hjertestans Utenfor sykehus er en ledende årsak til tidlig død over hele verden.1 Overlevelse ved hjertestans utenfor sykehus er variabel og ofte mindre enn 5%.2,3 Overlevelse avhenger av effektiv kardiopulmonal gjenopplivning (HLR) og tidlig defibrillering.4 for å forbedre overlevelsen er det viktig å forstå og deretter optimalisere modifiserbare prediktorer for utfallet.

KVALITETEN PÅ HLR er sannsynligvis en viktig bidragsyter til vellykket resultat. En av de viktigste aspektene ved KVALITET HLR antas å være andelen av tiden som brukes til å utføre brystkompresjoner. Avbrudd i brystkompresjoner er vanlig under behandling av hjertestans.5-7 Dyrestudier viser at avbrudd i brystkompresjoner reduserer koronar og cerebral blodstrøm, noe som resulterer i dårligere overlevelsesutfall.8,9 Akuttmedisinske tjenesteleverandører utfører vanligvis brystkompresjoner bare 50% av tiden under deres gjenopplivende innsats.7 de kliniske konsekvensene av avbrudd i brystkompresjoner på hjertestansoverlevelse er ennå ikke bestemt. På grunnlag av disse kliniske og laboratorieobservasjonene og begrunnelsen for at minimering av blodstrømforstyrrelser under HLR bør forbedre overlevelsen, anbefalte 2005 American Heart Association og European Resuscitation Council guidelines for HLR å øke andelen tid brukt til å levere brystkompresjoner.10,11 målet med den foreliggende multisenterkohortstudien var å estimere den uavhengige effekten av brystkompresjonsfraksjon (andel av tid brukt til å levere brystkompresjoner under HLR) på overlevelse til utskrivning fra sykehus i en kohort av pasienter med ventrikkelflimmer utenfor sykehus eller pulsløs ventrikulær takykardi.

Metoder

Innstilling og Design

Resuscitation Outcomes Consortium består av 11 geografisk distinkte regionale kliniske sentre Over Hele Nord-Amerika opprettet for å studere lovende ut-av-sykehus terapi for hjertestans og betydelig traumatisk skade.12 de 11 regionale sentrene er I Ottawa, Toronto, Og British Columbia I Canada Og Iowa City, Iowa; Pittsburgh, Pa; Dallas, Tex; Milwaukee, Wis; Birmingham, Ala; Seattle / King County, Washington; Portland, Ore; Og San Diego, Calif, i Usa, og de inkluderer mer enn 260 separate akuttmedisinske servicebyråer. Siden desember 2005 Har Resuscitation Outcomes Consortium Cardiac Arrest Epistry13 prospektivt samlet data om hjertestanssaker utenfor sykehus som deltok av et deltakende akuttmedisinsk byrå. Forhåndsspesifiserte data relatert til behandling utenfor sykehus og utfall ble samlet inn ved bruk av standardiserte operasjonelle definisjoner, inkludert innledende hjerterytmer, responstider, beskrivelser av profesjonelle respondenter, timing AV HLR og defibrillering, respons på intervensjoner, retur av spontan sirkulasjon og overlevelse til sykehusutslipp. Resuscitation Outcomes Consortium oppfordret til innsamling av digitale, elektroniske opptak av rytme og brystkompresjoner. Alle data ble administrert av et sentralt datakoordineringssenter. Syv nettsteder og 78 byråer bidratt saker for denne rapporten.

Pasientpopulasjon

mellom desember 2005 Og Mars 2007 var alle pasienter som opplevde hjertestans før akuttmedisinske tjenester ankom med en første registrert rytme av ventrikulær fibrillasjon/takykardi, og som ikke var inkludert i en samtidig klinisk studie, kvalifisert for denne studien. Den første rytmen ble fastslått å være ventrikkelflimmer / takykardi hvis den første automatiserte eksterne defibrillatoranalysen anbefalte et sjokk eller hvis akuttmedisinsk tjenesteleverandør tolket den første rytmen som ventrikkelflimmer / takykardi. Rhythm diagnose ble bekreftet som ventrikkelflimmer / takykardi av forskningspersonell. Vi ekskluderte pasienter som fikk offentlig tilgang defibrillering før akuttmedisinske tjenester ankomst, pasienter uten minst 1 minutt digitalt registrert HLR før eller under minuttet av det første sjokket, og pasienter der utfallet var ukjent.

