Introduction

Chagas disease(CD)(American trypanosomiasis)は、原生動物の寄生虫Trypanosoma cruzi(T.cruzi)によって生成され、ラテンアメリカのreduviidバグによって送信されます：それは1909年にブラジルの医師Carlos Chagasによって発見され、記載されています。 CDは無視された病気と公衆衛生上の懸念と考えられており、これまでのところワクチンはなく、抗寄生虫薬はほんのわずかです。

疫学

中南米では約8-12万人がT.cruziに感染しています。 少なくとも120百万はCDからの危険にあり、300,000の新しいケースは毎年報告されます。 年間の死亡者数の推定値は約50,000です。 これらのうち、60％は突然の心臓死（SCD）に関連し、25％は心不全に関連し、15％は脳卒中に関連している。 CDは、それが風土病である地域における心臓病および心血管関連死亡の主要な原因である。

ヨーロッパは現在、8を占めると推定された移住者の大規模な人口をホストしています。2010年のヨーロッパ総人口の7%。 系統的レビューは、全体的に、ヨーロッパ諸国に住んでいるラテンアメリカの個人の4.2％が慢性的にCDに感染していることを示しています。 ボリビアの移民は最も高い有病率（18％）を持っていた;同様に、パラグアイからの移民も高い有病率（12.7％）を提示します。 この病気が米国などの国に固有である国から1300万人が移住しており、そのうちの0.3〜100万人が慢性t.cruzi感染症を有すると推定されている。 但し、これらの数は普遍的なスクリーニングシステムの欠乏があり、医者が頻繁に病気の認識で不完全に訓練されるところでラテンアメリカの外のCD重 一方、CD心筋症患者は、ペースメーカー、植込み型除細動器（ICD）、切除、心臓移植などの薬剤や高価な介入手順を含む長期治療を必要とし、大きな経済的負担を負

伝染

人間への伝染は血の食事を通って直接ない、血の食事の間に沈殿するTriatominaeの昆虫のベクトルの感染させた糞便を通して、最も一般に噛まれた人 宿主細胞内に入ると、それらは再現され、これは細胞溶解および血液性播種をもたらし、その時点で寄生虫は末梢血塗抹標本に明らかである。

新たに獲得されたT.cruzi感染の原因の一つは、先天性感染症です。 非風土病国の正確な数は不明ですが、北米では40,000人の妊婦と2,000人の新生児がT.cruziに感染していると推定されています。 他の非ベクトルメカニズムは輸血、器官の移植、偶然の汚染および直接口頭伝達を含んでいます。

病因

接種に続いて、1-2週間の短い潜伏期間が続き、その後、疾患の急性期が始まる。 急性感染症は典型的には無症候性であり、倦怠感や発熱などの症状を経験している症例のわずか5％であり、4〜8週間続く可能性がある。 急性期の死亡はまれです（<1/2,500感染）。 その後、人々は慢性無症候性感染を特徴とする不確定な段階に入り、その段階は宿主-寄生虫平衡を伴い、進行性の宿主損傷を伴わない。 感染した人々の少なくとも50％は、人生のために不確定な段階にとどまり、長期的な問題を経験しません。 不確定な段階の後で、感染させたそれらの20-30%は心臓損傷を経験し、心血管の変化を開発します。 最後に、例の15-20%はmegaoesophagusおよびmegacolonを含む消化が良い損傷を経験します。 不確定相は、血清学的検査結果が陽性であるが、特定の有機的損傷がない場合に診断される。

心臓損傷の病因は完全には理解されていない。 少なくとも四つの可能なメカニズムが提案されている: 免疫介在性心筋損傷、二次抗原刺激を伴う心臓組織における寄生虫の持続、心臓副交感神経神経過疎化および心筋虚血を引き起こす冠状微小血管異常。

いくつかの著者は、慢性CDの特徴である筋細胞溶解および修復性線維症を伴う心筋炎は、主に単核細胞からなる炎症性浸潤を伴う遅延過敏反応の特徴を有することを示している。 また、ヒト心臓ミオシン重鎖とＴとの間の交差反応性抗体。 cruziタンパク質B13は、不確定な形態の患者よりも心筋症の症状を有するchagasic患者からの血清中により頻繁に見出される。 これらの知見は、心筋組織における免疫グロブリンおよび補体沈着の実証とともに、免疫媒介性心筋損傷の関与のための第一選択の証拠を構成する。

