Discussion

壊死性筋膜炎は深刻な状態であり、迅速かつ積極的に治療しないと致命的であ1-36この状態は、現代医学の父であるヒポクラテスによって紀元前500年にすでに記述されていました：”…些細な事故や非常に小さな傷によって引き起こ 肉、腱および骨はたくさん落ちました…多くの死がありました…”67 1952年に、Wilson7は病気に伝染が根本的な筋肉の筋膜に水平に広がるので、’necrotising fasciitis’の現在のよく選ばれた名前を与えました。1それは相対的でまれな状態に残り、糖尿病、immunosuppression、末期の腎不全、肝硬変および敵意または静脈内の薬剤の使用法のようなし向ける病気の特に患者は危険18-18発生率は0.40人口あたり100 000ケースであると考えられています。116 25-30％の死亡率は非常に高く、過去60年間で変化していません。12

この状態は、皮下組織にガス形成細菌が存在することによるものであり、しばしば鈍的外傷または皮膚の摩耗によるものである。 この皮膚の擦り傷は、しばしば外傷、8切傷、1920咬傷、裂傷、10注射または外科的切開によるものである。12122多くの場合、非常に普通の事故は致命的な状態につながる可能性があります：Dias et al19とKushawaha et al20は、食物をpealingながら指を切った後に壊死性筋膜炎の致命的 臨床医は患者が最近の外科の後で敗血症性に早くなるとき潜在的なfasciitisの疲れているべきです。 Raghavendraら22は、そうでなければ健康な19歳の男性が最小限の侵襲性腹腔鏡下虫垂切除後に急速に広がる壊死性筋膜炎を発症したケースを示した。 Subramaniamら21は、痔核の輪ゴム結さつ後のフルニエ壊疽の症例を記載し、広範なデブリードマンおよび欠損ループs状結腸人工肛門の形成をもたらした。

現在の症例では、皮膚欠損は感染した皮脂嚢胞によるものであり、現在の文献には記載されていなかった起源である。 Sharmaら23は、壊死性筋膜炎を模倣して、感染した皮脂嚢胞が壊死性潰瘍性創傷として提示された症例を記載している。 しかし，現在の症例とは対照的に，全身症状や腐食した筋膜は記載されていなかった。 感染させたsebaceous嚢胞はマイナーな問題として臨床医によって頻繁に過少見積りされるが、現在の場合は持つかもしれない潜在的な破壊的な効果に下線

壊死性筋膜炎は必ずしも皮膚の破壊によって引き起こされるわけではありません。 それはまた、胃腸管の穿孔によって引き起こされる可能性があります。 Haemersら18は最近、直腸腫瘍の穿孔後に骨盤領域の広範な壊死性筋膜炎を有する患者を記載した。 時々明確なport d’entréeがなく、起源が不明なままであることがあります。 Chunduriら24は、おそらく歯原性起源の感染による壊死性筋膜炎の症例を記載し、頭頸部領域の広範な壊死性筋膜炎につながる。 Sharmaら12は、外傷、虫刺されまたは擦り傷の病歴なしに致命的な壊死性筋膜炎を発症した82歳の男性の症例を示した。 別のケースでは、Leaningらによって、化学療法を受けている60歳の女性は、外傷の病歴なしに自発的に左大腿部および臀部の極端な打撲を発症した。 外科的検査で壊死性筋膜炎を認め，その後，患者は広範なデブリードマンに適さないため緩和的レジームを開始した。11

微生物学に基づいて、壊死性筋膜炎には主に2つのタイプがあります。1225タイプIは、少なくとも1つの嫌気性種、多くの場合、腸内細菌科のメンバーとの多微生物感染症です。 感染の場所は、多くの場合、肛門周囲および鼠径部、胴部、腹壁および外科的創傷である。 彼らはしばしば免疫不全の患者と一緒に行われます。 壊死性筋膜炎感染症の大部分はI型（55-75％）である。1本症例では、嫌気性種であるStaphylococcus haemolyticusによる多発性微生物感染でもあった。 文化のStenotrophomonasのmaltophiliaは困難に扱う細菌で、fasciitisの（珍しい）創始者として記述されていました。26

