innledning og mål

Diabetes mellitus (Dm) påvirker 14% av Befolkningen I Spania, 1 og hovedbegrensningen av medisinsk behandling for sykdommen er risikoen for hypoglykemi, definert som en blodglukosekonsentrasjon på

mg/dl.2 noen studier har vist hypoglykemi forbundet med narkotikabehandling AV DM å være en av de viktigste årsakene til beredskapsbesøk og sykehusinnleggelser på grunn av bivirkningene av legemidler.3 medisinene forbundet med hypoglykemi inkluderer insulin og klassiske insulinsekretagoger(sulfonylurea og meglitinider). Hypoglykemi forårsaker symptomer på grunn av aktivering av det autonome nervesystemet (tremor, hjertebank, diaforese) og manifestasjoner avledet av glukosemangel i sentralnervesystemet (forvirring, atferdsendringer, redusert bevissthet, koma). Alvorlig hypoglykemi er definert som en episode av hypoglykemi der pasienten trenger hjelp til behandling.de umiddelbare og påfølgende konsekvensene av hypoglykemi er flere: det påvirker pasientens livskvalitet, arbeidsaktivitet og vanlige daglige aktiviteter som kjøring, og i alvorlige tilfeller kan det føre til ytterligere sykelighet-dødelighet med nevrologiske symptomer. Hypoglykemi kan føre til at pasienter reduserer deres overholdelse av behandlingen med det formål å redusere risikoen for slike episoder, med påfølgende forverring av metabolsk kontroll.4 Ulike studier har vist en sammenheng mellom alvorlig hypoglykemi og kardiovaskulær sykdom.5 det er flere mekanismer hvor hypoglykemi kan fremme uønskede kardiovaskulære hendelser. Hypoglykemi kan utøve en proarytmisk effekt på GRUNN AV st-segment-og t-bølge-modifikasjoner, qt-forlengelse eller ektopiske slag.6 aktivering av det sympatiske nervesystemet ved hypoglykemi fører til økt hjertefrekvens og myokardial kontraktilitet, og endringer i vaskulær elastisitet som kan føre til overbelastning av hjertet, spesielt hos pasienter med tidligere kardiovaskulær sykdom. Katekolaminer og andre peptider som frigjøres under hypoglykemi, forårsaker blodplateaktivering og aggregering og endotelial dysfunksjon som igjen kan favorisere aterosklerose.7 Hypoglykemiske episoder resulterer også i økte direkte og indirekte økonomiske kostnader forbundet med DM, spesielt hvis sykehusopptak viser seg nødvendig.8

Få studier i vår setting har vurdert egenskapene til pasienter med hypoglykemi som fører til beredskapsbesøk, og ingen har blitt utført de siste årene.9 Dette er spesielt relevant i dagens scenario, preget av utseendet på nye legemiddelklasser og insulinanaloger som gir en forbedret sikkerhetsprofil når det gjelder hypoglykemirisiko.

målet med denne studien var å analysere egenskaper, behandling og forløp av pasienter med dm sett på grunn av hypoglykemi I Akuttmottaket på sykehuset vårt.

Pasienter og metoder

en retrospektiv observasjonsstudie ble utført Ved Hospital Universitari De Bellvitge (Barcelona, Spania). Vi inkluderte pasienter sett i beredskapsrommet i vårt senter i 2012-2014 med diagnose av hypoglykemi. Pasienter som ikke ble diagnostisert MED DM ble ekskludert, samt tilfeller der et kapillær-eller plasmaglukosenivå på

