Charcot関節症の患者がplantigrade足で歩くことを可能にすることは、生活の質を高め、罹患率を減少させるこ 文献と外科的経験からの洞察を共有し、これらの著者は、めっき、ビーム、外部固定および超構造を含む様々な固定方法との重要な考慮事項を議論する。

シャルコー関節症の治療は、1868年にこの衰弱状態の最初の記述以来、大幅に進化してきました。1研究者はもともとシャルコット関節症は第三次梅毒によるものであると結論づけていましたが、今日では糖尿病がシャルコットの最も一般的な原因であると考えています。2

シャルコー神経障害は、人生の第五および第六十年で最も高い有病率を有する糖尿病患者の7.5パーセントで発生します。3著しいCharcotの醜状、また罹患率の増加と起こる生活環境基準に明らかな減少があります。 シャルコーの関節症および二次潰瘍と示す患者のための切断の報告された28パーセントの発生があります。4シャルコー変形の最も一般的な場所は、中足（50％）、後足（28％）、足首（19％）および前足（3％）である。3

シャルコー関節症の認識と診断は、患者を提示するために最も重要です。 アイヒェンホルツは1966年に最初にシャルコーを分類し、開発（I）、合体（II）、再建/回復（III）の段階を記述した。2ステージIは、骨減少症、断片化、靱帯弛緩、腫脹、紅斑および関節亜脱臼/脱臼を特徴とする。 保護されたweightbearing、連続レントゲン写真および近いフォローアップは段階0および段階I Charcotのための支柱の処置である。 II期シャルコーでは、放射線吸収および骨片融合を伴う暖かさおよび紅斑の減少が生じる。 暖かさ、膨張および紅斑がosseousおよび/または共同醜状の強化と共に不在なら、患者は段階IIIにあります。2-16外科処置は潰瘍に傾向がある限られたosseous隆起を残すplantigradeフィートの作成を助けるかもしれません。

柴田らは後に、このシャルコー分類をステージ0または前駆症状ステージに拡張し、1990年4月に前駆症状ステージは、x線写真の変化に先行する発赤、腫脹および疼痛を伴う。

したがって、私たちはシャルコー関節症の治療のための伝統的かつ新興の外科的技術を検討してみましょう。

Charcotのフィートのためのめっきの選択を比較する

midfoot Charcotの関節症の醜状の訂正の後の固定のための版の適用は新しい概念ではなく標準的なAOの技 橋めっきは外科医がよりよいねじ固定を達成するためにより少ない影響を受けたosseous区分を使用して醜状の場所にproximallyそして遠位固定を拡張する概念 矯正的なarthrodesisはそれ以上の崩壊を防ぐように試みている間固定および醜状の訂正を改善するために傷害の地帯を越える隣接した接合箇所を含む

ロックプレート構造体の使用は、従来のめっき方法と比較して、故障率に対する負荷において生体力学的優位性を示している。8これらの装置は版に堅くねじを付けることによって固定角度装置を作成します。 めっき装置は骨粗しょう症性骨の固定を有意に改善するという利点を有する。 固定角度装置は版をplantarly加えることの難しさのいくつかを克服する。 理論的には、ロックされた版に足底構造物に後者のために必要とされる伸展性の足底露出を必要としないで同等の固定がある。17それは言われている、めっきの場所はまだシャルコット再建と激しく議論されたトピックです。

中間およびdorsomedialめっきの構造物はずっと配置の解剖考察そして技術的な容易さによるCharcotのmidfootの醜状の再建のための普及した選択です。 重度の外転変形の存在下での内側めっき技術は、それらの技術が中足の複数の横断関節に安定性を提供することができるので、最大の利益であろう。このようにして18プレート固定は、変形の張力側にある。 中間のコラムに沿う版の固定はまたねじ配置がねじ購入および全面的な構造物の安定性を改善するtarsalおよびmetatarsal骨の多数の皮質を交差させるように18中間のコラムの中間のめっきの構造物の強さは中間にまたはplantarly版するかどうか決定するとき心配常にです。

Simonsらによる2017年の研究では、著者らは、8つの一致した対の死体の足の背内側ロックプレートと足底ロックプレートを用いて、中足融合の生体力学的強19この研究では、剛性と故障までのサイクルに関して、二つのめっきシステムの間に有意な差はなかった。

