麻酔は信頼についてです
人間の脳は世界で最も素晴らしいものです。 それは人間をユニークにし、私たちの人格、意識、抽象的な思考を保証します。 一般的なanaesthesiaを経ている患者は米国のanaesthesiologistsにこの奇跡を委託する。 私達はこの信頼に役立ち、損傷か機能不全なしでこの独特な構造をできるだけ与えなければなりません。
全身麻酔中、麻酔科医は脳の状態を監視するためのいくつかのツールを持っています。 これらの選択肢の1つは、前頭皮質の経皮的測定によって局所組織の酸素化を推定する脳酸素測定である（1）。 脈拍のoximetryがずっと何十年もの間標準的なモニターであり、大脳のoximetryが三十年の間展開し、二十年の間市販されていたが、大脳のoximetryは一般的なanaesthesiaの間に定期的な 大脳の酸化濃度計は、脈拍の酸化濃度計のような、大脳のティッシュ（2）のdeoxygenatedヘモグロビンに酸化されるの比率を測定するのに光通信および吸収の方 それにもかかわらず、脈拍のoximetryと大脳のoximetry間に相違があります。 脈拍の酸化濃度計の技術は光吸収によって周辺酸素の飽和およびplethysmographyによって脈拍数の同時測定を可能にする。 後者は動脈血と静脈血を区別するのに役立ち、パルスオキシメトリーは動脈血のみを監視するため、酸素供給のみに関する情報を反映する。 対照的に、脳酸素濃度計はプレチスモグラフィーなしで近赤外分光法（NIRS）のみを使用します; したがって、脳酸素濃度測定は、酸素供給を示すのではなく、地域の酸素供給と需要のバランスを示しています。 Plethysmographyの不在は不利な点および利点同時にである:測定はpulsatile流れの独立者である;従って、NIRSはまた心肺のバイパスの間に有用である(3)。 上記のように、NIRSは脳の酸素利用を監視するのに役立ちます。 なぜそれが重要なのですか？ 脳血流と脳血量は主に脳潅流圧と脳血管抵抗によって影響される。 脳動脈緊張の最も強力な調節刺激（すなわち、脳血管抵抗の決定因子）は、動脈血中の二酸化炭素である。 高炭酸血症の場合、脳細動脈の拡張が起こり、脳血流および血液量の両方が増加する。 対照的に、hypocapniaが存在する場合、脳細動脈の血管収縮が起こり、その結果、血流および血液量が減少する。 Hypocapniaはこうして大脳のティッシュの低酸素症が脈拍のoximetry(4)によって測定される適切な幹線酸素の飽和にもかかわらず大脳の細動脈のvasoconstrictionが原因で成長す 高血圧と糖尿病は細動脈反応性に影響することが証明されていることに注意する必要があります。 これらの変化した反応は、脳の不飽和化の正確な診断において修飾役割を果たす可能性がある。 しかし、別に動脈二酸化炭素から、いくつかの要因は、脳の酸素化（に影響を与えている5、6）。 大脳の酸化濃度計は幹線の、静脈および毛管血のヘモグロビンの飽和を反映するティッシュの酸素の飽和を測定します。 大脳皮質では、平均組織ヘモグロビンは静脈で70％、動脈血で30％の割合で分布しています。 動脈および静脈血中のヘモグロビンの分布の変化-血腫形成中、出血または体液療法によって引き起こされる血液希釈、または動脈-静脈シャントの開 黄疸の患者の心拍出量、動脈血血圧、幹線酸素分、ヘモグロビンの集中、動きの人工物、神経の刺激、anaesthesiaの深さ、フェニレフリンの管理、非ヘモグロビンの発色団（すなわち毛のメラトニン）、およびビリルビンはまた大脳の地域酸素の飽和に影響を与えます。 それにもかかわらず、皮膚色およびmelatoninはrso2価値（7-11）に影響を与えません。 以前のようにポラードet al. (12)そして最近Saracoglu et al. (13)全身麻酔中の脳酸素飽和度および脳血流に対する頭部位置の影響を記載した。 上記のように、NIRSは動脈と静脈のヘモグロビン飽和度を区別することができず、血流や静脈膨張圧の変化に起因する脳動脈-静脈血量比の変化が測定に影響を与える可能性がある。 サラコグル他 (13)甲状腺切除中の頭頸部の延長が負になり、徐々に頸動脈血流および脳酸素化に影響を及ぼし、特に手術の終わりに顕著になることを報告した。