mg/dl ikke ble bekreftet.vi analyserte pasientens alder, TYPEN DM, tiden fra sykdomsutbruddet, graden av glykemisk kontroll, tilstedeværelsen av vaskulære og nyrekomplikasjoner, samt andre relevante komorbiditeter (inkludert kognitiv svekkelse og alkoholmisbruk), nylige sykehusinnleggelsesepisoder, bakgrunnssenkende behandling, behandlingen som ble brukt til å løse episoden og omsorgsresultatet. Dataene som refererte til hver episode ble samlet fra de elektroniske beredskapsrapportene. Informasjon om sykdomshistorien er hentet fra den elektroniske primærhelsetjenesten (Estació Cl@nica d ‘ Atenció Prim@ria). Graden av glykemisk kontroll ble vurdert basert på glykosylert hemoglobin (HbA1c) konsentrasjon i de tilfeller hvor en måling av denne parameteren i de foregående tre månedene var tilgjengelig. Tiden fra starten AV DM ble stratifisert med intervaller (mindre enn eller mer enn 10 år), fordi hos de pasientene som ble diagnostisert MED DM før innføringen av det elektroniske sakshistorikksystemet, var den angitte datoen for diagnose AV DM datoen da diagnosen ble registrert i den elektroniske sakshistorikken. Nyresvikt ble definert som en estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) på ml/min/1,73 m2 i mer enn en måling over minst tre måneder.

studien ble gjennomført i samsvar med anbefalingene I Helsinki-Erklæringen (Fortaleza, 2013). Siden dette var en retrospektiv analyse, ble ikke pasientens informerte samtykke ansett som nødvendig. Pasientdataene ble anonymisert i henhold Til Bestemmelsene I Den Organiske Loven 15/1999 Om Beskyttelse Av Personopplysninger. Denne artikkelen ble gjennomgått for publisering Av Clinical Research Ethics Committee Of Hospital Universitari De Bellvitge.

Kvantitative variabler ble rapportert som gjennomsnitt og standardavvik (SD), mens kvalitative variabler ble rapportert som tall og prosent. Den komparative analysen av kvantitative variabler ble utført ved bruk av parametriske tester (Student t-test) eller ikke–parametriske tester (Mann-Whitney U-test) i fravær av en normal datafordeling. Kvalitative variabler ble sammenlignet ved bruk av chi-squared test eller nonparametric test (Fisher ‘ s exact test) når prosentandelen av celler med en forventet frekvens på mindre enn 5 var over 20%. To-tailed tester ble brukt for alle variabler, med et signifikansnivå på 5%.

Resultater

i løpet av studieperioden ble 184 akuttmottak med diagnose av hypoglykemi registrert hos 181 pasienter. Trettifem av disse tilfellene ble ekskludert fordi de involverte pasienter uten diagnose AV DM, eller fordi beredskapsrapporten ikke klarte å bekrefte et kapillær-eller plasmaglukosenivå under 70 mg / dl.Tabell 1 viser de epidemiologiske og kliniske karakteristikkene til pasientene. Av de 149 hendelsene som ble inkludert i analysen, forekom 122 (81,9%) hos pasienter med TYPE 2 DM, 24 (16,1%) hos pasienter med TYPE 1 DM, og 3 (2%) hos pasienter med andre typer DM (posttransplantasjon DM, diabetes sekundært til bukspyttkjertelkarsinom og dm sekundært til mitokondriell sykdom). Gjennomsnittlig pasientalder var 70,5 år (SD: 15,9). Totalt 69,4% av pasientene hadde blitt diagnostisert MED DM mer enn 10 år tidligere (tiden fra sykdomsutbruddet kunne ikke fastslås i to tilfeller). En Måling Av HbA1c oppnådd i løpet av de foregående tre månedene var tilgjengelig i 75 tilfeller (50,3%), med en gjennomsnittsverdi på 7,5% (SD: 1,8).

Pasienter med TYPE 2 DM var eldre enn de med TYPE 1 DM (75,4 vs. 46,5 år; p 0,05), og hadde en lavere HbA1c-konsentrasjon, selv om forskjellen ikke var statistisk signifikant (7,4%). vs. 8,1% [sd: 1,8) (p=0,08). Pasienter med TYPE 2 DM hadde større prevalens av andre kardiovaskulære risikofaktorer, kroniske komplikasjoner og andre komorbiditeter, bortsett fra aktivt alkoholmisbruk, men i noen tilfeller var forskjellene ikke statistisk signifikante, sannsynligvis på grunn av det lille antallet tilfeller involvert (Tabell 2). Blant pasientene med TYPE 2 dm var forekomsten av nyresvikt (38,5%) og kognitiv svekkelse (19,7%), mens pasientene med TYPE 1 dm viste en forekomst av alkoholmisbruk på 8,3%. En liten andel av pasientene (4.2% av de med TYPE 2 DM) ble diagnostisert med levercirrhose. Ni prosent av pasientene med TYPE 2 DM ble institusjonalisert. Totalt 12,7% av pasientene hadde blitt innlagt på sykehus i måneden før akuttmottaket besøk (12 akuttmedisinske innleggelser, 5 innleggelser for elektiv kirurgi, og to for akuttoperasjon). Forskjellen i hyppighet av opptak i forrige måned mellom pasienter med TYPE 2 og TYPE 1 DM var ikke statistisk signifikant (henholdsvis 13,1% vs. 8,3%; p=0,7).

