ディスカッション

CSAは、今日、外傷性SCIのための以前の脊椎融合手術を受けた対麻痺患者で最も一般的に見 L1-L2およびL2-L3はthoracolumbarおよび腰仙の接合箇所と共に最も一般に影響を受けた地域、です。 CSAはまた、この現象はまれであるが、計装レベルにrostralセグメントで報告されています。 患者は腰痛、着席の不均衡、進歩的な背骨の醜状（通常kyphosis）、および変更の姿勢の聞こえるかちりと言う音の徴候と最も一般にあります。 文献のある調査はCSAの共通の徴候として着席の許容/醜状の損失を報告します;但し、私達のデータは腰痛に提示のわずかにより高い率があることを示 CSAの診断基準は、他の炎症性および腫瘍性病理とCSAを区別するために、深い痛みの感覚および固有受容の悪化、多量の骨吸収および骨形成、および非特異的慢性炎症の病理組織学的証拠を特徴とする既存の状態の存在を含まなければならない。 Ｘ線写真では，すべてのＣＳＡ症例は椎間板および椎骨破壊を示す。

五つ以上の椎骨セグメントにまたがる長いセグメント計装は、csaのリスクを高めるレバーアームを作成します。 我々の研究でCSAを開発している患者は、8.0椎骨セグメントを平均長いセグメント構築物を提示します。 構造物の端の余分な生体力学の負荷、とりわけ側面曲がることおよび胴の回転は、CSAの開発の確率を高める。 重量挙げのような物理的な活動によってこの負荷を補うことは長い区分の構造物による接合箇所によって既に経験されるsupraphysiological力を悪化させるかも 以前の脊髄手術における椎弓切除術によって誘発される医原性不安定性はまた、CSA発症のリスクを増加させる可能性がある。 CSAの大半は器械使用かlaminectomyの地域の内で、または最初に操作を経た地域の尾側の端に成長します;これへの例外は頚部か上部の胸椎のための外科を経 森田他 9人の患者のうち7人（77.8％）がASHの接合部またはASHの終わりにCSAを発症したため、csa発症の追加の危険因子としてSCIに強直性脊髄骨化亢進症（ASH）を追加す ASHは、可動性脊髄セグメントの移動性を制限し、生体力学的ストレスにさらされると考えられている。

文献のほとんどは、ハードウェアの故障率を減らすために前後周方向の融合を組み合わせることを推奨しており、この概念を支持する研究があ CIPAを有する23歳の男性の症例は、前方のみの融合を受けたが、生検で活発な感染が示されない限り、著者らは十分であると考えていた選択であった。 前柱のみの構築物は失敗し、著者らは、代わりに周方向の融合を使用した場合、おそらく回避された可能性があると考えている合併症である。 患者は彼のCIPAの結果として最小限の結果を被った。 注目すべきことに、この患者は上昇したC反応性タンパク質レベル（0.9mg/dl）を示さず、これはCSA診断に関する文献の大部分と矛盾する所見である。 C反応性タンパク質レベルは、CSAの診断に特異的な尺度として引用されている。 しかし、Cassidyの場合やAydinliの場合など、c反応性タンパク質レベルの上昇が陽性でない場合があります。 一般に、疼痛に対する先天性無感受性を有する患者は、はるかに早い年齢でCSA診断を受ける（Barreyらによるレビューでは22.3歳対46.7歳）。). 痛みに対する先天性の無感受性を有する患者は、融合後の新しいCSA発症のリスクがある可能性があるため、これらの患者の継続的なモニタリングが最

