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臨床質問
主要な選択科目血管手術を受けている安定したCADを有する患者では、術前冠動脈血管再生に死亡率の利益がありますか？
ボトムライン
安定したCADを有する患者では、選択的血管手術の前に冠動脈血管再生を行う死亡率の利益はない。
主要なポイント
選択的血管手術を受けている患者は、CADの有病率が高く、手術周囲の心臓合併症のリスクがあります。 そのような患者では、臨床的に有意なCADは、有意な病院内および30日の心臓死亡率を与える。 ＣＡＲＰに先立って，安定したＣＡＤを有する患者は，選択的血管手術を受けたときに心臓合併症のリスクを低下させるために予防的な術前血管再生を受けたことが多かった。
冠動脈血管再建予防（CARP）試験は、術前の冠動脈血管再建を血管再建なしと比較した。 選択的血管手術を予定している5,859人の患者のうち、1,190人のハイリスク患者が冠動脈造影を受けた。 有意なLM疾患、LVEF≥20％、または重度の大動脈狭窄を有する患者は除外された。 その後、残りの510人の患者（元のコホートの9％）は、術前の血管再生（PCIまたはCABG）対血管再生なしのいずれかに無作為化された。 2の中央値の後。7年では、長期死亡率の主要な転帰に差はなかった（22％対23％P=0.92）。 さらに、死亡、MI、脳卒中、再手術およびLOSなどの30日間の術後転帰に差はなかった。
主な批判は、血管再建の恩恵を受ける可能性のある高リスク患者（lvef、LMおよび3VDが著しく低下した患者）が除外され、追加の介入の恩恵を受けな しかし、リスクの高い患者のさらなるRctは、混合された結果を示しています。 2007年のREDUCE-Vパイロット研究では、101人の高リスク患者を血管再建または最適な医学療法に無作為化し、30日または1年で死亡率またはMIに差は見られなかった。 一方、モナコらによる2009年のRCT。 208中〜高リスクの患者では、血管再建に対する短期的な利益はないが、死亡率およびCV事象における長期的な改善の可能性があることを示した。 （減少試験は主に研究不正行為のために信用されているが、減少-Vは撤回されていないが、JACC編集スタッフは結果を信頼することに対して警告した。)
2014ACC/AHAガイドラインでは、術前の血管再建は、血管再建のための既存の適応を有する患者にのみ行われるべきであるという勧告を維持している。
ガイドライン
ACC/AHAガイドライン非心臓手術を受けている患者の周術期CV評価と管理に関するガイドライン(2014,adapted)
- 非心臓手術前の血管再建は、既存の臨床診療ガイドライン(クラスI,レベルC)
- 周術期CVイベント(クラスIII)を減少させるためにのみ、非心臓手術前に定期的な冠動脈血管再建を行うことは推奨されていない。レベルb）
デザイン
- マルチセンター、二重盲検, 並列群、ランダム化、比較試験
- N=510
- 術前冠動脈血管再建（n=258）
- 血管再建なし（n=252）
- 設定：米国の18のVAセンター
- 登録：1999-2003
- フォローアップ中央値：2.7年
- 分析：治療の意図
- 主要な結果: 長期死亡率
人口
包含基準
- PADによるAAAまたは重度の跛行の拡大のための選択科目血管手術
- ≤1主要な冠動脈≥70%狭窄>再発虚血の証拠のない前の血管再建
- 非構造cad
- cad血管再建に従順ではありません
- 左MCAの≥50％狭窄
- lvef<20％
- 重度の大動脈狭窄
ベースライン特性
- 年齢：67歳
- ngina38％、以前のMIおよび41％、以前のCHF8％、以前のTIA/CVA19％、インスリンとDM19％、現在の喫煙者48％
- ブラック3.7、hgb13.9、tc179、ldl106、hdl37、hgba1c6.7％、crp0.4、ホモシステイン
