Flygens Historie

Kl 0741footnote 1 den 03. Mai 2019, Douglas Dc3c-S1C3G (registrering C-GJKM, serienummer 13580), operert Av Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), forlot Hay River / Merlyn Carter Airport (CYHY), Northwest Territories, på et instrument flight rules fly for en planlagt last fly Til Yellowknife Airport (CYZF), Northwest Territories, med 2 flybesetningsmedlemmer om bord. Kapteinen var piloten flyr (PF) og første offiser (FO) var piloten ikke flyr (PNF).

Synlighet på avgangstidspunktet var 4 statut miles (SM) i lett snø. Noen få minutter senere ble synligheten redusert til 1½ SM i lett snø, med et tak på 3500 fot over bakkenivå.Fotnote 2

etter avgang, mens flyet klatret gjennom 1200 fot over havet (ASL)Fotnote 3 på vei til en marsjhøyde på 5000 fot ASL, fullførte flybesetningen sjekklisten etter start og brukte forgasservarme til 20 °C.

mens FO påførte forgasservarmen, ble oljetrykket observert avtagende på venstre motor (Pratt & Whitney R-1830-92). Øyeblikk senere ble det også observert stigende sylinderhodetemperatur og oljetemperaturindikasjoner på venstre motor. Kapteinen ledet FO å kontakte området kontrollsenter for å erklære EN PAN PAN emergencyFootnote 4 og be om en retur TIL CYHY, SOM FO da gjorde. Aircraft flight manual (AFM) inneholder ingen prosedyrer for unormale motorindikasjoner.

flyet var utstyrt med en satellittsporingsenhet som rapporterte følgende informasjon hvert 2.minutt:

• gjennomsnittlig bakkehastighet
• Gjennomsnittlig spor
• gjennomsnittlig global positioning system (GPS) høyde

Figur 1 viser flyets spor basert på dataene hentet fra satellittsporingsenheten.

da flyet nådde en høyde på 1969 fot ASL (Figur 1, punkt 3), satte kapteinen venstre motor til en redusert strøminnstilling og økte strømmen på høyre motor til maksimal unntatt start (METO)Fotnote 5 strøm. Flybesetningen begynte å sette opp for et instrument landing system tilnærming TIL CYHY via TANPO.Fotnote 6

Ved 0747 (Figur 1, punkt 4), mens flyet var i en høyresving som gikk mot TANPO, ble det observert røyk og olje, og unormale lyder ble hørt fra venstre motor. Ved hjelp av sjekklisten for motorfeil slår flybesetningen av den venstre motoren og fjær propellen. På 0748, fordi situasjonen hadde eskalert, ble EN mayday emergencyFootnote 7 erklært. Øyeblikk senere, flybesetningen fullført nedstigningen sjekkliste og startet tilnærming sjekkliste. På grunn av den eskalerende nødsituasjonen var flybesetningen imidlertid ikke i stand til å fullføre sjekklisten, som inkluderte landingsbriefingen.

Ved 0753 (Figur 1, punkt 7), flyet flatet ut på 1214 fot ASL. FO observert null hydraulisk trykk på landingsutstyret nedmåler.Fotnote 8 Tenker dette nulltrykket var et problem, han nevnte det til kapteinen, som deretter ledet FO å «prep utstyret.»FO utvidet landingsutstyret, som kapteinen ikke forventet fordi flyet ikke hadde startet sin endelige tilnærming og flyplassen ikke hadde blitt visuelt anskaffet.

Ved 0755 (Figur 1, punkt 8), da flyet fortsatte mot TANPO, var høyden mellom 1200 og 1300 fot ASL, og lufthastigheten ble opprettholdt på omtrent 100 knop angitt lufthastighet (KIAS). Da flyet var abeam TANPO, begynte kapteinen en høyresving for å fange lokalisatoren for den endelige tilnærmingen. Flyets hastighet gikk ned fra 100 KIAS til 80 KIAS, mens høyden gikk ned til 1100 fot ASL. Med redusert lufthastighet ble flyets flykontrollrespons treg og kapteinen regisserte landingsutstyret som skulle heves (Figur 1, punkt 9).

etter at landingsutstyret ble hevet, ved 0759, hørte flybesetningen unormale lyder og følte vibrasjoner fra høyre motor. Flyets hastighet var 80 KIAS, og høyden begynte å synke til under 800 fot ASL.