Schonらは、中足構造体の強度を改善する方法として1998年に足底めっきの概念を普及させ、重度の中足シャルコー関節症を有し、保存的および他の外科的措置に失敗した34人の患者の37人において、この技術を用いて安定化に成功したことを示した。20の著者らは、関節固定部位に加わる変形力の張力側に沿ってプレートを配置することにより、優れた強度を提供する技術として、中足シャルコー変形の補正のための足底めっきについて説明している。7,17,18,20足底めっきを用いて、Garcharたちは、Charcot関節症によるLisfranc関節の再建を受けた患者の間で、信頼性が高く再現性のある関節固定結果を96％の連合率で実証した。21

それはnaviculocuneiform中足関節で矢状平面変形に対処する例外的な仕事をしているので、私たちは、ほぼすべてのケースでロッカーボトムCharcot中足変形の存在下で足底 しかし、この技術で関節固定術を延長して爪弓関節と残りの足根関節を含めることは非常に困難である可能性があることに注意することが重要で 外科医が距骨関節を横断しなければならない場合、踵骨のsustentaculum taliのためにplantarly任意のプレートを適用することは困難であり得る。 したがって、この状況では、talar首に優れた固定を達成するのを助けるために、内側または背内側プレートを使用することができる。

2017年の研究では、Simonsらは、8対の死体の足に背内側のロックプレートまたは足底のロックプレートを使用して、中足の融合の生体力学的強度を調べた。19この研究では、剛性と故障までのサイクルに関して、二つのめっきシステムの間に有意な差はなかった。 この研究には、サンプルサイズが小さいこと、および意図された関節固定部位で骨結合を再現できないことを含む多くの制限があり、著者らが述べたように、”現在の試験設定はin-vivo条件の大幅な簡素化であった。”これは、二つのめっき技術のバイオメカニクスを比較するために、その種の最初の研究であり、背内側または足底めっき技術のための決定的な勧告に達

これらの知見にもかかわらず、安定化および固定のための足底めっきアプローチは、使用が可能なほとんどすべての状況において依然として好まれ19足底アプローチを支持することは、私たちの個人的な経験、生体力学的利点に基づいており、変形を修正するために内側/背内側めっき技術を使用する

あなたはシャルコット足でビームについて知っておくべきこと

最後の二十年では、シャルコット関節症のビームは、選択の非常に一般的な外科 公開された最初のデータは、2002年にシャルコット関節症に対する軸方向スクリュー固定の使用について報告したルーニーらからのものであった.22この研究では、中足シャルコット関節固定のわずか三つの症例があり、全体的には43人の患者のうち六つだけが矯正の損失を有していたことを示したが、三つの中足症例の患者が術後にどのように行われたかは不明である。 グラントと同僚は、糖尿病シャルコット四肢サルベージと患者の機能スコアで優れた結果を約束を示す2009年の研究で外部固定と補助ビームの結果を共6

一般的に伝統的なメッキの代替として提示され、ビームは現在、ひどく変形した足の構造と貧しい軟部組織のエンベロープを持つ患者のための別のア あらゆるmidfootのCharcotの復元と同じように、アーチの適切な安定およびambulate機能のplantigradeの再調整は理想的な結果である。6,7

Charcot再構築手順を検討する場合、変形の頂点と関連する同時手順を考慮する必要があります。 ビームが困難で柔らかいティッシュの適用範囲のための代わりであるように意図されているが外科医は普通減少またはosteotomy配置のための版の位置上の切り従って7,9、midtarsal減少に最低を要求しない患者は優秀な候補者のために作ります。

発生する可能性のある別の潜在的な合併症には、ビームの除去の必要性が含まれます。 上級著者の経験では、梁は順行または逆行する傾向があります。 著者らは、再発性潰瘍を引き起こす最初の中足骨を介してビームを逆行させる特定の症例を報告している。6ビームの除去は、安定した構築物を得ることの難しさを増加させ、また切断の可能性を増加させる大きな骨空隙をもたらす。 2017では、Fordらは、髄内ビームを伴う中足のシャルコー再建を受けた24人の患者について報告し、60％が再手術を必要とし、16％が切断をもたらしたことを発見した。23