- lvef55％、3v cad33％、以前のcabg15％
- 手術の適応: 腹部動脈瘤33%またはpadの重度の症状67%
介入
- 術前の血管再建または血管再建なし（PCI59%またはCABG41%）のいずれかにランダム化
- 両腕は、標準周術期薬（85%ベータブロッカー、73%アスピリン、54%スタチン、93%ヘパリン）を受けた。
- 両腕は、以下の期間内にフォローアップした。30日および年および心臓酵素、ekgおよび心エコー検査と評価される。
結果
比較は、血管再生と血管再生なしです。22%vs.23%(RR0.98;95%CI0.70-1.37,P=0.92)
二次アウトカム
術後30日以内のMI陽性酵素:11.6%vs.14.3%(P=0.37)陽性酵素とECG:8.4%vs.8.4%(P=0.99)術後30日以内のMI陽性酵素:11.6%vs.14.3%(P=0.37)陽性酵素とECG:8.4%vs.8.4%(P=0.99)術後30日以内のMI陽性酵素:11.6%vs.14.3%(P=0.37)術後30日以内のMI陽性酵素:11.6%vs.14.3%(P=0.99)30日以内の脳卒中0.4%Vs.0.8%(p=0.59)30日以内の四肢喪失0.4%VS.2.1%(P=0.11)30日以内の透析0.4%vs.0.4%(p=0.97)30日以内の再手術7.6%Vs.7.6%(p=0.99)Icu2対2(p=0.25)病院…..29)
批判
- 患者集団は主に男性（98％）が一般化可能性を制限します。
- 研究患者の大半は正常なLVEFと唯一の一つまたは二つの血管疾患を持っていた、これはリスクの高い患者における術前血管再生の利益を不明瞭に
資金調達
- 退役軍人省
さらに読む
- Hertz,NR,et al. “末梢血管患者における冠動脈疾患。 1000冠状動脈造影と外科的管理の結果の分類。”Ann Surg.1984Feb;199(2):223-233.
- Ruby ST,et al. “腹部大動脈瘤の修復を必要とする患者における冠動脈疾患。 組み合わせた操作の選択的な使用。”Ann Surg.1985Jun;201(6):758-764.
- Sprung J,et al. “主要な血管手術後の心筋梗塞および心臓死亡率の危険因子の分析。”麻酔科。 2000Jul;93(1):129-140.
- Jamieson WR,et al. “末梢閉塞性血管疾患の手術後の早期および後期死亡率に対する虚血性心疾患の影響。”循環。 １ ９ ８ ２Ａｕｇ；６ ６（２Ｐｔ２）：ｌ９ ２−７Ｐｏｌｄｅｒｍａｎｓ Ｄ，ｅｔ ａ ｌ． “主要な血管手術を受けている高リスク患者における非侵襲的アプローチの安全性を評価するための臨床ランダム化試験：減少-Vパイロット研究。”ジャックジャックジャックジャックジャック 2007;49(17):1763-1769.
- モナコM,et al. “予防的冠動脈造影の体系的戦略は、中-高リスク患者における主要な血管手術後の長期的な転帰を改善する：前向き、ランダム化研究。”ジャックジャックジャックジャックジャック 2009Sep8;54(11)989-996
- JACC Editors. “懸念の通知。”ジャックジャックジャックジャックジャック 2012;60(25):2696-2697.
- Fleisher LA,et al. “非心臓手術を受けている患者の周術期心血管評価と管理に関する2014ACC/AHAガイドライン：実践ガイドラインに関するアメリカ心臓学/アメリカ心臓協会タスクフォースの報告書。”循環。 2014Dec9;130(24)e278-333
- Fleisher LA,et al. “非心臓手術を受けている患者の周術期心血管評価と管理に関する2014ACC/AHAガイドライン：実践ガイドラインに関するアメリカ心臓学/アメリカ心臓協会タスクフォースの報告書。”循環。 2014Dec9;130(24)e278-333