Måling

tilstedeværelse og frekvens av brystkompresjoner ble målt indirekte enten ved endringer i thoraximpedans registrert fra eksterne defibrilleringselektroder som beskrevet Av Valenzuela et al6 eller via et akselerometer grensesnitt mellom redningsmann og pasientens bryst med kommersielt tilgjengelige defibrillatorer. Brystkompresjonsfraksjonen ble definert som andelen gjenopplivingstid uten spontan sirkulasjon der brystkompresjoner ble administrert. Dette ble beregnet av automatisert ekstern defibrillatoranalyseprogramvare som tillot identifisering av alle avbrudd på mer enn 2 sekunder (Philips-og ZOLL-enheter) eller 3 sekunder (Medtronic-enheter). Disse pausene ble definert som tid uten brystkompresjoner. Tracings ble anskaffet og lastet ned fra Medtronic defibrillatorer (n=482), Zoll defibrillatorer (n=18) og Phillips defibrillatorer (n=6). Hvert tilfelle inkluderte minuttintervallet der den første analysen ble utført (inkludert litt tid før og etter det første sjokket) og alle registrerte minuttintervaller før den første analysen. Brystkompresjonsfraksjonsverdiene for alle minuttintervaller var i gjennomsnitt for hver pasient. Utdannet forskningspersonell gjennomgikk den automatiserte beregningen av brystkompresjonsfraksjon på hvert sted før de gikk inn i brystkompresjonsfraksjonsverdier. Det prospektivt valgte primære utfallsmålet var overlevelse til utskrivning fra sykehus.

Statistisk Analyse

alle statistiske analyser ble utført med en kommersielt tilgjengelig statistikkpakke(SAS, versjon 9.1.3, Cary, NC; r, versjon 2.5.1, Wien, Østerrike). Sammendragsresultatene presenteres som gjennomsnitt (±SD) eller median (interkvartilt område). Vi kategoriserte brystkompresjonsfraksjon (fra 0% til 100%) i 5 grupper basert på gjennomsnittlig brystkompresjonsfraksjon levert til pasienten over alle minutter med tilgjengelige data: 0% til 20%, 21% til 40%, 41% til 60%, 61% til 80% og 81% til 100%. Disse gruppene tilsvarte mottak AV HLR i gjennomsnitt for henholdsvis 0 til 12, 13 til 24, 25 til 36, 37 til 48 og 49 til 60 sekunder per minutt over alle analyserte minutter med data. Potensielle forstyrrende variabler identifisert a priori inkluderte alder, kjønn, plassering av hjertestans (offentlig sted eller privat bolig), tilskuer HLR, tilskuer-vitne hjertestans, og tidsintervallet fra mottak av nødanrop til ankomst av akuttmedisinske tjenester på scenen. Vi beregnet deskriptiv og bivariat statistikk og brukte logistisk regresjon for å estimere ujustert og justert oddsratio for overlevelse for hver kategori av brystkompresjonsfraksjon i forhold til den laveste kategorien (0% til 20%). Den justerte modellen ble gjentatt med inkluderingen Av Resuscitation Outcomes Consortium-området som et kovariat for å avgjøre om andre ukjente lokale påvirkninger påvirket forholdet. En sekundær multivariabel lineær regresjonsanalyse estimerte effekten av en 10% endring i brystkompresjonsfraksjon. Som en utforskende analyse passer vi til en straffet kubisk utjevningskurve for ytterligere å karakterisere forholdet mellom brystkompresjonsfraksjon og overlevelse.14

Resultater

totalt 14 090 hjertestanstilfeller oppstod før akuttmedisinske tjenester ankom og ble behandlet av akuttmedisinske respondenter. Av disse hadde 3170 pasienter en innledende rytme av ventrikulær fibrillasjon / takykardi,og 506 var kvalifisert for analyse. De resterende 2664 pasientene ble ekskludert hovedsakelig fordi sjokk ble gitt før OPPSTART AV HLR (n=1114) eller brystkompresjonsfraksjonsdata ikke ble innhentet (n=1550; Figur 1). To nettsteder med forhåndsdefinert kapasitet til å laste ned disse elektroniske dataene bidro med 79% av de kvalifiserte sakene. Antall saker bidratt av nettstedet er vist I Tabell 1.