周関節固定は、単段または多段のアプローチによって達成することができる。 Kim et al.によるケーススタディ。 通常、前方および後方手術の多段階の組み合わせに関連付けられている罹患率を回避するための試みで行われた単一ステージ後側costotransversectomyアプローチを介して周 須田他 また全身的に健康な患者のsingle-staged円周のarthrodesisを提案して下さい。 ただし、医学のcomorbiditiesの患者のために、多段式の円周のarthrodesisは助言されます。 術後合併症やハードウェアの緩みの証拠はなかったが、フォローアップCT画像は、エンドプレートの不十分な準備と誤ったメッシュケージの配置、著者らは、彼らの外科的アプローチからの限られた視覚能力に起因する問題、およびシャルコット関節の周りの瘢痕組織による骨と椎間板の境界を確立することが困難であることを示した。 Davidらによって提示された別のケースレポートでは。、脊柱側弯症のための複数の前後の手術の歴史を持つ44歳の対麻痺の女性は、T4からL2に彼女の前の脊柱側弯症の融合の下に、L3とL4でCSAを開発し 彼女の脊柱側弯症に対する複数の前方手術のために、著者らは、前方アプローチは、炎症性接着のために、シャルコーセグメントに隣接する血管に重大なリ 著者らが使用した単段、後部3列切除アプローチは、シャルコーセグメント内の機能しない根の結紮を通じて、thecal嚢を横断することなく、影響を受けた椎体への腹側のアクセスを提供します。 直接ホストにホストの骨の多い接触の許可によって、プロシージャは骨連合のための接木ホストの場所の数を減らしている間前方および後部のコラムの支柱のための必要性を除去する。 著者らは、一次短縮アプローチと単段、後部3列切除は、長い前ケージまたは同種移植片セグメントの潜在的な合併症を回避すると考えています。 この生物学的薬剤は、結合を促進し、処置の失敗率を減少させることが知られているので、ＢＭＰの使用は、この場合、認められなければならない。 これらのケーススタディは、単一段階の後部アプローチのための高い融合と低いハードウェア故障率を示唆しているが、結果は、その小さなサンプルサイズの性質のためにさらなる調査を必要とする。 また、CSAの外科的治療の合併症としてのハードウェア障害は、通常、術後最初の24ヶ月以内に報告されるため、これらの研究におけるフォローアップの長さを考慮することも重要である。 文献の調査の大半は外科CSAの処置の低い故障率を報告します;但し、これらの調査はフォローアップの持続期間によって普通限られます。 長期間続くと、外科的CSAの失敗率は有意に増加し、CSAは外科的融合が成功しても進行性の障害であることを示唆している。

安定性を維持し、ハードウェア障害を軽減するために必要な計測の程度は、議論の余地のある話題であり続けています。 前の融合の区分に隣接して器械使用を欠いている椎骨の区分は新しいCharcotの接合箇所を開発するための高められた危険にあります。 偽関節症を予防するために、隣接する以前の融合レベルをCSA手術レベルに組み込むべきである。 CSAの再発を防ぐために、いくつかの著者は、最初の仙骨椎骨から少なくとも敏感な領域の最初のレベルへの後部融合の拡張を提案している。 腸骨への構築物延長を有する患者は、腰椎で終わる構築物を有する患者と比較して、二次的CSAの発症リスクが減少している。 四つ棒腰骨盤構築物を介して仙骨または腸骨への計装の拡張は、構築物に遠位の新しいシャルコー関節の開発を防ぐだけでなく、ハードウェアの故障を防 腰椎CSAの場合には、腸骨への融合の延長が推奨される。 しかし，日常的な作業を伴う患者機能に対する腰椎可動性の低下の影響を考慮する必要がある。 QuanとWildeは、外傷性SCIイベントの21年後に自律神経失調症を示唆する完全なT6対麻痺と症状を提示する42歳の白人男性のケーススタディを説明します。 周関節固定を達成するために複数の手術の後、患者はl5とS1ネジの両側の緩みを経験し、その結果、改訂手術と後部再建の尾側腸骨への拡張を経験した。 十週間後，患者は大腿骨頚部骨折を持続し，脊椎骨盤融合から股関節へのストレスの生体力学的伝達によって引き起こされた可能性が高い。 Spinopelvic融合が腰仙の接続点を渡るハードウェア故障率を減らすために示されている間;それはまた近位大腿部の不十分のひびを危険にさらす。 腸骨に計装を拡張するかどうかを評価する際には、これらのリスクを考慮することが重要です。 さらに、股関節の可動性が限られていると、座位または仰臥位での代償性腰椎運動が増加し、融合の質を損なう可能性があるため、手術前に股関節の動 限られた股関節の動き範囲の設定における腸骨への融合はまた、毎日の活動機能の有意な損失をもたらす可能性がある。