alle pasienter med type 1 DM ble behandlet med insulin, og det store flertallet (91,7%) fulgte et basal-bolusinsulinregime. I sin tur fikk 83,3% insulinanaloger. Fig. 1-3 viser blodsukkersenkende behandlinger hos pasienter med TYPE 2 DM. En høy prosentandel (78,7%) av dem ble behandlet med insulin med eller uten andre tilknyttede glukosesenkende legemidler. Tjuefem pasienter med TYPE 2 DM (21,3%) ble behandlet med orale antidiabetika alene. Av disse 26 tilfellene fikk 25 sulfonylurea og en ble behandlet med repaglinid. I 19 av de nevnte 25 tilfellene (76%) var det foreskrevne sulfonylurea glibenklamid. Syv av de 47 pasientene med TYPE 2 DM og nyresvikt (14,9%) ble behandlet med sulfonylurea (glibenklamid i 5 tilfeller og noen andre sulfonylurea hos to pasienter). En av disse 7 pasientene hadde stadium IV nyresvikt (eGFR30ml/min).

i 73,2% av tilfellene korresponderte symptomene på hypoglykemi med neuroglykopeni. En hypoglykemi utløsende faktor ble sitert i 67 av de 149 tilfellene analysert (45%). De vanligste faktorene var redusert matinntak (64,2%) og intensiveringen av insulinbehandling (28,3%). Mindre vanlige utløsende faktorer var økt insulinsekresjonsdose (4,5%), oppstart av insulinbehandling (4,5%), feil ved administrering av antidiabetisk behandling hos pasienter (3,3%), fysisk aktivitet (2,4%) og misbruk av giftige stoffer (1,5%). I 9 av de 67 tilfellene var det mer enn en utløsende faktor.

Åttifire pasienter (56.4%) nødvendig medisinsk transport for å nå legevakten. Behandlingen av hypoglykemisk episode ble spesifisert i 144 av de 149 tilfellene. I 42 tilfeller (29,2%) var behandlingen begrenset til perorale karbohydrater. I de resterende 70,8% av tilfellene ble parenteral behandling administrert (intravenøs glukose og / eller glukagon).

gjennomsnittlig oppholdstid i beredskapsrommet var 7,9 timer (SD: 5,4). De fleste pasientene (86,6%) ble tømt hjem fra beredskapsrommet. Av de 20 pasientene som krevde opptak, hadde 95% type 2 DM. Av disse er 42.1% ble behandlet med orale antidiabetika alene, uten insulin, og flertallet (87,5%) fikk glibenklamid. Gjennomsnittlig varighet av sykehusinnleggelse var 1,8 dager (SD: 1,2).Vår studie viser at de fleste hypoglykemiske episoder sett i akuttmottaket i vårt senter skjedde hos eldre type 2 DM pasienter med, en høy forekomst av tilknyttede sykdomstilstander, som nyresvikt eller kognitiv svekkelse. I tillegg fikk de hovedsakelig insulin eller sulfonylurea, spesielt glibenklamid.

den individuelle risikoen for hypoglykemi er større hos pasienter med TYPE 1 DM.10 imidlertid utgjør type 2 DM 90% av alle tilfeller av diabetes; som et resultat oppstår de fleste hypoglykemiske episodene på populasjonsnivå hos pasienter med TYPE 2 DM. I tillegg er pasienter med TYPE 1 DM mer vant til hypoglykemi, og derfor sannsynligvis konsulterer mindre ofte av denne grunn.

