臨床的質問

心血管イベントのリスクが高い患者の間で、併用アスピリンとクロピドグレル療法は、アスピリン単独よりも心血管

ボトムライン

心血管イベントのリスクが高い患者の間で、アスピリンとクロピドグレルの併用は、MI、脳卒中、またはCV原因による死亡率を有意に低下させなかった。 併用療法で出血が増加した。

主なポイント

アスピリンは、高リスク患者の心血管（CV）イベントの一部を予防しますが、すべてではありません。 CAPRIEおよび他の試験はP2Y12受容器の抑制剤のclopidogrelがCVのでき事の率を更に減らしたことを示しました。 Clopidogrelとアスピリンとの組合せ療法は治療、信条、明快さTIMIのACSで首尾よく使用され、託します。 二重抗血小板療法の利点が非ACS設定に及ぶかどうかは知られていなかった。

高アテローム血栓リスクと虚血安定化、管理、および回避（カリスマ）研究のためのクロピドグレルは、安定したCADまたはCVイベントのリスクが高い15,603人 患者は、アスピリンとクロピドグレルの併用またはアスピリン単独療法のいずれかに無作為化され、MI、脳卒中、またはCV原因による死亡を含むCVイベン 2.3年の中央値のフォローアップでは、MI、脳卒中、またはCV関連の死亡の複合結果の率は、グループ間で同様の速度で観察された（6.8％対7.3％）。 併用療法群では出血が増加していた。

ポストホックサブグループ分析は、症候性患者の間で、CVイベントは併用療法ではあまり頻繁ではなかったことを示した。 また、併用療法は、アスピリン単独療法（2.4％対1.9％）と比較して、より少ない非致命的な脳卒中と関連していた。 以前に抗血小板療法を受けた患者とそうでない患者との間に転帰に差はなかった。

実際には、CVイベントの危険因子を有する50を超えるすべての成人に対して、低用量の毎日のアスピリンを考慮すべきである。 アスピリン単独療法でCVイベントを経験した患者、またはアスピリンアレルギーの患者は、クロピドグレル単独療法の恩恵を受ける可能性がある。 しかし、カリスマ性および他の研究は、心臓バイパス手術または冠状動脈ステント留置後の患者以外の少数の患者に対して二重抗血小板阻害を確立するのに役立っている。 カリスマ患者のsubstudyは、TIA/脳卒中後のデュアル抗血小板療法が単独療法よりも優れている可能性があるという仮説を支持するのに役立った。

ガイドライン

ACCF/AHA CV一次予防（2009年、適応）

• アスピリン75-162mg/日禁忌でない限り、冠動脈疾患を有するすべての患者に推奨（クラス1、レベルA）
• クロピドグレル75mgは、アスピリン（クラスI、レベルB）

AHA CVDおよび脳卒中一次予防(2014,adapted)

• 非心塞栓性虚血性脳卒中またはtiaの患者には、経口抗凝固剤（クラスi;レベルa）ではなく抗血小板剤を使用する。
• アスピリン（50-325mg/d）単独療法（クラスI;証拠レベルA）またはアスピリン25mgと徐放ジピリダモール200mgの組み合わせ（クラスI;レベルB）は、TIAまたは二次予防のための虚血性脳卒中後の初期療法として示される。
• クロピドグレル（75mg）単独療法は、アスピリンまたはアスピリン/ジピリダモール（クラスIIa;レベルB）の代わりに脳卒中の二次予防のための合理的な この勧告は、アスピリンにアレルギーのある患者にも適用されます。
• アスピリンとクロピドグレルの組み合わせは、軽度の虚血性脳卒中またはTIAから24時間以内の開始および90日間の継続（クラスIIb;レベルB）のために考慮 (NEW recommendation in2014Update to the CHANCE trial results)
• アスピリンとクロピドグレルの組み合わせは、軽度の脳卒中またはTIAの後に数日から数年後に開始され、2-3年間継続された場合、いずれかの薬剤単独と比較して出血のリスクを増加させ、虚血性脳卒中またはTIA（クラスIII;レベルA）後の日常的な長期二次予防には推奨されない。

USPSTFアスピリンFOR CVD prevention(2009,adapted)

• 心筋梗塞のリスク低減が胃腸出血のリスクを上回る場合、45-79歳の男性にアスピリンの使用を強く推奨しています。 （グレードA）
• 心筋梗塞MIを有するリスク低減が胃腸出血GI害のリスクを上回る場合、55-79歳の女性にアスピリンの使用を強く推奨します。 （グレードA）