II型は単菌感染症であり、侵襲性グループa β-溶血性連鎖球菌または時には別の連鎖球菌またはブドウ球菌である。 主な感染部位は、頭部、頸部および四肢である。 II型は、そうでなければ健康で、若い、免疫担当の患者で起こることができる。2それはすぐに進行することができます（24-48h）、連鎖球菌毒性ショック症候群と組み合わせて症例の30％で起こります。12

いくつかは、海洋ビブリオの感染の形で、第三のカテゴリを述べています。12Kushawahaら20は、末期腎疾患の病歴を有する81歳の患者が、カニの洗浄による穿刺損傷の後、vibrio vulnificusによる感染を発症したケースを説明した。 いくつかの外科的デブリードメントが必要であったが、医師は患肢を保存することができた。

壊死性筋膜炎の診断は、とりわけ臨床診断である。27重要な症状は、痛みを伴う紅斑、紅斑の境界を越えた（極端な）痛み、腫脹、発熱、時には皮膚麻酔、水疱およびcrepitusである。1227後者の二つは、多くの場合、壊死性筋膜炎のためのconditio正弦qua非であると考えられています;しかし、彼らはケースの13-31％にのみ存在しています。2早期の認識が不可欠である: Vijayanら10は最近、敗血症性および応答しない91歳の男性における壊死性筋膜炎に感染した裂傷が完全な厚さの熱傷のために誤診され、最終的に治療の遅延につながる致命的なケースを説明した。

臨床診断を支援するために、Wongら4はLRINEC、変数の総白血球数、ヘモグロビン、ナトリウム、グルコース、血清クレアチニンおよびC反応性タンパク質が壊死性筋膜炎の確率を予測するために使用されるスコアを導入した。 5より低いのスコアは危険度が低く、6-7のスコアは中間危険、8のスコアまたはより高い壊死のfasciitisの危険度が高い保持します。

疑問がある場合は、画像モダリティを使用することができます。 Mriは筋膜または他の柔らかいティッシュfluid1–3の浮腫があるかどうか見る推薦された様相である;しかし、私達のケースでは影響を受けた区域の両側の 従って、私達は筋膜上のsubcutaneous空気コレクションがあったかどうか見るのにCTスキャンを使用することを選びます。 別の診断様式はローカルanaesthesiaの下で凍らせていたセクションバイオプシーを行うことです。しかし、診断モダリティの使用が手術介入の遅延につながるべきではないことは非常に明確に留意すべきである。 いくつかの研究では、介入の遅延が死亡率の増加につながることが示されている。1229-31

壊死性筋膜炎の治療は、最も重要なのは積極的な外科的デブリードマンである。1-37-1013-2224-272930治療が抗生物質療法とサポートのみで構成されている場合、死亡率は100％であると考えられています。11112細菌負荷を軽減し、嫌気性細菌を酸素にさらすために、すべての壊死組織を除去する必要があります。 デブリードマンの間に、傷はあらゆる方向でぶっきらぼうに伝染の付加的なポケットを見つけるために調査されるべきです。1上になる皮はまた正常ようであっても切除されるべきです:Andreasenら27は肉眼的に正常ようであった切除された上になる皮が広範な早い管の血栓症およ3最初の不完全なデブリードマンは死亡率を有意に増加させるので、最初のデブリードマンは広範でなければならない。2最初のデブリードマンの後で、傷は服を着、患者はサポートおよび抗生療法のための集中治療室に行くべきです。 傷は頻繁に点検されるべきで、必要ならば付加的なデブリードメントは行われなければなりません。1-327患者が安定しており、感染がない場合、残留創傷は、皮膚移植片または外科的フラップで治療することができる。1-3527

div