i et forsøk på å opprettholde høyde ble den høyre motoren økt til maksimal startkraft, men dette hadde ingen effekt. Flybesetningen forberedte seg på en nødlanding, og flyets klaffer ble senket på short final for å redusere hastigheten for touchdown. Klokken 0801 landet flyet i muskeg på K ‘ atl ‘ Odeeche First Nation land, omtrent 3,5 nautiske mil sørøst for CYHY. ETTER at flyet stoppet, forlot FO flyet gjennom det høyre mannskapsvinduet, mens kapteinen ble igjen i cockpiten for å sikre riktig motor og flysystem før evakuering via fremoverdøren. FO kontaktet flight information centre for å varsle dem om mannskapets status og flyets plassering. Nødlokaliseringssenderen hadde ikke aktivert under tvungen landing, så FO aktiverte den manuelt for å hjelpe søk og redning med å finne flyet. Flybesetningen var uskadd. Flyet fikk betydelig skade(Figur 2). Det var ingen post-impact brann. Første respondenter ankom ulykkesstedet på 1114.

Personalinformasjon

Rapporter indikerer at kapteinen og FO var sertifisert og kvalifisert for flyturen i samsvar med gjeldende regelverk.

kapteinen innehadde flysertifikat – fly og Gyldig Legeattest I kategori 1 på tidspunktet for hendelsen. Han hadde akkumulert over 9400 timer total flytid, inkludert 300 timer på type.

FO hadde en kommersiell pilotlisens-fly og en gyldig Kategori 1 legeattest på tidspunktet for forekomsten. Han hadde akkumulert over 900 timer total flytid, inkludert 400 timer på type.

basert På en gjennomgang av kapteinen og FOS arbeid-hvileplaner, ble tretthet ikke ansett som en faktor i forekomsten.

Flyinformasjon

flyet ble sertifisert, utstyrt og vedlikeholdt i samsvar med eksisterende forskrifter og godkjente prosedyrer. Vekt og balanse var innenfor de fastsatte grensene. Flyet var ikke utstyrt med en flight data recorder eller cockpit voice recorder, heller ikke var disse kreves av regulering.

på grunn av det begrensede omfanget av denne undersøkelsen, ble årsaken til oljeutløpet som førte til at venstre motor ble slått av, ikke bestemt. På samme måte ble kilden til de unormale lydene som flybesetningen rapporterte å høre fra høyre motor, ikke identifisert.

Standard driftsprosedyrer og sjekklister

Buffalo Airways har utviklet normale og nødsjekklister som skal brukes når Selskapets Douglas Dc3c – s1c3g fly brukes.

elementer relatert til landingsutstyret er inkludert i ulike kontroller på den normale sjekklisten, inkludert følgende:

ETTER STARTKONTROLLER

GEAR & FLAPS………………………….OPP& NØYTRAL

PRE-LANDING SJEKKER

UTSTYR…………………………………………OPP OG NED

GEAR…………………………………………NED, TRYKK OPP, GRØNT LYS, POSITIV LOCKFootnote 9

Buffalo Airways ‘ standard driftsprosedyrer (Sop) utvide på de normale sjekkliste elementer ved å beskrive utfordring og respons øvelser. Relevante girrelaterte standardanrop er angitt I Tabell 1.

Tabell 1. Relevante girrelaterte standardanrop (Kilde: Buffalo Airways Ltd., Standard Operasjonsprosedyrer Douglas DC-3, 705 Flyselskapsoperasjoner, endring 3, seksjon 2.17, pp. 2-13 til 2-14)

nedstigning og tilnærming

fase av fly	Tilstand	Pilot flying	Pilot ikke flyr
Take-Off & Klatre	Luftbåren, Positiv Stigningstakt	«Positiv Hastighet, Gir Opp»	«gear i transitt», deretter «gear opp»
1 Prikk over glideslope	«1 prikk over, Gear ned «»landing sjekker», «flaps ¼»	«sjekk, Gear ned valgt», «gear ned, trykk Opp, Grønt Lys», «flaps sett ¼» (komplett Sjekkliste Før landing), » pre-landing sjekker Komplett»

nødsjekklisten inneholder utfordring – og responsøvelser som krever umiddelbar handling, hvorav noen skal fullføres fra minnet. Øvelsene som skal fullføres fra minnet, er angitt med en boks rundt elementene på sjekklisten. Motorfeil emergency sjekkliste inneholder følgende element relatert til landingsutstyret:

MOTORFEIL

STRØM PÅ LEVENDE MOTOR

LANDINGSUTSTYR………………………UPFootnote 10

AFM inneholder enmotors landingsprosedyrer som krever at landingsutstyret senkes når flyet er på endelig tilnærming og i sikker høyde.Fotnote 11 Buffalo Airways emergency sjekkliste prosedyre for tilnærming med 1 motor ute av drift er i samsvar MED AFM kravet, og stater:

TILNÆRMING med EN MOTOR UTE av DRIFT

LANDINGSUTSTYR…………………(NED Fotnote 12

Buffalo Airways SOPs for en motor-out landing inkluderer følgende instruksjoner:

• før du utvider landingsutstyret, må du sørge for at alle andre hydrauliske systemer er slått av.
• Forleng Landingsutstyret på et slikt punkt at dra ikke vil forårsake undershooting.
• (ca 25 sekunder kreves for å utvide landingsutstyret) Fotnote 13

Enmotors ytelse

AFM sier følgende med hensyn til enmotors ytelse:

1. Minimum Lufthastighet: med en motor uvirksom og meto strøm eller mindre på driftsmotoren, minimum lufthastighet for kontrollerbarhet er 73 knop ias . Med startkraft er minimum IAS for kontrollerbarhet 76 knop. Kontroll av flyet vil være lettere hvis det er fløyet med 2-3° bank på driftsmotorsiden.
2. Enkeltmotor Klatre: frekvensen av klatre AV DC-3, med understellet ned og full klaff, er praktisk talt null. Med landingsutstyret opp og 1/2 klaff er klatringshastigheten svært lav, derfor bør klaffene og landingsutstyret trekkes helt tilbake under klatring på en enkelt motor.
3. Cruise: OPP TIL METO strøm kan brukes for cruise med en motor ut. Lufthastigheten avhenger av bruttovekt, og bør opprettholdes på 110 knop på 26.000 lbs., og på 105 knop på 24.000 og under.Fotnote 14

dette flyet gikk med en vekt på 26 000 pounds.

Crew resource management

Buffalo Airways har Et Transport Canada-sertifisert crew resource management treningsprogram, Fotnote 15 som inneholder informasjon om effektiv kommunikasjon. Begge besetningsmedlemmene fikk denne opplæringen. Kapteinen fullførte treningen 01. Mai 2019, OG FO 28. desember 2018. innledningen Til Buffalo Airways SOPs sier at » tandard fraseologi må brukes til å redusere sannsynligheten for en feil tolkning av en forespørsel eller kommando og å iverksette korrigerende tiltak for uønskede omstendigheter.Fotnote 16

I Kapittel 10 angir Sop-ene at » mergency operation procedures er utformet for å følge, så nært som mulig, normale operasjonsprosedyrer for å redusere forvirring forårsaket av en unormal forekomst.»Sop-ene fortsetter med å si at» I en nødssituasjon vil PF fortsette å fly flyet og ringe etter de nødvendige tiltakene og sjekklisten. Som vil bli kalt ELLER lest ut AV PNF.»Fotnote 17

Med hensyn til standard fraseologi sier Kapittel 10 I Sop-ene følgende:

under unormale / nødsituasjoner er det viktig at flybesetningen ikke bare forstår og fullfører gjeldende prosedyrer, men også sørger for at effektiv kommunikasjon opprettholdes. Standardisering av samtaler og handlinger fjerner det uventede og forbedrer kommunikasjonen.Fotnote 18

sikkerhetsmelding

i dette tilfellet kunne flyets fart og høyde ikke opprettholdes, hovedsakelig på grunn av økt luftmotstand da landingsutstyret ble utvidet tidlig i innflygingen. Dette fremhever behovet for å følge Sop og bruke standard fraseologi, samt betydningen av sjekkliste disiplin, under en nødsituasjon.

denne rapporten avslutter Transportation Safety Board Of Canadas undersøkelse av denne forekomsten. Styret godkjente offentliggjøringen av denne rapporten 11. desember 2019. Den ble offisielt utgitt 20. desember 2019.