一つはまた、伝統的なメッキと比較してビームの強度を考慮する必要があります。 Simonikたちの最近の研究では、死体骨における非ロック性足底板固定と髄内ビームの比較が評価された。24著者らは、ビームが故障する前に大きな負荷に耐えることができることを発見しました。 数年前、Popeと同僚は、故障に対する負荷に違いがないことを発見し、実際には足底板はより剛性の高い構造になる傾向がありました。今回、Wiewiorskiたちの研究グループは、ビーム再建におけるハードウェア障害の早期報告の後、患者のカニューレ方式ではなく、固体ボルトねじの使用を検討した。25この研究では、中足のシャルコー患者を27ヶ月間追跡し、ハードウェアの合併症は一つだけであり、研究者はハードウェアの故障ではなく緩みに起因すると考えていた。

シャルコーの外部固定の長所と短所を計量

外科医は、歴史的にそうでなければ衰弱させる変形を残したり、切断されていた手足の変形矯正 この成功を考えると、外部固定がCharcot神経関節症の治療にどのように道を見つけたかは間違いありません。

1996年、Stichaらは最初にCharcotの足のための外的な固定の使用を記述し、慢性のCharcotの醜状の患者のmidfootのarthrodesisのためのkirschnerワイヤーおよび三つのPennigのMinifixator（Orthofix）の一方的な外的な固定26医師がCharcotに関連する転位および変形のための静的、ハイブリッドおよびIlizarov外部固定装置の使用を調査し始めたのは2000年代初頭でした。 これらの研究者の多数はこの最小限に侵略的な技術にフィートの長さを維持し、neuromuscular妥協を限り、部分的なweightbearingを可能にする加えられた外科利点があった10

一般に、外部固定の使用のための文書化された適応症には、非組合、奇形、大きな軟部組織または骨欠損、創傷治癒合併症、骨髄炎、内部固定不全、および不安定および/または非ブレース可能なシャルコー変形が含まれる。15最近では、研究者らは、外部固定単独では、シャルコー神経関節症の急性期の患者のための実行可能な治療選択肢となり得ることを報告しています。 Eichenholtz stage1Charcot midfoot deformitiesでは、Panagakosたちは、臨床的および放射線学的に骨構造の合体を確認するまで、外部固定の使用を推奨している。 急性期の間、骨構造は充血性で柔らかくなり、内部固定で適切な固定を達成することが困難になる。13

外科医はまた、外部固定による関節固定を行うことができる。 外的な固定はmicromotionが望ましい融合の場所を通って起こることができるように可能にする。 一部の研究者は、この微小運動がCharcot患者を固定するのに有益であると報告しているが、これらの症例のうちのいくつかは文献に記載されている。13,27私たちの経験では、外部固定だけの使用は過剰なマイクロモーションを危険にさらします。 融合部位での過剰な微小運動は、最終的には非ユニオン、不ユニオン、および最終的には失敗の発生率の増加につながる。
外的な固定は外的なフレームとの忍耐強い受諾のpinの場所の伝染、半ピンゆるむこと、ワイヤー破損および欠乏のような付加的で忍耐強い危険と来る。 外部固定に関連する最も一般的な合併症は、pin管感染症であり、これは伝えられるところによると60％と高い。28,29したがって、外部固定ピン部位の適切なケアと密接な反復的なフォローアップは、手術後の管理において重要である。16多くの研究者はまた外的な固定の使用と関連付けられるために”おりの激怒”のような不況そして破壊的な行動を報告しました。16

一次著者の意見では、高い合併症率と失敗の長期的なリスクを考えると、シャルコー神経関節症の変形のための手続き的選択が重要です。 急性期初期の非常に選択された患者集団において、または患者が内固定の候補でない場合にのみ、外部固定単独の使用を推奨する。 慢性変形の治療選択肢を検討する場合、外科医は、骨の安定性を高め、超構造を作り出すために、内部固定と外部固定の追加補充を考慮すべきである。

Superconstructsの有効な使用の主真珠

superconstructの主義の受諾そして教化はCharcotのmidfootの醜状のための慣習的な非錠の版の固定そして隔離された外的な固定の放棄30 2009年、Sammarcoは”超構造”の概念を導入し、再建のための四つの基本原則を提供しました。17

1)適切な固定を得るためには、融合は破壊点を超えて拡張しなければならない。
2）骨切除は、変形を短縮し、軽減するために必要とされることがあります。
3）最強の固定技術または技術を使用してください。
4）その機能を最大化するために、このような方法で固定装置を適用します。16,30

