気管気管支角かcarinaに侵入する腫瘍は航空路の再建および管理の複雑さによる挑戦を表します。 カリナル切除、これらの腫瘍の治療のための複雑で積極的な手順は、許容可能な罹患率と死亡率と良好な長期生存と経験豊富なセンターで、高度に選択された患者のための安全なアプローチである可能性があります。
背景
気管気管支角またはカリーナに侵入する腫瘍は、気道再建および管理の複雑さのために挑戦 右気管スリーブ肺切除術の最初の歴史的報告は、1950年に、右肺切除術を受けている患者におけるカリーナ、気管壁および対側気管支壁の外科的切除を報告したアボットから来ている。 1959年、ギボンは、右肺切除中に遠位気管を切除し、左気管支を残存気管に吻合した後、6ヶ月間生存した患者を記載した。 ヨーロッパでは、袖のpneumonectomyは1966年にMatheyによって初めて報告されました、20の気管および気管気管支切除のうちの右の袖のpneumonectomyの2つのケースを15年の期間に行 1972年、Jensikは進行気管支癌に対する気管スリーブ肺切除術の17例の最初の大規模なシリーズを発表し、術中死亡者と長期生存者が三人いた。
カリナル切除に焦点を当てた他のシリーズは、1980年代に異なる著者によって出版された）が、初期および長期的な結果は不十分なままであった。 近年では、いくつかの著者は、手術死亡率が低く、許容可能な生存率を有する大規模なシリーズを報告した。 吻合技術の標準化と異なる換気モダリティの可用性は、死亡率（30％前1990）と罹患率の著しい減少と、改善された周術期転帰の決定要因として認識された。 さらに、長期生存率の増加は、おそらく手術の候補者のより良い選択によるものであった。
患者の選択
カリーナ切除は、カリーナ、気管-気管支角または気管の遠位部分を含む気管支腫瘍の治療のための複雑で積極的な手順である（図1）。 気道は、反対側の主気管支の吻合（気管スリーブ肺切除）または両方の気管支（単離されたカリナル切除）によって下部気管に再建される（図2）。 袖のpneumonectomyのための共通の徴候は右の主要な気管支の起源を含むか、またはより低い気管に伸びる腫瘍です。 左主気管支は右気管支よりもかなり長く，カリナル浸潤の場合，腫ようは通常大動脈下腔の構造にも侵入し，しばしば手術不能を示唆するため，左袖肺切除術はめったに適応されない。 孤立したカリーナ切除と再建は、主気管支にこれまで拡張していないカリーナの中心部に位置し、低悪性度および小さな腫瘍に適用可能であり得る。 Carinalの切除は重要なpostoperative罹患率、死亡率および悪い長期転帰の厳しいintraoperative航空路管理、解剖再建の技術および危険と関連している胸部の外科医および麻酔科医のための挑戦を表す。
Figure 1A
Figure 2A
Figure 1B
Figure 2B
図1C
図2C
図1. A）右気管スリーブ肺切除術を必要とする気管気管支角に侵入する右癌の術前CTスキャン。 B）カリーナおよび左主気管支の起源を含む腺様嚢胞癌の術前CTスキャン。 C）カリーナ（赤い矢印）を含むカルチノイド腫瘍の術前CTスキャン。
術前評価
カリナル切除を受ける予定のすべての患者は、特に心臓-肺機能、併存疾患および同時投薬に焦点を当てた完全な医学的評価を受 長期ステロイド療法、糖尿病または前縦隔照射の存在には特に注意を払うべきである。 肺機能は、基礎および運動ストレステストおよび動脈血ガス分析を用いて評価される。 FEV1のそれらの患者のためにより少しにより2L換気灌流スキャンは得られるべきです。 1Lより大きい予測されたpostoperative FEV1は締切りとして機能操作性を定めるのに使用されています。