Kliniske karakteristika og utfall av de ekskluderte pasientene med en innledende rytme av ventrikulær fibrillering / takykardi, men mindre enn 1 minutt med registrerte kompresjonsdata før første sjokk, sammenlignes i Tabell 1. Analyserte pasienter hadde en høyere andel menn, flere arrestasjoner på offentlige steder, hyppigere tilskuer HLR, og en høyere andel pasienter med retur av spontan sirkulasjon. Totalt overlevde 117 pasienter (23%) i kohorten til sykehusutslipp. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 64±15 år, 80% var menn, 34% ble arrestert på et offentlig sted, 71% av arrestasjonene ble bevitnet av tilskuere, og 51% fikk tilskuer HLR.

demografien etter brystkompresjonsfraksjonskategori er vist I Tabell 2. Andelen pasienter med retur av spontan sirkulasjon var 58%, 73%, 76%, 73%, og 79%, henholdsvis i de 5 kategoriene av økende brystkompresjonsfraksjon. Overlevelse til sykehusutslipp i disse 5 kategoriene av økende brystkompresjonsfraksjon var 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, og 25,0%.

vi identifiserte ingen ubalanser i demografiske eller arrest egenskaper hos pasienter blant kategoriene. Sammenhengen mellom brystkompresjonsfraksjonskategorier og sannsynligheten for overlevelse er vist I Figur 2.

Ujusterte og justerte odds ratio for overlevelse for de forhåndsvalgte faktorene som potensielt er forbundet med overlevelse er vist I Tabell 3. Effekten av en økende brystkompresjonsfraksjon på overlevelse forble signifikant etter justering for mulige og kjente determinanter for overlevelse, inkludert alder, kjønn, tilskuer HLR, tilskuer vitne arrest, akuttmedisinske tjenester responstid og plassering. Den estimerte justerte lineære effekten på odds ratio for overlevelse for en 10% endring i brystkompresjonsfraksjon var 1,11 (95% konfidensintervall 1,01 til 1,21).

når modellen ble utvidet til å inkludere site, var de omberegnede oddsforholdene for overlevelse til utskrivning fra sykehus 2,71 (95% konfidensintervall 1,18 til 6,26) for kategorien 61% til 80% og 2,02 (95% konfidensintervall).% konfidensintervall 0,78 til 5,20) for kategorien 81% til 100%. Odds ratio for overlevelse for en gjennomsnittlig 10% økning i brystkompresjonsfraksjon var 1,08 (95% konfidensintervall 0,98 til 1,20).

Fordi 2 nettsteder bidro med en så stor prosentandel av tilfellene, kjørte vi en post hoc-analyse med bare tilfeller fra de 2 nettstedene. Odds ratio (95% konfidensintervall) for overlevelse til utslipp i de 5 stigende kategoriene av brystkompresjonsfraksjon var svært lik den for hele kohorten, og konklusjonene er uendret. En spline jevnere var egnet til å visuelt undersøke forholdet mellom brystkompresjonsfraksjon og overlevelsesendringer over området for brystkompresjonsfraksjoner (Figur 3).

Diskusjon

resultatene av den nåværende store observasjonelle multisenterstudien viser en sammenheng mellom andelen gjenopplivingstid som brystkompresjoner utføres før første defibrillering og overlevelse til sykehusutslipp etter hjertestans på grunn av ventrikulær fibrillering/takykardi. Forholdet mellom brystkompresjonsfraksjon og overlevelse var uavhengig av andre kjente prediktorer. Denne observasjonen er viktig og gir en begrunnelse for relativt enkle endringer i gjenopplivingstrening og praksis som sannsynligvis vil forbedre overlevelse hvis implementert.

