Figur 1. Farge fundus fotografi av begge øynene I EN IV narkotikamisbruker før sekvensiell bilateral vitrektomi (øverste rad) og etter vitrektomi (nederste rad). Før vitrektomi var det mild vitritis og noen få glasslegemeopasiteter bilateralt. Områder med hemorragisk retinochoroiditt er tilstede. Etter vitrektomi og fem serielle amfotericin-b-injeksjoner i begge øyne gitt to ganger i uken, kan gjenværende retinokoroidale arr ses med oppløsning av retinal blødning og glasslegemets opasitet. Denne pasienten fikk også en måned med oral ketokonozol. Endogen endoftalmitt Er en uvanlig, men potensielt ødeleggende intraokulær infeksjon der patogener når øyet via blodstrømmen. Endogen endoftalmitt er mindre vanlig enn eksogen endoftalmitt, og står for 2 til 8 prosent av alle endoftalmitt-tilfeller i ulike studier.1,2 Pediatrisk Endogen endoftalmitt er enda sjeldnere, og utgjør 0,1 til 4 prosent av alle endogene endoftalmitt-tilfeller.2,3
Predisponerende forhold er viktige for å bestemme pasientens risiko for endogen endoftalmitt. Hos pasienter med akutt eller kronisk panuveitt av uklar opprinnelse, kan invasive diagnostiske prosedyrer, oftest pars plana vitrektomi, være nødvendig for å stille diagnosen. Identifiserte risikofaktorer for endogen endoftalmitt inkluderer: kroniske sykdommer (f. eks. diabetes mellitus, nyresvikt, maligniteter og ervervet immunsviktsyndrom); immunsuppressiv behandling; nylig invasiv kirurgi; intravenøs legemiddelmisbruk; innlagt kateter; endokarditt; hepatobiliary tract infeksjoner; organtransplantasjon; graviditet eller levering; genitourinary surgeries; eller tannbehandling.4 Å Fremkalle en historie med intravenøs narkotikamisbruk er spesielt viktig og ofte vanskelig gitt pasientens motvilje mot å diskutere dette problemet. Positiv historie med underliggende medisinske tilstander som diabetes, hjertesykdom og malignitet ble rapportert hos 90 prosent av pasientene I En rapport Av Annabelle A. Okada og kolleger i 1994.5 en større gjennomgang av endogene endoftalmittpasienter rapporterte underliggende medisinske tilstander som predisponerte for okulær infeksjon i 56 til 68 prosent av tilfellene.6 Zenith H. Wu og kolleger rapporterte identifisering av eksisterende predisponerende tilstand hos 90,9 prosent av pasientene, og den vanligste systemiske tilstanden som ble funnet var diabetes mellitus (50 prosent).7

Figur 2. Color fundus fotografi av venstre øye Av En pasient Med Candida endogen endophthalmitis post-vitrectomy og behandling med fem intravitreal injeksjoner av amfotericin-B gitt to ganger ukentlig viser hvite retinochoroidal lesjoner i makula samt en eksentrisk makula hull som følge av sopp endophthalmitis. Visuell skarphet var 20/30. Denne pasienten fikk også en måned med oral ketokonozol.

Figur 3. Farge fundus fotografi av høyre øye hos en pasient med endogen endoftalmitt forårsaket Av Aspergillus. Pasienten hadde en historie med intravenøst legemiddelmisbruk og ble behandlet med intravitreal og systemisk amfotericin B, men hadde et dårlig visuelt utfall.

Endogen endopthalmitis er oftest forårsaket av bakterier eller sopp. Kausative organismer varierer geografisk. En studie fra Bascom Palmer Eye Institute rapporterte sopp som en mer vanlig årsak enn bakterier (62 prosent sopp mot 38 prosent bakteriell), 8 mens En Hong Kong-studie rapporterte bakterier som den vanligste årsaken til endogen endoftalmitt (72, 7 prosent bakteriell mot 27, 3 prosent sopp).7 Litteratur Fra Øst-Asia rapporterte at gramnegative organismer var den vanligste årsaken (70 prosent) og Klebsiella var den vanligste forårsakende organismen (60 prosent).9 Data fra Nord-Amerika og Europa viste en økende prosentandel av gram negative organismer fra 32 prosent i 1986 til 52 prosent i 2003.6 Gjær er en mer vanlig årsak og forbundet med bedre visuelle utfall sammenlignet med mugg i sopp endogen endoftalmitt.10,11 Candida Er den vanligste organismen som er ansvarlig for sopp endogen endoftalmitt.8,11,12 hos immunsupprimerte pasienter, SOM AIDS-pasienter, må atypiske organismer som Kryptokokker, Mycobacterium avium, Nocardia og Pneumocystis jiroveci vurderes.det involverte øyet kan ha smerte, rødhet, flytere eller nedsatt syn. Diagnosen er forsinket i den pediatriske populasjonen ved manglende evne til å rapportere symptomer tidlig. Bilateral presentasjon er rapportert i 14 til 25 prosent av tilfellene og mer vanlig med sopp og bakterier som Meningokokker, Escherichia coli og Klebsiella.6 Endogen endoftalmitt kan være ensidig til å begynne med og deretter utvikle seg i medøyet. Bakterie-eller soppinfeksjoner kan utvise iris mikroabscess, hypopyon, varierende grad av glasslegemet dis, diskrete retinal noduler, perivaskulær retinal blødning, arteriolar emboli eller nekrotisk retina. Alvorlige tilfeller kan utvikle seg til panoftalmitt. Tilstedeværelse av sjokoladebrunt ekssudat i fremre kammer antyder Bacillus som ansvarlig organisme, Mens Listeria er preget av brunt hypopyon og Serratia av et rødt hypopyon.