心機能は、すべての患者における身体検査、心電図、および経胸心エコー検査に基づいて評価される。 放射線学的ワークアップには、標準的な胸部X線、全身CTスキャン、骨シンチグラフィー、およびpetスキャンが含まれます。 浸潤の程度と必要な切除を正確に評価するために、すべての患者を硬性気管支鏡検査（図3）に、時には仮想気管支鏡検査（図4）に提出する必要があります。 縦隔鏡検査（悪性腫瘍の場合）は、計画された切除時に行われ、潜在的に関与するリンパ節を発見し、新生物の縦隔および管外の広がりを評価し、気管前面を切開し、上部気管の可動性を高め、反回喉頭神経損傷のリスクを低減するのに有用であり得る。
手術手順
麻酔
全身麻酔下で、患者は、カリナル切除中に気管に引き戻される左側の二重ルーメン管を通 吻合ステップは、手術野を横切る別の滅菌気管内チューブを用いて、高周波ジェット換気（HFJV）カテーテルを介して（図5）、または複合モードを使用して換気中に行 HFJVの使用は最適の換気および酸素処理を可能にし、より大きい正確さの単一のステッチのより容易な配置を許可する。 さらに、縫合線の結ぶことはendotracheal管の断続的な回収そしてreinsertionのための必要性を除去する小さい穴のカテーテルの使用によって促進される。 計画された復元の完了の後で空気漏出があるようにテストするために、endotracheal管はanastomosisの上で最初に置かれましたりそして縫合線のラインを越えて進み、通 私たちの経験では、心肺バイパスは、通常、この種の手術中のサポートとして必要ではありません。 しかし，左気管スリーブ肺切除術の場合，ｃｐｂの使用は何らかの理由で示されるべきである：吻合を行うために血管構造に対する重要な牽引が頻繁に必要であり，右肺の換気が困難である可能性がある。 さらに、CPBの使用は癌の拡散の危険を高めないようではないです。
外科的アプローチ
外科的アプローチは、計画された切除のタイプに応じて異なる場合があります。 Carinalの切除のためのいろいろな再建の可能性があります。 それらの中から選択することは、患者の特定の解剖学的構造および疾患に依存する。 ほとんどのcarinal切除のための外科的アプローチは右のposterolateral開胸術である。 胸骨正中切開とクラムシェル切開は孤立したカリナル切除と左カリナル肺切除のために有用であると考えられる。 正中胸骨切開術は、カリーナの優れた露出を提供し、吻合を容易にし、後外側開胸術よりも少ない痛みおよび換気制限をもたらす。 さらに、これらのアプローチは関連した血管の両側のあるhilar解放、またよりよい制御の性能を可能にします。
胸骨切開法の欠点には、頭頂-胸膜癒着の解放が困難であること、および心臓の動員中の血行力学的不安定性のリスクが含まれる。 これらの理由から、左カリナル肺切除の場合、いくつかの著者は、最初のステップとして浸潤した気管支切り株を残して、右側のアプローチによって3-5週間後にカリナル切除に続いて、後側開胸を介して標準的な左肺切除と二段階の手順を提案している。
右気管スリーブ肺切除術
カリーナへのアクセスは、第四または第五肋間腔を介して、右後側開胸術を介して行われる。 アジゴス静脈は分割され、縦隔胸膜は、気管、カリーナ、左右の主気管支を露出させ、取り囲むように開放される。 気管の側方切開は、血液供給を維持し、喉頭再発神経への損傷を避けるために制限されるべきである。 切除および再建のプロシージャを始める前に、anastomosisのレベルそして種類にもかかわらず張力を減らすために、異なった解放の操縦は達成することがで: 下肺靭帯の分割、逆行性縦隔鏡検査、U字型心膜開口部を伴う肺門放出（ビデオ1）、および大動脈弓および周囲組織からの穏やかな鈍い解剖による左主気管支の動員。 喉頭解放はまれに（延長気管介入の場合にはを除いて）要求されないし、潜在的な抱負の危険のために避けるべきです。