ハードウェアと技術の改善により、このコンセプトは、シャルコット足に魅力的なアプローチとなっています。 成果ベースの研究は、超構造の分野では欠けているが、原則は有望である。 上級著者の経験では、超構造原理を用いて足底めっきを適用すると、中足シャルコット関節症の場合に最も永続的な固定を提供する。 そうは言っても、追加の外部固定および/またはビームは、特定の患者集団においてその用途を有する。

シャルコー再構成における適切なケーススタディ

ケーススタディ1。 65歳の女性は、痛みを伴う左midfoot Charcotのためのセカンドオピニオンのために提示しました。 彼女は2型糖尿病、酸逆流、喘息、線維筋痛症、高血圧、神経障害、脳卒中、甲状腺機能低下症の過去の病歴を持っていました。

患者は、腓腹筋の後退に続いて、六穴の足底板と3.5mmと4.5mmのネジの組み合わせで開いた縮小と内部固定がありました。 我々は、ロッカー底部の変形を修正し、15ヶ月後のopで、患者は安定したplantigrade足とアリゾナのブレースでambulatingされました。

ケーススタディ2。 60歳の女性は、シャルコー関節症に二次的な痛みを伴う左中足潰瘍を提示しました。 彼女は1型糖尿病、酸逆流、喘息、気管支炎、痛風、心臓病、高血圧、腎臓病、神経障害および甲状腺機能低下症の過去の病歴を持っていました。

患者の変形を軽減するために、腓腹筋後退を行い、naviculocuneiform関節を減少させた。 Mearyの角度を再現することにより、ロッカーボトムの変形を軽減し、plantigrade足を達成することができました。 私達は続いてplantarly置かれた版、3.5mmねじ、単一の6.5mm cannulated軸ねじおよび静的な円の外的なfixatorが付いているフィートを固定した。 我々は10週間後に外部固定具を除去し、患者は安定したplantigrade足を持っていた。 彼女の10ヶ月のフォローアップで、彼女はアリゾナのブレースでambulatingしていました。

結論として

上記のすべての固定技術は、失敗が糖尿病/神経障害集団に固有のリスクであるため、成功と失敗を発表しています。 研究と個人的な経験の両方を通じて、我々は以下の結論を下しました：

1）最も重度の変形は超構造固定を必要とする。
2）足底めっきは、この患者集団にとって最も安定して効果的な長期的な内部固定である。
3）これらの患者の外科的再建のためのしきい値は低くなければならない。

非plantigrade Charcot関節症の患者の生活の質は低く、罹患率は高い。 失敗では、生活環境基準は減らされないが、再建を試みることによって、患者にplantigrade、非潰瘍のフィートと歩けることによって改善された生活環境基準のた

Grady博士は、イリノイ州のAdvocate Christ Medical CenterとAdvocate Children’S Hospitalの足病レジデンシーのディレクターです。 彼は博士ウィリアムMでバイオメカニクスと手術の非常勤教授です。 ロザリンド-フランクリン大学の足病医学のショル大学。 Grady博士は、イリノイ州足足首研究所のディレクターであり、足足首研究所（FAIR）のディレクターです。

Burdi博士は、イリノイ州のAdvocate Christ Medical CenterとAdvocate Children’s Hospitalの初年度の足病外科居住者です。

クンツ博士は、イリノイ州のAdvocate Christ Medical Centerの初年度の足病手術居住者です。

博士。 シューマンは、イリノイ州のAdvocate Christ Medical CenterとAdvocate Children’S Hospitalの初年度の足病外科居住者です。