Fungal endogen Endoftalmitt Med Candida kan ha myke baller i glasslegemet, chorioretinitt, hypopyon, perivaskulitt, optisk neuritt eller chorioretinal lesjoner(kremaktig, dyp og godt avgrenset). Infeksjon med mugg som Aspergillus er mer fulminant, vanligvis begrenset til subretinalrommet og kan ha chorioretinale lesjoner( konfluent med uklare marginer), intraretinale blødninger, vaskulær okklusjon eller full tykkelse retinal nekrose. Positive glasslegemet aspirate kulturer er vanskeligere å få fra muggsopp enn gjær, kanskje fordi muggsopp ikke involverer glasslegemet så ofte som gjær.13

Endogen endoftalmitt kan etterligne konjunktivitt, ikke-infeksiøs fremre uveitt, iritt, akutt glaukom, cellulitt, katarakt og spesielt retinoblastom hos barn. Feildiagnose ved første presentasjon er rapportert i 16 til 63 prosent av tilfellene, og dermed forsinke diagnosen og riktig behandling.6,12
diagnosen endogen endoftalmitt gjøres vanligvis etter mikrobiologiske tegn på infeksjon fra en intraokulær prøve(vandig eller glassaktig). Positive kulturer fra blod, cerebrospinalvæske eller noe ekstraokulært sted kan være svært tankevekkende. Blodkultur positivitet varierer mye, fra 33 prosent til 94 prosent av tilfellene.6,8 i fravær av lokaliserende symptomer er det diagnostiske utbyttet fra blod i endogen Aspergillus endoftalmitt rapportert å være svært lavt.14 Kulturer bør settes opp med både aerob og anaerob medium (sjokolade agar, sau blod agar Og Sabouraud agar) og inkuberes i opptil to uker. Gram stain brukes ofte til å vurdere for bakterier. Svampvekst kan bekreftes Av Geimsa eller Calcorfluor hvite flekker. Polymerasekjedereaksjonsstudie av vevsprøven er en rask metode for å identifisere ansvarlige organismer, men har en ulempe at den ikke kunne brukes til å vurdere antibiotika eller antifungal følsomhet.

Figur 4. Nocardia endogen endoftalmitt. Den første vitreous biopsien var negativ og bare subretinal biopsi ga positive kulturer. Toppbilde (4a) viser hypopyon til stede ved presentasjon. Midtbilde (4b) viser fundus-funn, inkludert en stor submakulær abscess. B-scan ultrasonography (4c) viser neurosensorisk løsrivelse og en submakulær masse. Ultralyd b-skanning av øyet er viktig for å bestemme omfanget og typen av ekssudater i glasslegemet, skleraltykkelse, koroidal abcess og tilstedeværelse av retinal detachment. Datastyrt tomografi skanner av bane bidra til å identifisere orbital engasjement. Andre undersøkelser som brystet X-ray, ultralyd magen, CT magen, ekkokardiografi Og Gallium-67 skanner kan bidra til å identifisere en systemisk fokus for infeksjon.
Behandling
• Bakteriell endogen endoftalmitt. Soon-Phaik Chee og kollegaer rapporterte at systemiske antibiotika kan oppnå terapeutiske nivåer i øyet på grunn av den forstyrrede blodokulære barrieren.1 likevel er systemiske midler oftest supplert med intravitreale antimikrobielle midler og vitrektomi, spesielt i forbindelse med fremtredende glasslegemeinnblanding. Vancomycin (1 mg / 0,1 mL) og ceftazidim (2,25 mg/0,1 mL) forblir de intravitreale antibiotika av valg. Ifølge en gjennomgangsstudie er øyne som gjennomgår pars plana vitrektomi tre ganger mer sannsynlig å beholde nyttig syn enn de som ikke gjennomgikk vitrektomi.6 også disse øynene er tre ganger mindre sannsynlig å kreve uttømming eller enukleasjon. Bredspektret systemisk antibiotika som vancomycin, ciprofloxacin, aminoglykosider eller tredje generasjons cefalosporiner utgjorde bærebjelken i behandlingen tidligere, men brukes nå i tillegg til lokal terapi. Anbefalte antibiotika er bredspektret antibiotika som dekker de fleste gram positive og negative organismer. Systemiske antibiotika fortsetter vanligvis i minst tre til fire uker eller som pasientens ekstraokulære infeksjon dikterer.