右肺切除術が行われた場合、気管は腫瘍の少なくとも1cm上に切除され、左主気管支は通常、健康な組織のカリーナの下に一つのリングを切開され、カリーナは除去される（ビデオ2）。 凍結切片は、気管気管支部の部位の浸潤を排除することが不可欠である。 ２つの牽引縫合糸（２−０Ｖｉｃｒｙｌ；Ｅｔｈｉｃｏｎ，Ｉｎｃ，Ｓｏｍｅｒｖｉｌｌｅ，ＮＪ）を、気管近位および左主気管支遠位の中側位置に固定する（ビデオ３）。 これらの牽引の縫合線はanastomosisの完了の後で張力を減らすために一緒に結ばれます。 エンドツーエンドの気道吻合は、チューブの気管内への収縮から開始され、高周波ジェット換気（HFJV）カテーテルは、気管内チューブを通過し、左主気管支に配置され 上部気管を縦隔に引き下げることを可能にする首の軽度の屈曲が、吻合を開始する前に適用される。 気管および気管支が吻合された後、ジェットカテーテルが引き抜かれ、患者は吻合の上の場所に残された気管内チューブを通して換気することができる。 この操作の後、三つの中断された3–0ポリグラクチンステッチ（Vicryl;Ethicon,Inc,Somerville,NJ）を、左膜-軟骨角度のレベルで最も深い部分に置き、内腔の外側の結び目で結ぶ（ビデオ5）。 いくつかの中断された3-0ポリグラクチンステッチは、互いに約2-3mmの吻合の残りの部分に配置され、それらのすべてがサイズの不一致を修正す 膜状部分に塗布されたステッチは、牽引および潜在的な涙を避けるために端部に結ばれている（ビデオ7）。
縫合線が完成し、空気漏れがないかどうかを試験すると、吻合は生存組織の周方向のフラップで覆うことができる（例えば、 心膜、心膜脂肪パッド、胸腺組織、肋間筋または頭頂胸膜フラップ）を突進する目的のために。
処置の最後に、気管支鏡検査を用いて吻合を検査し、分泌物を気道から除去する。 患者は手術室で抜管することができる。
孤立したカリーナ切除
孤立したカリーナ切除および再建では、中央に位置する低悪性度および小さな腫瘍（ビデオ8）に適用され、右および左の主気管支を内側に縫合して新しいカリーナを作成することができ、それはその後遠位気管に吻合される（図2Cおよびビデオ9）。 あまり一般的ではない手法では、カリーナの切除に続いて左主気管支と気管の間のエンドツーエンドの吻合が行われ、続いて右主気管支の気管の側方の軟骨壁への吻合が行われ、最初の吻合より少なくとも2cm上にとどまるように注意が払われる（図6）。 より高度な気管の関与が存在する場合、過度の緊張を避けるために二つの代替技術を使用することができます: 右主気管支と気管との間のエンドツーエンドの吻合、続いて左主気管支の側方の軟骨壁への吻合、または左主気管支と気管との間のエンドツーエンドの吻合、続いて右主気管支の側方の軟骨壁への吻合が続く（図7）。 すべての場合において、吻合部の緊張を軽減するためには、広い肺門放出が必須である。
左気管スリーブPneumonectomy
左気管スリーブpneumonectomyは、報告された外科シリーズではまれな手術であり、多くの論争がより良い外科的アプローチであるに乗る。 一段階のアプローチは前方の左の開胸術の有無にかかわらずクラムシェルの切り傷か正中胸骨切開術によって行われます。 手順は、経心膜の方法を介して下部気管とカリーナの露出を続けていきます。 左肺切除術およびカリナル切除術の後、下気管と右主気管支との間の吻合は、標準的な右袖肺切除術と同じ方法で完了する（ビデオ10）。 二段階の手順は、異なる方法で行うことができます：標準的な左開胸による左肺切除と標準的な右側のアプローチで気管と右主気管支との間のカリン