Smolinski博士は、イリノイ州のAdvocate Christ Medical Centerの初年度の足病手術居住者です。

1. シャルコットJM. . アーチフィジオール-ノーム-パトゥール 1868;1:161–178.
2. Rosenbaum A、DiPreta J.簡単に分類：Charcot関節症のEichenholtz分類。 Clin Orthop Relat Res.2015;473(3):1168-71.
3. LaFontaine J、Lavery L、jude E.糖尿病患者におけるシャルコット足の現在の概念。 足だ 2016; 26:7–14.
4. 柴田T、多田K、橋爪C.leprotic neuroarthropathyのための足首のarthrodesisの結果。 JボーンジョイントサーグAm. 1990; 72(5):749–56.
5. Grady J、Trotter K.超構造はCharcotのためのより多くの生物力学的に健全な固定の主義を提供するか。 今日の足病。 2016; 29(1):22–28.
6. Grant W,Garcia-Lavin S,Sabo R,Tam H,Jerlin E.50の連続したCharcot糖尿病サルベージ再建の回顧的分析。 J足足首手術.2009;48(1):30-38.
7. グラントW、ガルシア-ラビンS、サボR.: レトロスペクティブ分析。 J足足首手術.2011;50(2):182-189.
8. Jastifer JR.の項目検討:フィートおよび足首の外科の錠版の技術。 足の足首Int。 2014;35(5):512–518.
9. ジョーンズC.シャルコット足の再建のためのビーム。 足の足首Int。 2015; 36(7):853-859.
10. Lamm BM、Paley D.Charcot足と足首の神経関節症。 In:Rozbruch SR,Ilizarov S(eds):手足の延長と再建手術. インフォマ-ヘルスケア、ロンドン、2007、pp.221-32。
11. 糖尿病の足のシャルコットを管理する際に外部固定が過剰に利用されていますか？ 今日の足病。 2008; 21(2):23-30.
12. Ogut T,Yontar NS. 糖尿病性のCharcotのhindfootおよび足首の醜状のための外科処置の選択。 Clin Podiatr Med Surg.2017;34(1):53-67.
13. Panagakos P,Ullom N,Boc SF. シャルコット関節症のためのサルベージ関節固定術。 Clin Podiatr Med Surg.2012;29(1):115-135.
14. Pope E,Takemoto R,Kummer F,Mroczek K.Midfoot fusion:足底植栽と髄内ねじの生体力学的比較. 足の足首Int。 2013; 34(3):409-413.
15. Ramanujam CL、Facaros Z、zgonis T.糖尿病性軟部組織再建の外科的オフローディングのための外部固定。 Clin Podiatr Med Surg.2011;28(1):211-16.
16. Ramanujam CL、Zgonis T.糖尿病性のCharcotのフィートおよび足首のための内部および外的な固定方法の概観。 Clin Podiatr Med Surg.2017;34(1):25-31.
17. サンマルコVJ. Charcotのフィートの醜状の処置の極度の構造物:plantarめっき、ロックされためっきおよび軸ねじ固定。 足の足首のClin。 2009;14(3):393–407.
18. Stapleton JJ、zgonis T.糖尿病性シャルコット足の外科的再建：内部、外部または組み合わせ？ Clin Podiatr Med Surg.2012;29(3):425-433.
19. Simons P,Sommerer T,Zderic I,et al. 足の内側柱融合のための二つのめっきシステムの生体力学的研究。 プロスワン 2017;12(2):e0172563.
20. ショーンLC、イーズリー ME、ヴァインフェルドSB。 足と足首のCharcot神経関節症。 クリン-オルソップ 1998; 349:116–31.
21. Garchar D,DiDomenico LA,Klaue K.足底板を用いたCharcot神経関節症に続発するLisfranc関節転位の再構成。 J足足首手術.2013;52(3):295-7.
22. ルーニー J、Hutabarat S、Grujic L、ハンセンS.神経因性足の外科的再建。 足だ 2002; 12(2):213–23.
23. フォードS、コーエンB、ホッジスデイビスW、ジョーンズC.髄内ビームを伴う中足シャルコット再建の臨床転帰と合併症。 足の足首Int。 2018年、epub Oct. 4.
24. Simonik M、Wilczek J、LaPorta G、Willing R.足の内側柱を安定させるための髄内ビームおよび足底めっき法の生体力学的比較：in vitro研究。 J足足首手術.2018;57(6):1073-1079.
25. Wiewiorski M,Yasui T,Miska M,Frigg A,Valderrabano V.Charcot中足関節症における内側柱の固体ボルト固定。 J足足首手術.2013;52(1):88-94.
26. Sticha RS、Frascone ST、Wertheimer SJ。 神経障害性関節症の患者における主要な関節固定。 J足足首外科.1996;35(6):560-604.
27. 王JC. シャルコーの足と足首の再建における外部固定の使用。 Clin Podiatr Med Surg.2003;20(1):97-117.
28. De Bastini G、Apley AG、Goldberg A.Orthofix外傷および整形外科における外部固定。 Springer-Verlag,New York,2000,p.97.
29. セイナー LRローゼンブルムBl. Charcotのフィートの復元のための外的な固定。 Curr Surg.2005;62(6):618-623.
30. Brandao RA,Weber JS,Larson D,et al. 糖尿病性のフィートの処置のための新しい固定方法:晴れやか、外的な固定、および向こう。 Clin Podiatr Med Surg.2018;35(1):63-76.