• Fungal endogen endoftalmitt. Behandling avhenger av omfanget av okulær involvering. Systemisk terapi alene er tilstrekkelig når infeksjonen er isolert til retina og choroid. Vitrektomi og intravitreale antifungal injeksjoner sammen med systemisk terapi anbefales i tilfeller der glasslegemet er involvert.15
Intravenøs amfotericin-B har klassisk vært stoffet av valget, men trenger nøye overvåking i lys av sin systemiske toksisitet. Oral vorikonozol eller flukonazol i forbindelse med lokal terapi blir stadig mer brukt. Intravitreal injeksjon av enten vorikonazol (100 µ / 0.1 ml) eller amfotericin-B (5 til 10 µ/0,1 ml) sikrer umiddelbare, tilstrekkelige nivåer av soppdrepende middel i det bakre segmentet. Vorikonazol kan ha bedre dekning for Aspergillus-arter og Noen Candida-arter (Som C. glabrata og c. krusei) der flukonazol eller amfotericin-B er ineffektive. Nyere antifungale midler som posakonazol, echinocandiner, micafungin, caspofungin og anidulafungin har dårlig okulær penetrasjon og anbefales ikke til bruk i endoftalmitt.16 Vitrektomi bidrar til å redusere infeksjonsbelastningen og bedre tilgjengelighet av antifungale midler til intraokulære strukturer. Behovet for gjentatte intravitreale injeksjoner bør baseres på klinisk forbedring, øyets status (vitrectomized vs non-vitrectomized) og farmakokinetikken til antifungal medisin. Lokale eller systemiske kortikosteroider unngås generelt i soppendoftalmitt, 10 selv om bruken fortsatt er kontroversiell.14,15
Outcome
Endogene endophthalmitis tilfeller har vanligvis et dårlig visuelt utfall. Visuell skarphet av å telle fingre eller mer er rapportert i 22.2 til 41 prosent tilfeller.17,18 Tap av syn på grunn av blindhet, uttømming eller enukleasjon er rapportert i 55 til 69 prosent av tilfellene.6 Visuelle resultater etter behandling er verre for endogen Aspergillus endoftalmitt sammenlignet Med Candida-tilfeller, og Det kan skyldes tidligere påvisning Av Candida-infeksjon, noe som fører til mer rettidig behandlingsstart.15
Pasienter som har extraocular foci av bakteriell infeksjon har en rapportert dødelighet på 5 prosent6 til 32 prosent.19 Faktorer som infeksjon med virulente organismer, dårlig vertsforsvar, feildiagnose som fører til forsinket behandling, utilstrekkelig behandling, bruk av upassende antibiotika, panoftalmitt anses å være forbundet med dårlig prognose. Svampinfeksjon har høy dødelighet, med en 7 prosent rapportert dødelighet i systemisk Candida-infeksjon.20
Endogen endoftalmitt er en potensielt ødeleggende øyeinfeksjon og må diagnostiseres og håndteres raskt. Bruk av kombinerte okulære og systemiske antibiotika er vanlig. Systemisk koinfeksjon er vanlig og er forbundet med høy dødelighet. Dr. Relhan er forsker i vireoretinal sykdommer og uveitt Ved Bascom Palmer Eye Institute. Hun var tidligere junior konsulent i vitreoretinal kirurgi VED LV Prasad Eye Institute I Hyderabad, India. Dr. Albini er lektor i klinisk oftalmologi som spesialiserer seg på vitreoretinale sykdommer og uveitt Ved Bascom Palmer Eye Institute. Dr. Flynn er professor i oftalmologi som spesialiserer seg på vitreoretinal kirurgi Ved Bascom Palmer. Henvendelser bør rettes Til Dr. Albini På [email protected].
1. Chee SP, Jap A. Endogen endoftalmitt. Curr Opin Oftalmol 2001; 12 (6): 464-70.
2. Rachitskaya AV, Flynn HW, Davis JL. Endogen endoftalmitt forårsaket av salmonella serotype B i et immunkompetent 12 år gammelt barn. Arch Oftalmol 2012; 130 (6): 802-4. doi: 10.1001 / archophthalmol.2011.1862.