disse kliniske funnene støtter sterkt dyrestudieobservasjoner om at minimering av koronar og cerebral blodstrømforstyrrelser under gjenopplivning forbedrer overlevelse fra hjertestans.8,15 – 20 de nåværende funnene bygger på tidligere, men mindre kliniske studier. Edelson et al21 observert at en økt pause i kompresjoner like før det første sjokket var assosiert med en lavere rate av vellykket konvertering av ventrikkelflimmer blant 60 sykehus og prehospital pasienter. Ko et al22 gjennomgått elektronisk EKG sporinger i 52 tilfeller av out-of-hospital vitne ventrikkelflimmer og viste en positiv korrelasjon mellom kvaliteten PÅ HLR og overlevelse. I den studien var antall brystkompresjoner levert en komponent av KVALITET HLR.22 Eftestol et al23 observert at økende hands-off tid (den gjensidige av brystkompresjonsfraksjon) like før ut-av-sykehus defibrillering i 156 tilfeller korrelert med en lavere avkastning av spontan sirkulasjon. De nåværende resultatene støtter også den store før-og-etter-studien Av Bobrow et al24 der de viste en økning i overlevelse i et akuttmedisinsk tjenestesystem etter trening respondere for å overholde en protokoll med 200 uavbrutt kompresjoner før og etter den første analysen.denne studien er den største kliniske undersøkelsen for å evaluere den uavhengige sammenhengen mellom brystkompresjonsfraksjon i minuttene før første forsøk på defibrillering og overlevelse til sykehusutslipp. Det er flere unike aspekter av Denne Resuscitation Outcomes Consortium-undersøkelsen. Det inkluderer en stor kohort av hjertestanspasienter med utfallsdata og HLR prosessinformasjon som ble samlet prospektivt ved bruk av standardiserte operasjonelle definisjoner. Den primære analysen ble bestemt a priori uten forspenning av foreløpig datautforskning. Disse dataene representerer en mangfoldig gruppe leverandører av akuttmedisinske tjenester i Nord-Amerika, inkludert store byer, landlige områder og en rekke systemer og befolkninger, som alle brukte en felles database. Fordi nettsteder hadde varierende NIVÅER AV EKG opplasting og overvåking raffinement, de fleste tilfeller ble bidratt med 2 områder med eksisterende evne til å analysere EKG-opptak. For en del av innsamlingsperioden anbefalte hjertestansprotokollen på disse 2 stedene at akuttmedisinske tjenestetilbydere leverer kontinuerlige brystkompresjoner med overlappende ventilasjoner på 8 til 10 per minutt før og etter endotracheal intubasjon. Post hoc-analysen av de justerte oddsratene for overlevelse var ikke vesentlig forskjellig om alle nettstedene var inkludert eller bare de 2 mest fremtredende nettstedene.Disse dataene tyder på at økt brystkompresjonsfraksjon er en effektiv tilnærming til å forbedre resultatene fra plutselig hjertestans. Dette er et viktig funn som er relativt enkelt implementert og allment generaliserbart. Det optimale nivået av brystkompresjonsfraksjon som definerer et praktisk mål for akuttmedisinsk opplæring og kvalitetsforbedring, kan imidlertid ikke fastslås av denne studien.et merkelig funn i denne analysen var den beskjedne reduksjonen i punktestimatet for overlevelse i den høyeste kategorien av brystkompresjonsfraksjon (81% til 100%) sammenlignet med den nest høyeste kategorien (61% til 80%). Den mest sannsynlige årsaken skyldes den lille utvalgsstørrelsen og brede konfidensgrenser. Andre mulige årsaker inkluderer en ekte platåeffekt av brystkompresjonsfraksjon over 80%, assosiasjon av bedre ytelse hos pasienter som oppfattes som usannsynlig å overleve, eller sjansen for inkludering av pasienter i denne gruppen med variabler assosiert med dårlig overlevelse som ikke var inkludert i dagens modell. Noen av egenskapene i denne gruppen var uvanlig sammenlignet med andre grupper, inkludert en litt lengre tid til første sjokk; en høyere andel tilfeller med avansert livsstøttepersonell på scenen først; en lengre periode med elektronisk sporing før defibrillering, noe som kan tyde på uvanlig lang HLR før defibrillering; og en høyere sannsynlighet for epinefrinbruk. Det er ukjent, men mulig at 1 eller flere av disse variablene er assosiert med en reduksjon i overlevelse.

spline-grafen (Figur 3) viser hvordan en overlevelseskurve relatert til brystkompresjonsfraksjon (CCF) kan vises over et mer komplett verdiområde. Flytting fra lave nivåer av brystkompresjonsfraksjon til mellomliggende nivåer gir klinisk signifikant fordel. Over mellomområdet fortsetter en inkrementell fordel, men er mindre dramatisk. Mer forskning er nødvendig for å bedre definere det optimale målet for brystkompresjonsfraksjon. Likevel, denne spline kurve basert på kliniske data støtter bevis for at økende preshock koronar og cerebral blodstrøm kan forbedre utfallet.

disse funnene er spesielt viktige i klinisk praksis. Brystkompresjonsfraksjonen er ofte dårlig og gir derfor betydelig mulighet for forbedring. Forbedring av brystkompresjonsfraksjonen er et spørsmål om utdanning og etterfølgende atferdsendring. Med bruk av ny teknologi, som den som brukes i denne studien, kan atferdsendringen måles og passende tilbakemelding gis til akuttmedisinske personell. Det er også mulig å gi direkte tilbakemelding i sanntid til akuttmedisinsk personell under faktisk HLR. Virkningen av sanntids tilbakemelding på KVALITET HLR og opplæringsprogrammer er under evaluering. Vi tror at overlevelsesfordelen ved å øke brystkompresjonsfraksjonen er reell, og at bedre omsorg ved å øke brystkompresjonsfraksjonen er en relativt enkel og billig intervensjon.