免疫組織化学、ポリメラーゼ連鎖反応、および組織Tを同定するためのin situハイブリダイゼーション法を用いた研究の出現。 cruzi抗原またはそのゲノム材料は、宿主組織における寄生虫の持続性に直接依存する心筋攻撃の病因的役割に焦点を新たにしました。 寄生虫および自己組織を標的とする免疫応答の刺激が炎症および筋細胞溶解の最も可能性の高い原因であるが、寄生虫が組織損傷を引き起こす正確

心臓副交感神経ニューロンの過疎化は、異常な心臓自律性心拍数調節と相関しており、CD患者は洞結節における正常な抑制性副交感神経緊張を奪われていることを示唆している。 Chagasic患者のこの自律神経の不均衡は、時間の経過とともに、カテコールアミン誘発型心筋症につながる可能性があります。 ペースメーカーまたはICDを有するCD患者52人の研究では、2e-m2machr（ムスカリン性アセチルコリン受容体II型を認識する抗体）に対して、ペースメーカーまたはCDなしのicd患者52人（32.7％対3.8％、p<0.01）よりも陽性の血清学的応答が見られた。

実験的および臨床的研究は、おそらく根底にある炎症過程の結果として、CDに構造的および機能的な微小血管異常が起こることを強く支持する。

臨床症状

慢性CDの最も一般的な心臓合併症は、左心室拡張および機能不全、動脈瘤、うっ血性心不全、血栓塞栓症、心室性不整脈、および心臓突然死（SCD） さらに、心臓伝導系の異常は、ＣＤでは一般的である。

慢性心不全（CHF）は、通常、元の感染から少なくとも20年後に現れる。 最も頻繁な臨床的提示は、右心室機能の重篤なより高い障害（頸静脈うっ滞、肝腫大、腹水および下肢浮腫）に関連する症状の優位性を有する両室性心不全 患者は通常呼吸困難のよりもむしろ弱さの不平を言います。 一部の患者は胸痛を訴え、通常は非定型狭心症に似ている。 CDでは、動悸、目まい、lipothymiaおよび失神を含む不整脈関連の徴候は共通、です。 失神は、頻脈性不整脈または徐脈性不整脈のいずれかに起因する可能性がある。

診断

慢性CDの診断は、異なる原則の少なくとも二つの血清学的検査を用いて、T.cruziに対する免疫グロブリンG抗体を検出するための血清学 最も一般的に使用されるのは、酵素結合免疫吸着アッセイ（ELISA）、間接免疫蛍光（IIF）および間接血球凝集（IHA）である。

心電図異常は、CD対非シャーガス心筋症（87.6％対77.7％）で一般的です。 それらは頻繁にCDの最初の表示器である。 左前半閉鎖（LAHB）に関連する右バンドル分岐ブロック（RBBB）は、最も頻繁に見られる異常変化である（>患者の50％）。 RBBBは、他の非シャーガス心臓病（23.2％対3.3％）よりも一般的です。 心房細動（AF）は、シャーガス患者では3.4倍頻繁である。 AVのブロックの可変的な等級は洞結節の機能障害の印として一般に記述されています。 左束枝ブロック（ＬＢＢＢ）または左後束半ブロックは少数の症例に存在する。

多形性心室期外収縮は、心室機能不全の存在下で一般的である。 非持続性心室頻拍（VT）または持続性VTは、通常、より高度な症例で発生します。 正常な心電図を有する患者については、ほぼ十年の優れた予後が報告されている。

心エコー検査は、地域的および世界的な収縮性の評価を可能にする。 CDにおける心筋損傷は、部分的収縮欠損（一般的には下側運動低下）、収縮期機能不全を伴う左心室（LV）拡張および左室動脈瘤として現れることがある。 左室動脈瘤の存在は、壁血栓および脳卒中の予測因子であり、また、ＶＴの起源であり得る。 同様に、分節性心筋損傷は、持続的なＶＴと相関している。 進行したシャーガス心筋症の古典的な心エコー図は、心房および心室の両方の大規模な拡張であり、びまん性二室性運動低下および心室動脈瘤（症例の47-67％で検出される）を伴う。

チャガス型心筋症の診断と治療のための最初のラテンアメリカのガイドラインは、慢性チャガス型心筋症の臨床分類を提案している（表1）。

表1. 慢性chagasic cardiomyopathyの臨床段階（参照から変更される。 7).