i vår studie hadde over 60% av pasientene hatt DM i mer enn 10 år, og gjennomsnittsalderen til pasientene med TYPE 2 DM var 75,4 år. Den prospektive studien AV Uk Hypoglycemia Study Group viste at frekvensen av hypoglykemi skulle økes hos pasienter med type 2 dm behandlet med insulin i mer enn 5 år, og ligner på pasienter med nylig diagnostisert type 1 DM.11 andre studier har vist at forekomsten av alvorlig hypoglykemi hos pasienter med TYPE 2 DM øker med alderen og varigheten AV DM.12 det har blitt rapportert at den motregulerende hormonelle responsen på hypoglykemi aktiveres ved lavere blodsukkernivå hos personer over 65 år.13 i tillegg er TYPE 2 DM preget av et gradvis tap av pankreas beta-cellefunksjon. Dette tapet av betacellefunksjon er forbundet med en mangelfull kontraregulerende respons på hypoglykemi, spesielt med hensyn til glukagonsekresjonsresponsen i pankreas alfa-celler.14 Disse faktorene kan bidra til økt risiko for hypoglykemi hos eldre pasienter med mer avansert DM.

totalt 34,9% av de globale pasientene i vår studie og 38,5% av pasientene i type 2 DM-undergruppen hadde nyresvikt. Ulike studier har vist at kronisk nyresykdom øker risikoen for alvorlig hypoglykemi.15 nyrene er involvert i glukose homeostase, bidrar til neoglykogenese og reabsorberer filtrert glukose. I tillegg utskilles mange hypoglykemiske stoffer og/eller deres metabolitter gjennom nyrene. Nyresvikt kan endre disse mekanismene, og dermed favorisere hypoglykemiske hendelser.16

Demens ble diagnostisert hos 19,7% av våre pasienter med TYPE 2 DM. Det er tegn på en sammenheng mellom dm og demens.17 en rekke faktorer kan bidra til økt risiko for demens hos pasienter med dm (vaskulære komplikasjoner, den direkte effekten av hyperglykemi på sentralnervesystemet, insulinresistens). Hypoglykemi er en av de potensielle faktorene som kan påvirke forholdet MELLOM dm og demens. Hypoglykemiske episoder kan forårsake nevronskade, 18 som kan være spesielt relevant hos eldre pasienter med begrenset nevronplastisitet. Hypoglykemi har også vært assosiert med endringer i endotelfunksjon og koagulasjonsmekanismer som kan fremme hjernens iskemi.19 Prospektive kliniske studier har identifisert en epidemiologisk sammenheng mellom alvorlig hypoglykemi og demens.20 forholdet mellom demens og hypoglykemi kan Imidlertid være toveis, siden pasienter med dårligere kognitiv funksjon er mer utsatt for hypoglykemi på grunn av problemer med å gjenkjenne symptomene på hypoglykemi, identifisere situasjoner som predisponerer for hypoglykemi og ved å vedta tiltak for å rette opp problemet. Årsakssammenhengen forblir derfor kontroversiell.

Alkohol reduserer neoglykogenese og favoriserer hypoglykemi. Videre har noen studier vist at alkohol forverrer endringene av kognitive funksjoner indusert av hypoglykemi.21 Disse faktorene kan forklare hvorfor alkoholmisbruk er en relativt vanlig assosiert faktor hos pasienter med TYPE 1 DM, dvs. unge pasienter med få tilknyttede sykdomstilstander.

Noen studier har vist hypoglykemi assosiert med medikamentell behandling FOR DM å være en av de vanligste bivirkningene hos eldre pasienter etter utskrivning fra sykehus.22 i vår studie hadde 12,7% av pasientene blitt innlagt i måneden før akuttmottaket.

totalt 78.7% av pasientene med TYPE 2 DM ble behandlet med insulin. De resterende 21,3% ble behandlet med sulfonylurea eller meglitinider (glibenklamid i de fleste tilfeller). Innenfor sulfonylurea er glibenklamid forbundet med økt risiko for hypoglykemi. De kliniske veiledningene anbefaler derfor bruk av andre andre generasjons sulfonylurea (glimepirid,gliclazid og glipizid), 23, spesielt hos pasienter med nyresvikt.24 Fem Av de 20 pasientene som ble behandlet med glibenklamid i vår studie hadde nyresvikt. Denne situasjonen er ikke eksepsjonell i vår setting. En nylig studie analyserte forekomsten av kronisk nyresykdom og tilhørende egenskaper hos pasienter over 65 år med TYPE 2 DM I Spania. Studien viste at selv om bruken av sulfonylurea redusert som nyrefunksjon forverret, 10,5% av pasientene behandlet med sulfonylurea hadde EN GFR