この研究は、新生児学で広く使用されている脳オキシメトリーの新しい使用分野を示しています; 小児科;胸部、血管、心臓、および神経麻酔;および神経学（14、15）。 頚動脈内膜切除術における脳酸素濃度測定の使用は、脳低灌流を診断し、選択的シャントを受けた患者を決定するために、脳波モニタリングおよび経頭蓋ドップラーと比較されている。 しかし、脳オキシメトリーが頸動脈内膜切除術における信頼性の高い臨床モニターとして機能するかどうかは不明のままである（16）。 大脳のoximetryは外傷性の頭部外傷の患者でも使用されました。 これは、CTスキャン（と相関頭蓋内血腫を検出するための良好な感度を有する17）。 いくつかの研究では、心臓手術におけるNIRSの使用が検討されていました。 特に心肺バイパス中の脳酸素測定によって導かれた心臓麻酔は、死亡率および罹患率を有意に減少させ、集中治療室での滞在期間の短縮と関連していたことが示されている。 減らされたrso2価値の活動的な処置はpostoperative認識機能障害の延長された大脳の不飽和化そして減らされた発生を防いだ。 しかし、他の研究では、結果と脳酸素飽和度（との間に相関を見つけることができませんでした18、19）。 胸部麻酔の分野では、いくつかの原稿は、脳酸素飽和度が一肺換気中の麻酔誘発前に測定されたベースライン値と比較して20％以上減少した場合、術後認知機能障害の発生率の増加を記載しています（20、21）。 しかし、高換気と低換気の両方を避けて、一肺換気中に正常なカプニアが維持された場合、脳酸素飽和度は、術後の認知機能障害を防ぐことができる換気戦略であるベースライン値を超えて維持された(4)。 全身麻酔中の日常的な脳オキシメトリーモニタリングは、高リスク患者に有用であるかもしれないが、脳の不飽和化と標的化された介入の早期発見が神経学的転帰を改善する可能性があるという証拠は、これまでのところとらえどころのない証明されている。 低血圧につながることができ、ビーチチェアの位置でビーチ手術を受けている患者は、脳血液と酸素飽和度のモニタリング（から利益を得るかもしれない22）。 さらに、NIRSの監視はhaemodilutionおよび低血圧が起こるかもしれないprostatectomyを経ている年配の患者に有用であるかもしれ脳の酸素処理を悪化させます。 しかし、平均動脈圧を維持するためにフェニレフリンの使用はまた、RSO2を減少させ、過換気（によって引き起こされるhypocapniaによって増強される23）。 以前の論文では、Trendelenburg位置の婦人科腹腔鏡手術中に、脳酸素飽和度が減少することが報告されていました。 脊髄麻酔はまた、発生する可能性のある低血圧のために脳酸素飽和度を低下させる（24）。 ヘッドアップの位置のLaparoscopic胆嚢摘出術はまた80のmmHg（の上の平均動脈圧の維持にもかかわらず大脳の不飽和化の原因となる場合があります25）。
近赤外分光技術と脳オキシメトリーには限界があります。 第一に、局所組織の酸素飽和度には、広範囲の個体内および個体間のベースライン変動性がある。 正常範囲は60％から75％の間にあり、絶対ベースライン値の変動係数は約10％（26）です。 これは、脳オキシメトリーがトレンドモニターとして最もよく使用されることを示し、脳虚血低酸素症の絶対閾値の主張は注意して治療すべきである（27）。 第二に、現在市販されているNIRS装置は、通常、額に配置されるように設計されており、監視された部位から深く位置する領域の変化を検出することはできないが、全体的な脳酸素の充足度は評価することができる（28）。
要約すると、脳オキシメトリーは、人間の脳の不可欠かつ重要なパラメータを監視するため、有望な技術です。 責任ある使用のためには、様々な生理学的プロセスが脳NIRS測定にどのように影響するかを知ることが重要です。 脳の不飽和化を矯正するために提案されている介入プロトコルの成功率は報告されていないことに注意する必要があります。 脳オキシメトリー誘導術中介入が神経学的または複合的転帰を改善するかどうかを試験するために、いくつかのランダム化比較試験のみが実施されている。 予備的な結果は有望であるように見えるにもかかわらず、うまく設計された、大規模な、ランダム化比較試験は、短期および長期的な転帰（上の脳オキシメトリーの有益な効果を評価するために必要とされている29）。 証拠の欠乏にもかかわらず、anaesthesiologistsは患者の大脳の状態を大事にし、彼らの最もよい知識に従って、患者の信頼に役立たなければならない。 脳の酸素飽和度を監視することは、それに適したツールであるかもしれません（30）。