Stage	Symptoms
Stage A – Chronic indeterminate	Asymptomatic, no significant alteration on physical examination, electrocardiogram, and chest X-ray
Stage B	Patients with structural heart disease who have never had signs or symptoms of CHF
Stage B1	Presence with structural cardiopathy, evidenced by electrocardiographic or echocardiographic changes, but with normal global ventricular function and neither current nor previous signs and symptoms of CHF
Stage B2	Global ventricular dysfunction (decreased LV ejection fraction) and no signs or symptoms of CHF
Stage C	LV dysfunction and prior or current symptoms of CHF
Stage D	CHF refractory to maximised medical therapy

CHF: chronic heart failure; LV: left ventricular

Prognosis

Chronic chagasic cardiomyopathy is almost always progressive. Several observational case series have shown a worse outcome for patients with CD as compared to those with other cardiomyopathies. Rassiらは、424人の患者の死亡を予測するためのリスクスコアを開発し、検証し、7.9年の平均のために続いた;130人の患者が死亡した。 彼らは六つの独立した予後因子を同定した：NYHAクラスIIIまたはIV（5ポイント）、胸部x線写真（5ポイント）、心エコー（3ポイント）、ホルターモニタリング（3ポイント）、低QRS電圧（2ポイント）、および男性の性別（2ポイント）。 彼らは、低リスク（0-6ポイント）、中間リスク（7-11ポイント）、および高リスク（12-20ポイント）の三つのリスクグループを定義しました。 これら三つのグループの10年死亡率は、それぞれ10％、44％および84％であった。

治療

Aetiological治療

CDの治療に利用可能な二つの抗寄生虫薬は、ベンズニダゾールとニフルチモックスです。 急性期では、これらの薬剤が最も効果的であり、寄生虫学的治癒率は60-80％である。 急性再活性化、先天性感染症または偶発的汚染のすべての症例、および慢性感染症を有する18歳までの小児には、治療が推奨される。 今日では、これらの状態は、病因学的治療のためのクラスI適応症と考えられている。 進行した心臓型の疾患を有するシャーガス患者における病因学的治療の使用は、クラスIIIの適応である。

不確定な形では、病因学的治療には合意されていない適応症があります。 しかし、抗寄生虫薬が自然史を変えるという証拠がないにもかかわらず、それは一般的に推奨されています。 最近、給付裁判が公開されました; 重度の心筋損傷のないシャーガス心筋症の2,854人の患者（平均LVEF54％、NYHAクラスI-II97％）は、ベンズニダゾールまたはプラセボに最大80日間無作為化され、平均5.4年 トリパノソーマ療法は心臓の臨床的悪化を有意に減少させなかった。

心室機能不全および心不全の治療

CHF患者は、死亡率および利尿薬および/または罹患率を低減するためにジゴキシンを減少させるために、アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）またはアンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）およびアドレナリン作動性β遮断薬（BB）を受ける必要があります。

レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系遮断

いくつかの研究は、CHF患者の治療にACEIまたはARBを投与することの利点を示している;しかし、これらの研究のほとんどどれもchagasic患者を登録していない。 小さい調査は少数の代位された結果のシャーガスの心筋症でACEIを使用しましたが、どれも死亡率の変更を示しませんでした。 一方、多くの医師は、シャーガス心筋症の患者は高用量のACEIを許容しないと考えている。 今日では、ACEI/ARBは、LVEF<45％のシャガシス患者の治療クラスIとみなされています。 同様に、スピロノラクトンまたはエプレレノンは、LVEF<35％およびNYHAクラスIII/IVを有するシャガシス患者に示される。

Βアドレナリン遮断

Β遮断薬（BBs）は、虚血性心疾患および収縮期機能不全を伴う拡張型心筋症に示される。 この治療は有効であり、生存率を高め、入院および症状を軽減し、生活の質を向上させる。 しかし、chagasic患者におけるBBsの有効性は実証されていない。 Bbsは、徐脈性不整脈およびAVブロックのためにCD患者では回避されている。 Chagasic患者の小さい無作為化された偽薬対照試験はACEIおよびspironolactoneとの処置へのBBsの付加が安全、haemodynamicallyよく容認され、徴候の徐脈と関連付けられないことが分った。 しかし、コクランの系統的レビューでは、cdを持つ人々の心不全を治療するためのプラセボと比較してカルベジロールの効果について非常に質の低いエビデンスが見つかりました。 それにもかかわらず、BBsはchagasic患者のクラスIの徴候です。

