeadministrasjon.

Opptak TIL ICU.

Ekstra oksygen.

Bredspektret antibiotika.

Umiddelbar Kirurgisk konsultasjon.

B. Vanlige Fallgruver og Bivirkninger Ved Håndtering av Dette Kliniske Problemet.

det viktigste punktet i å håndtere disse pasientene er ikke å gå glipp av noen potensielt livstruende årsak til brystsmerter. Derfor bør en fokusert historie og fysisk, EKG og CXR utføres raskt, på jakt etter ledetråder for potensielt livstruende årsaker til brystsmerter. Hvis noen av disse årsakene er identifisert, så at diagnose og behandling må gjennomgås.

Områder med forsiktighet

• Aorta disseksjon er ofte savnet på grunn av mangel på å fremkalle en skikkelig historie og resultatene er ødeleggende som emergent kirurgisk inngrep er nødvendig.Feildiagnostisering av brystsmerter er ofte et resultat av feiltolkning AV EKG, så det bør tas hensyn til å lese det og tidlig kardiologisk konsultasjon bør oppnås hvis det er noen spørsmål.

• Respons på sublingual nitroglyserin eller antacida er ikke en pålitelig diagnostisk manøvre.

Legemidler som kan brukes til behandling av brystsmerter

• Aspirin – 325 mg oralt hvis iskemi mistenkes.

• Antibiotika

  Ceftriaxon – 1-2 GM IV daglig for lokalt oppkjøpt lungebetennelse i kombinasjon med azitromycin.

  Azitromycin-500 mg x 1, deretter 250 mg daglig i 4 dager for lokalt oppkjøpt lungebetennelse i kombinasjon med ceftriaxon.

  Piperacillin / tazobactam-2,25 – 4,5 mg IV hver 6-8 timer (trenger nyredosejustering) som bredspektret antibiotika i kombinasjon med vancomycin.

• Antikoagulasjon

  IV heparin-for myokardisk iskemi eller lungeemboli etter vektbasert protokoll.

  heparin Med lav molekylvekt – ved myokardiskemi eller lungeemboli (dosen må kanskje justeres basert på nyrefunksjonen): enoxaparin SQ 1 mg/kg / dose hver 12. time eller 1,5 mg/kg daglig eller dalteparin SQ 200 enheter / kg daglig. Andre mindre brukte er tinzaparin SQ 175 enheter / kg / dag og nadroparin SQ 171 enheter / kg / dag.

• Histamin H2 agonist – for gastroøsofageal reflukssykdom (GERD).Famotidin – (trenger nyredosejustering) 20 mg daglig eller to ganger daglig; KAN VÆRE IV eller oral.

  Ranitidin – (trenger nyredosejustering) 150 mg daglig eller to ganger daglig; KAN VÆRE IV eller oral.

• Morfin – 1-4 mg IV for smertelindring.

• Nitroglyserin – for iskemisk brystsmerter.

  Oralt – 0,4 mg sublingual.

  IV starter 10-20 mcg / minutt og titrer for lindring.

• Protonpumpehemmer – for magesårssykdom.

  Omeprazol – 20-40.mg muntlig daglig til to ganger om dagen.

  Esomeprazol – 20-40.mg IV eller oralt daglig til to ganger om dagen.

• blodtrykksmidler – for myokardisk iskemi og aorta disseksjon.

  Metoprolol-oralt for myokardisk iskemi starter 6,25 mg hver 6-12 timer og titrerer etter behov.

  Labetalol-For blodtrykkskontroll ved aortadisseksjon 20 mg IV først deretter 0.5 til 2 mg/minutt.Nitroprussid-for blodtrykkskontroll ved aortadisseksjon 0,3 mikrogram / kg / minutt og titrering.

IV. Hva er beviset?

Kontos. «Legevakt og kontor basert evaluering av pasienter med brystsmerter». Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. s. 284-299.

«Ringstrøm Og Freedman: Tilnærming til utifferentiert brystsmerter i beredskapsavdelingen». Mount SinaiJournal Av Med. vol. 73. 2006. s. 499-505.

«2015 Esc Retningslinjer for behandling av akutte koronarsyndrom hos pasienter som presenterer UTEN vedvarende ST-segmenthøyde, Task Force Av European Society Of Cardiology (ESC)». Eur Hjerte J. 2015.

Asha, SE, Miers, JW. «En systematisk gjennomgang og meta-analyse Av D-dimer som en regel ut test for mistanke om akutt aortadisseksjon». Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. s. 368-78.

Masud, H, Khandaker, MD, Raul, E, Espinosa, MD, Rick, A, Nishimura, Md, Lawrence, J, Sinak, MD, Sharonne, N, Hayes, MD, Rowlens, M, Melduni, MD, Jae, K, Oh, MD. Mayo Clinic Proceedings (Engelsk). vol. 85. 2010. s. 572-593.

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. «Triple Utelukke Versus Koronar CT Angiografi Hos Pasienter Med Akutt Brystsmerter: Resultater FRA ACIC Consortium». JACCCardiovasc Bildebehandling. vol. 8. 2015. s.817-25.