自律神経失調症および同時感染はCSAに存在する可能性があります。 T6へのSCIのrostralに苦しんでいる患者は頭脳とsplanchnic管のベッド間の関係の中断による自律神経のdysreflexiaを開発する危険がある状態にあります。 ＣＳＡ患者の大多数は脊髄不安定，変形，腰痛，運動時の可聴クリック音の症状を呈しているが，自律神経機能障害を有するＣＳＡの報告された症例はすべて，高血圧誘発性頭痛および発汗の主訴を強調していることに注意することが重要である。 T6へのSCIのrostralが自律神経のdysreflexiaの開発のための高められた危険にあるという理論と一致して、Selmi et al。 c7-T1およびC5-C6で初期SCIを伴う自律神経失調症を発症したCSA患者の二つの症例を報告する。 腰椎不安定性はまた、Zyckらによって提示された患者によって示されるように、自律神経失調症のまれな引き金として作用し得る。 L5-S1の不安定を使って。 ＣＳＡ誘発性自律神経失調症の病因は不明であるが，文献の理論はｃｓａ脊髄不安定性に続発する仙骨前神経叢および後腹膜内臓に及ぼす圧力を可能な機序として提案している。 SCIの患者の尿路の定期的なX線は最初の診断を助けることができます。

感染は、CSAの危険因子および合併症の両方として同定されている。 この文献は、CSAを提示する57歳の対麻痺男性の症例と、複数の泌尿生殖器感染症およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の病歴によって支持されているように、再発性感染症、特に尿路感染症を有する対麻痺患者は、CSAの発症リスクが高いことを示唆している。 CSAの合併症としての感染はまれであり、我々の研究で示されているように9.5％（8/84）、およびJacobsらによって報告されているように17.4％（4/23）の割合である。 感染したCSA病変は文献ではほとんど報告されていませんが、複雑なシナリオを提示します。 背部の皮下嚢胞のろう孔形成または血行性播種は、感染したCSA病変の原因として提案されている。 感染したCSAを提示する彼らの二つのケースでは、Morita et al. 抗生物質の処置を提案して下さいまたは感染させたCSAの損害が破壊されたらsubcutaneous fistulaのデブリードマンは不十分かもしれません、主にすべての3つの脊柱 CSA計装技術の大部分は内部固定を伴うが、Suda et al. 感染したCSAの治療における経皮的外脊髄固定の利点について説明した。

今日のCSA症例の大部分は外傷性SCIに続発していますが、CSAの稀な原因と症状のいくつかを簡単に議論することが重要であると考えています。

文献の調査は2つの病理学間の限定的な連合が確立されなかったが、パーキンソン病の患者のCSAの提示のまれなケースを報告します。 van Eeckhoudt et al. 1型糖尿病とパーキンソン病の両方の病歴を持つ65歳の女性の症例を報告したが、パーキンソン病が彼女のCSAを悪化させたかどうかを決定的に結論づけることができなかった。 注目すべきことに、患者のC反応性タンパク質は1.4mg/dlで上昇し（正常<1mg/dl）、CSAの特定の診断マーカーとしてのc反応性タンパク質 CSAはまた、脊髄動静脈奇形などの血管病変の設定においても報告されている。 ビショップ他 腹部の不快感を提示し、後腹膜腔に充血を伴う大規模な骨破壊と嚢胞性形成の結果として腹部の胴囲を増加させる38歳の男性を含むCSAケースを説明し ＣＳＡの稀な症状提示に関して，OnｉとＤａｊｏｙａｇ-Ｍｅｊｉａは上行性セファラド感覚喪失の症例を報告した。 CSAの診断には非特異的であるが、著者らは、その診断を支持する臨床症状としてのセファラッド感覚喪失を示唆している。 感染性および新生物性病因の陰性試験は、最終的にCSAの診断につながった。 最後に、進行性の変形は、髄腔内バクロフェンカテーテルによって加速され、CSA形成のリスクを増加させることができる。

手術に禁忌の医学的併存疾患を有する高齢患者には、保守的な管理が適応されることがある。 それはまた早期CSAの患者のための選択に残ります;但し、完全なSCIの患者は尿路か仙骨のdecubitus潰瘍からの再発伝染に露出することができるので処置の様相 Aebliらによる研究では。 麻酔リスクの増加のために手術なしで治療された3人の7人の患者のうち、10ヶ月以内に死亡し、保守的な管理が死亡リスクを増加させることを示唆している。

文献の研究の大部分は、フォローアップの期間によって制限されています。 我々は、長期のフォローアップ期間後のCSA外科的転帰を分析するための将来の研究を示唆しています。 私たちの文献レビューはまた、放射線融合と機能的転帰との関係に関する研究の欠如を明らかにした。 安定化手術を検討する際に潜在的な機能的影響を考慮することが重要であるため、これを将来の研究テーマとして提案する。