他の薬

HYDRALAZINEと硝酸塩の組み合わせは、ACEIまたはARBに対する禁忌を有するシャーガス患者を治療するために推奨される。 この徴候を支持する研究はありません。 ジゴキシンは、特に心房細動（クラスII A）の存在下で心室頻度が上昇している場合、症候性LVEF45％のシャガシス患者で正当化することができる。 利尿薬は、基本的に鬱血の徴候および症状を有する患者において、CHFの他の原因と同じ適応症を有する。

経口抗凝固は、心房細動、壁血栓または以前の塞栓事象を有するチャガシス患者に適応される。 心塞栓性虚血性脳卒中はＣ ｄの重要な臨床症状である。 CDを有する1,043人の患者を対象とした研究では、収縮期機能不全（2ポイント）、頂端動脈瘤（1ポイント）、心室再分極の一次変化（1ポイント）および年齢>><1％。 リスク/便益に基づいて、4-5点の経口抗凝固が有用である。

心臓再同期療法

心臓再同期療法（CRT）は、LVEF<35％、適切な医療管理とQRS150mseg（クラスI）とLBBBと非シャーガス心疾患の患者のための確立された治療 ＣＤにおけるＣＲＴの有用性の証拠は限られている。 評価の終わりに、患者の87.4％がNYHAクラスIまたはIIであった。 しかし、最も頻繁に見られる心室伝導機能不全は、RBBB単独またはLAHBを伴うものであり、LBBBのない患者におけるCRTの使用を支持する証拠は不十分である。 質の高いエビデンスの欠如にもかかわらず、cdにおけるCRTの適応症は、虚血症および特発性拡張型心筋症に使用されるものから外挿される。

不整脈の治療

徐脈性不整脈

CDが風土病であるラテンアメリカのいくつかの地域では、徐脈性不整脈は、副鼻腔症候群またはAVブロッ ペースメーカーを有する332人の患者の断面研究では、17.1％が抗t.cruzi抗体を有し、chagasic患者はより若い（55対60歳）であった。 この頃は、他のaetiologiesのペースメーカーのインプラント徴候はchagasic患者に適用します。

上室性頻脈性不整脈

上室性頻脈性不整脈を有するchagasic患者の管理は、非chagasic患者と変わらない。 左心室の機能障害でamiodaroneはカテーテルアブレーションが利用できないか、またはずっと有効でないとき頻繁に使用されます。

心室頻拍

症候性の非持続性心室頻拍（心室異所性または非持続性VT）では、左心室機能不全を有する難治性症例におけるBBsまたはアミオダロンが有用である。 持続的なＶＴでは，アミオダロンの有無にかかわらず心外膜カテーテルアブレーションが最初の選択であり，ＩＣＤの使用がある。

心臓突然死

これまでのところ、CDにおけるICDの有効性を実証する大規模な無作為化臨床試験は発表されていない。

心臓突然死

これまでのところ、CDにおけるICDの有効性 それにもかかわらず、二次予防では、ほとんどのグループは、おそらくアミオダロンの使用に関連する初期アプローチとしてICD療法を推奨する。一次予防では情報が貧弱であり、予想通り、無作為化比較研究は実施されていない。

利用可能な唯一の研究では、19人のchagasic患者をLVEFを有する13人の非chagasic患者と比較した<35％;フォローアップの中央値は292日であった。 八chagasic患者（42％）では、持続的な心室性不整脈（VTまたはVF）が検出されました。 非chagasic患者では、発生率は30％であった。 実際には、欧州のガイドラインでは、LVEF<40％のシャガシス患者にICDを使用することを推奨しています。 しかし、LVEF>40％の患者ではかなりの数のScdが発生し、これらの被験者ではリスクを確立するための適切な方法はありません。

心臓移植

手順の適応に関する不確実性がありますが、系統的なレビューでは、心臓移植は安全で有効であることがわかりました。 この手順の適応症は類似しており、短期的な結果は非シャガに匹敵する。 T. cruziの伝染の再活性化は27%から90%まで変わりますが、それにもかかわらず容易に扱うことができます。 死亡率は、非シャーガス心臓移植レシピエントに見られるものよりも低いです。

結論

シャーガス心筋症は、風土病国におけるCHFの一般的な病因であり、移住の結果として他の国で増加している。 Chagasic患者に非chagasic患者より悪い予想があります。 診断は血清学にT.cruziに免疫グロブリンGの抗体を検出するために基づいています。 Chagas心筋症におけるCHFの治療は、強力な証拠がないにもかかわらず、非Chagas病因における治療と同様である。 適切な治療戦略を提供するために、この集団では新しい、より質の高い研究が必要です。