ACCP CVD一次および二次予防（2012、適応）

• 冠状動脈疾患の一次予防のために、低用量アスピリン（75-100mg/日は、症候性心血管疾患のない患者≥50 （グレード2B）

デザイン

• 前向き、多施設、無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験
• n=15,603臨床的に明らかな心血管疾患または複数の危険因子
  • クロピドグレルプラスアスピリン（n=7,802）
  • プラシーボプラスアスピリン（n=7,801）
• ミディアムフォローアップ:28ヶ月
• 分析:治療の意図

人口

包含基準

• 年齢≥45歳プラス以下の条件のいずれか:
  • 複数のアテローム血栓危険因子
  • 文書化された冠動脈疾患
  • 文書化された脳血管疾患
  • 文書化された症候性末梢動脈疾患

除外基準

• 経口抗血栓薬またはNsaidを長期的に服用する
• クロピドグレル療法（最近のACSなど）の適応を確立していた
• 血管再建術を受ける予定であったが、手術後まで登録できなかった。

ベースライン特性

比較はアスピリン/クロピドグレル対です。 アスピリンだけだ

• 年齢中央値：64歳対64歳
• 女性：29.7％対29.8％
• 包含サブグループ
  • 文書化された血管疾患：77.7％対78.1％
  • 複数の危険因子：21.3％対20.8％
  • どちらのグループ：1.0％対1.1％

ベースライン薬物使用：利尿薬：48.2％対47.1％硝酸塩：23.2％対24.1％Β遮断薬：55％対55.7％ace阻害剤：64％対64.6％arb：25.5％対25.9％スタチン：76.8％％対76.9％

介入

• すべての患者はアスピリン75-162mg/日
• クロピドグレル75mg/日またはプラセボのいずれかをランダム化
• すべての患者は、1、3、および6ヶ月

アウトカム

比較は、集中治療と標準治療です。

Primary Outcomes

Primary efficacy end point (first occurrence of myocardial infarction, stroke or death from cardiovascular causes) 6.8% vs. 7.3% (RR 0.93; 95% CI 0.83-1.05; P=0.22) Myocardial Infarction 1.9% vs. 2.0% (RR 0.94; 95% CI 0.75-1.18; P=0.059) Stroke 1.9% vs. 2.4% (RR 0.79; 95% CI 0.64-0.98; P=0.03) NNT= 200 Death from cardiovascular causes 3.1% vs. 2.9% (RR 1.04; 95% CI (0.87-1.25; P=0.68) Severe bleeding (GUSTO definition) 1.7% vs. 1.3% (RR 1.25; 95% CI 0.97 -1.61; P=0.09) Moderate bleeding 2.1% vs. 1.3% (RR 1.62; 95% CI 1.27-2.08; P<0.001)NNH=125

二次アウトカム

二次有効性エンドポイント(心筋梗塞、脳卒中、心血管原因による死亡、または不安定狭心症、一過性脳虚血発作、または血管再建手順の入院の最初の発生)16.7%対17.9%(RR0.92;95%CI,0.86-0.995;P=0.04)

サブグループ分析

臨床的に明らかなアテローム血栓症6.9%対7.9%(rr0.88;95%,0.77-0.998;p=0.046)

批判

症候性患者における二重抗血小板療法の利点を支持するサブグループ分析は、事前に計画されていませんでした。 これらの結果は、暗黙的なバイアスを考えると仮説生成として取られるべきである。

資金調達

• Sanofi-Aventis and Bristol-Myers Squibb

さらに読む

1. Pfeffer M,et al. “サブグループのカリスマとカリスマのサブグループ。”NEJM2006;355:1744-1746.
2. 2.0 2.1対応：アテローム血栓性イベントの予防のためのクロピドグレル。 N Engl J Med2006;355:418-421.
3. Hankey G,et al. “TIAおよび虚血性脳卒中後の早期のクロピドグレルプラスASA対ASAの効果：カリスマ試験のsubstudy。 2011年6月1日から3月9日まで放送された。
4. Redberg RF,et al. “成人における心血管疾患の一次予防のためのACCF/AHA2009パフォーマンス対策。”アメリカ心臓病学会のジャーナル。 2009;54(14):1364-1405.
5. Kernan WN et al. 脳卒中および一過性脳虚血発作患者における脳卒中の予防のためのガイドライン：アメリカ心臓協会/アメリカ脳卒中協会からの医療専門家のた 2014年にavデビュー。 45:2160-236.
6. 国家ガイドラインクリアリングハウス。 “ガイドラインの概要：心血管疾患の予防のためのアスピリン：米国 予防サービスタスクフォースの勧告文。”Guideline.gov.2009-06-30に掲載されました。 2014-09-09にアクセス。
7. Vandvik PO,et al. “心血管疾患の一次および二次予防：血栓症の抗血栓療法および予防、第9版：胸部医師のアメリカの大学の証拠に基づく臨床診療ガイドライン。”胸。 2012;141(2sup):e637s-e668s.