Studiebegrensninger

denne studien har flere begrensninger. For det første, fordi dette er en observasjonell kohortstudie, kan den bare etablere en sammenheng mellom brystkompresjonsfraksjon og overlevelse i stedet for et årsakssammenheng. Det er mulig at brystkompresjonsfraksjon er korrelert med en umålt determinant for overlevelse (f.eks. Likevel tror vi at et årsakssammenheng er sannsynlig. De foreliggende funnene er biologisk plausible; en økning i intervensjonen forbedret det kliniske utfallet gradvis; prekliniske eksperimentelle studier på dyr støtter et direkte årsakssammenheng 19, 20, 25; og ingen differensiell effekt fra brystkompresjonsfraksjon ble observert på tvers av steder. En annen begrensning er muligheten for seleksjonsbias introdusert ved utelukkelse av pasienter som var mindre sannsynlig å overleve. Det er mulig at disse ekskluderte pasientene representerer de som fikk dårligere KVALITET PÅ HLR, inkludert redusert brystkompresjonsfraksjon, selv om dette er umulig å verifisere. Skulle dette ha vært tilfelle, og slike pasienter inkludert i analysen, er det sannsynlig at antall pasienter i de to lavere kategoriene ville øke, noe som ville resultere i større presisjon av vårt effektestimat. En tredje begrensning er at flertallet av tilfellene bidro til denne studien kom fra 2 steder med eksisterende evne til å analysere elektroniske gjenopplivingsopptak; inkluderingen av studiested i den multivariate analysen endret imidlertid ikke signifikant forholdet observert mellom brystkompresjonsfraksjon og overlevelse. På samme måte begrenset analysen til de 2 nettstedene som ga det største antallet tilfeller, tilsvarende resultater.

Konklusjoner

brystkompresjonsfraksjon ser ut til å være en viktig determinant for overlevelse ved hjertestans, men mange spørsmål forblir ubesvarte. Disse inkluderer om uavbrutt brystkompresjoner er viktigere i bestemte perioder før og etter sjokk enn andre ganger,20,21, 26 den optimale varigheten av preshock HLR for langvarig ventrikulær fibrillasjon,27, 28 og den relative betydningen av brystkompresjonsfraksjon umiddelbart etter sjokk, noe som kan være en kritisk tid for å stabilisere en organisert elektrisk aktivitet og gjenopprette tilstrekkelig myokardial kontraktilitet.

Økende brystkompresjonsfraksjon under sykehusoppliving av pasienter med ventrikulær fibrillasjon / takykardi er en uavhengig determinant for overlevelse til sykehusutslipp. Disse dataene støtter sterkt påstanden om at mer tid brukt på å utføre brystkompresjoner i den tidlige fasen av gjenopplivning påvirker vesentlig overlevelse til sykehusutslipp. Implementering av strategier for å endre gjenopplivingspraksis for å maksimere brystkompresjonsfraksjonen vil trolig resultere i en reell og bærekraftig økning i overlevelse fra hjertestans.forfatterne anerkjenner paramedikere og første respondenter som jobbet hardt for å gjenopplive hver av disse pasientene og som sendte inn alle dataene, forskergruppene på nettstedene som koordinerte og oppmuntret innsatsen og som skrev inn alle dataene, og styrkeforholdet mellom 2.Forskningsresultatkonsortiet støttes av en rekke samarbeidsavtaler med 10 regionale kliniske sentre og 1 Datakoordineringssenter (5U01 HL077863, HL077881, HL077871, HL077872, HL077866, HL077908, HL077867, HL077885, HL077887, hl077873 og hl077865) fra national heart, lung og blood institute i samarbeid MED national institute Of Neurological Disorders And Stroke, US ARMY MEDICAL RESEARCH &MATERIAL COMMAND, DEN KANADISKE INSTITUTES OF HEALTH RESEARCH (CIHR)–INSTITUTT FOR SIRKULASJONS-OG RESPIRATORISK Helse, Forsvar Forskning Og Utvikling Canada, Hjerte Og Hjerneslag Foundation Of Canada, Og American Heart Association. Detaljer om nettstedene og lagene som bidrar til Resuscitation Outcomes Consortium Cardiac Epistry har blitt publisert tidligere.12,13

Avsløringer

Ingen.

Fotnoter