3. Chaudhry IA, Shamsi FA, Al-Dhibi H, Khan AO. Pediatrisk endogen bakteriell endoftalmitt: Saksrapport og gjennomgang av litteraturen. J AAPOS 2006; 10 (5): 491-3. Epub 2006 Sep 7.
4. Flynn Hw Jr. den kliniske utfordringen med endogen endoftalmitt. Netthinnen 2001; 21 (6): 572-4.
5. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D ‘ Amico DJ, Baker AS. Endogen bakteriell endoftalmitt-Rapport fra en tiårig retrospektiv studie. Oftalmologi 1994; 101: 832-8.
6. (2003). Endogen bakteriell endoftalmitt: en 17-årig prospektiv serie og gjennomgang av 267 rapporterte tilfeller. Surv Oftalmol 2003; 48 (4): 403-23.
7. Wu ZH, Chan RP, Luk FO, Liu DT, Chan CK, Lam DS, Lai TY. Gjennomgang Av Kliniske Trekk, Mikrobiologisk Spektrum og Behandlingsresultater Av Endogen Endoftalmitt over en 8-Års Periode. J Oftalmol 2012: 265078. doi: 10.1155/2012/265078. Epub 2012 23.Februar.
8. Schiedler V, Scott IU, Flynn Hw Jr, Davis JL, Benz MS, Miller D. kultur-bevist endogen endoftalmitt: Kliniske egenskaper og synsskarphetsutfall. Am J Oftalmol 2004; 137: 725-31.
9. Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP. Endogen bakteriell endoftalmitt: en østasiatisk opplevelse og en revurdering av en alvorlig okulær lidelse. Oftalmologi 2000;107:1483-91.
10. Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, Miller D, Pathengay A, Davis JL, Flynn Hw Jr. Endogen sopp endoftalmitt: Utløsende organismer, forvaltningsstrategier, og synsskarphet utfall. Er J Oftalmol 2012;153:162-6.e1. doi: 10.1016 / j.ajo.2011.06.020. Epub 2011 September 13.
11. Sridhar J, Flynn Hw Jr, Kuriyan AE, Miller D, Albini T. Endogen soppendoftalmitt: Risikofaktorer, kliniske egenskaper og behandlingsresultater i mugg-og gjærinfeksjoner. J Oftalmisk Inflamm Infisere 2013; September 20; 3 (1): 60. doi: 10.1186/1869-5760-3-60.
12. Bindemiddel MI, Chua J, Kaiser PK, Procop GW, Isada CM. Endogen endoftalmitt: en 18-årig gjennomgang av kulturpositive tilfeller på et tertiært omsorgssenter. Medicine (Baltimore)) 2003;82(2):97-105.
13. Rao NA, Hidayat AA. Endogen mykotisk endoftalmitt: Variasjoner i kliniske og histopatologiske endringer i candidiasis sammenlignet med aspergillose. Er J Oftalmol 2001; 132 (2): 244-51.
14. Weishaar PD1, Flynn Hw Jr, Murray TG, Davis JL, Barr CC, Brutto JG, Mein CE, McLean WC Jr, Killian JH. Endogen Aspergillus endoftalmitt. Kliniske egenskaper og behandlingsresultater. Oftalmologi 1998;105:57-65.
15. Brod RD, Flynn HW, Miller D. Endogen sopp endoftalmitt. In: Duane ‘ s clinical ophthalmology. Hagerstown: Harper og Row; 2004. CD-ROM. ch 11
16. Bouza E1, Cobo-Soriano R, Rodr@guez-Créixems M, Muñ P, Suá-Leoz M, Corté C. et prospektivt søk etter okulære lesjoner hos innlagte pasienter med signifikant bakteriemi. Clin Infiserer Dette 2000; 30 (2): 306-12.
17. Riddell j 4th1, Comer GM, Kauffman CA. Behandling av endogen soppendoftalmitt: Fokus på nye antifungale midler. Clin Infisere Dette 2011; 52 (5): 648-53. doi: 10.1093 / cid / ciq204. Epub 2011 Jan 16.
18. Greenwald MJ, Wohl LG, Selge CH. Metastatisk bakteriell endoftalmitt: en moderne reappraisal. Surv Ophthalmol 1986; 31 (2): 81-101.
19. Chen YJ1, Kuo HK, Wu PC, Kuo ML, Tsai HH, Liu CC, Chen CH. En 10-års sammenligning av endogene endophthalmitis utfall: en østasiatisk erfaring med Klebsiella pneumoniae infeksjon. Netthinnen 2004;24(3):383-90.
20. Menezes AV1, Sigesmund DA, Demajo WA, Devenyi RG. Dødelighet hos sykehuspasienter Med Candida endoftalmitt. Arch Intern Med 1994;154(18): 2093-7.