45ml / min, en situasjon der sulfonylurea bruk anbefales ikke. Den samme studien fant at 36,4% av pasientene behandlet med glibenklamid hadde nyresvikt, til tross for formell kontraindikasjon av glibenklamid bruk i denne situasjonen.25

Hypoglykemiske hendelser innebærer økte kostnader forbundet med DM.26 I denne forbindelse brukte 56,4% av pasientene medisinsk transport for å nå beredskapsrommet, og gjennomsnittlig tid brukt i beredskapsrommet var 7,9 timer. I sin tur krevde 13,4% av pasientene sykehusopptak, med en gjennomsnittlig oppholdstid på 1,8 dager. Pasienter med type 2 DM behandlet med orale antidiabetika alene utgjorde 21,3% av den globale studiekohorten. Når det gjelder pasienter innlagt på sykehus, representerte de som ble behandlet med orale antidiabetika alene 42.1% av tilfellene, og av disse, fikk det store flertallet (87,5%) glibenklamid. Denne situasjonen er trolig sekundært til de langtidsvirkende effektene av noen sulfonylurea og / eller deres aktive metabolitter.27

vår studie har en rekke begrensninger. I virkeligheten var dette en retrospektiv studie med et begrenset antall tilfeller, utført på et enkelt senter, og hvor den kliniske informasjonen ble samlet fra beredskapsrapportene og den elektroniske sakshistorien. Ingen nylig HbA1c-måling var tilgjengelig i alle tilfeller for analyse av glykemisk kontroll. Videre vurderte vi bare tilfeller av hypoglykemi sett i beredskapsrommet, dvs. ikke alle episoder av hypoglykemi forbundet med DM-behandling var representert, bare de alvorligste tilfellene. Videre inkluderte vi bare tilfeller med dokumentert kapillær-eller plasmaglukosekonsentrasjon på mg / dl. Dette betyr at noen ekskluderte tilfeller også kan ha vært hypoglykemiske episoder der blodglukose ikke ble registrert, eller der behandling ble startet i nærvær av konsistente symptomer til tross for manglende bekreftelse på lavt blodsukker. I alle fall er resultatene våre i samsvar med prospektive multisenterstudier i andre land som har vurdert egenskapene til pasienter sett i akuttmottak på grunn av hypoglykemi.28 en studie utført I Usa har validert et verktøy som klassifiserer risikoen for å lide hypoglykemi som krever et beredskapsbesøk eller sykehusopptak hos pasienter med TYPE 2 DM (lav, middels eller høy risiko).29 dette verktøyet bruker 6 kliniske variabler, inkludert alder, bruk av insulin og / eller sulfonylurea, og graden av nyrefunksjon, som alle var relevante variabler i vår studie.

konklusjonen er at de fleste hypoglykemiske episodene sett i akuttmottaket på vårt senter forekom hos eldre pasienter med type 2 DM og en høy prevalens av andre komorbiditeter, spesielt nyresvikt og kognitiv svekkelse, og som ble behandlet med insulin og/eller sulfonylurea (spesielt glibenklamid). Individualiseringen AV DM-behandling bør ta hensyn til risikofaktorer for hypoglykemi som pasientens alder, nyrefunksjon og kognitiv ytelse. Hvis sulfonylureabehandling er indisert, bør glibenklamid unngås. I de senere år har nye glukosesenkende legemidler (dpp-IV-hemmere, GLP-1-reseptoragonister, sglt2-hemmere) og nye insulinanaloger (degludec, glargin U300) blitt tilgjengelige, med fordeler over andre terapeutiske alternativer i forhold til hypoglykemirisiko.30-32 begrensningene for disse nye stoffene er deres større kostnader og det faktum at de har blitt introdusert relativt nylig. Likevel bør de betraktes som et behandlingsalternativ når det å unngå hypoglykemi er et viktig problem.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.