気管スリーブ葉切除術
気管スリーブ葉切除術は、通常、気管またはカリーナおよび右上気管支の起源まで伸びる近位右主気管支を含む新生物 袖のpneumonectomyのための禁忌の場合にはまたは低悪性度の新生物の場合には、carina、右の主気管支および右の上葉は取除かれるかもしれません。 再建は、左主気管支の気管への端から端までの吻合と、中間気管支の気管への二次的な端から端までの吻合（図9）またはより頻繁に左主気管支への吻合（図10）で構成されている。
気管上の気管支中間の吻合のために、気管（ビデオ13）または左主気管支の窓が作成される;この開口部は、少なくとも2つの軟骨輪を除去し、軟骨部 気管再建の場合、気管の介在部分の壊死を避けるために、窓は一次吻合より少なくとも2cm上で行われなければならない。 端から側への吻合は、軟骨部分から始まる単一のステッチで行われる（ビデオ14）;次いで、第二の心膜フラップを通過させて吻合を囲む（ビデオ15）。 正しい治癒に従うためには、吻合の気管支鏡的評価が必須である（ビデオ16）。
関連する上大静脈切除および再建
カリーナまたは右気管気管支角を含む腫瘍は、直接または結節嚢外浸潤によって、上大静脈（SVC）を伴うことが これらのケースでは、結合された外科的処置は必須であり、技術的な複雑さに加えて、各プロシージャが矛盾したintraoperative液体管理を要求するので挑戦的な操作を表 最後の十年では、いくつかの著者は、t4腫瘍の場合に許容可能な早期および長期的な結果とスリーブ肺切除と関連してSVCの部分的または完全切除の実現可能性を示したが、縦隔結節の関与は予後に負の影響を与えた。 原発腫ようによるＳＶＣの直接浸潤はスリーブ肺切除の禁忌とは考えていないが，転移性傍気管リンパ節によるＳＶＣ関与患者を手術から除外した。
原発性肺腫瘍は、通常、SVCの側壁に浸潤し、ほとんどの場合、SVCまたはパッチ再構築の直接縫合を必要とする（ビデオ17）。 完全なSVC置換の適応は、血管の周囲の50％以上の浸潤の場合に限定される。 SVCは、通常、ポリテトラフルオロエチレン（PTFE）プロテーゼ（ビデオ18）、異種（ウシ）心膜プロテーゼ、または自己心膜から構築されたチューブを使用することによって置 締め金で止める前に、静脈内のナトリウムのヘパリン5000UI、Solumedrol4mgおよびマンニトール250mlは頭脳の損傷を防ぐために与えられます。
プリファレンスカード
- 前、内および術後評価のための柔軟で剛性の気管支鏡
- 高周波ジェット換気（HFJV）
- 気管内チューブとクロスフィールドベンチレーションのためのデバイス
ヒントと落とし穴
- 気管内病変の拡大を正確に評価するために、術前の剛体気管支鏡検査を行う。
- 正確な術前の臨床的および放射線学的評価を完了する。
- 悪性疾患では、リンパ節の関与、気管-気管支角および腫瘍の管腔外の程度を評価するために縦隔鏡検査が必須である。 それはまた上気道の動員を高めるためにpretracheal平面の解剖を可能にする。
- 側方の血液供給を中断することなく、気管前面を発達させる（血管の剥離を避ける！).
- 気管支周囲切開における過度の電気焼灼使用を避けます。
- 手術終了時の肺門動員および放出（心膜放出）および首の屈曲による吻合張力を避ける。
- 気管-気管支マージンの術中凍結切片を実行します。
- 気管スリーブ葉切除術の場合、気管または気管支の側面に作られた開口部は、完全に軟骨壁にあるべきである。
- 開口部は、血管の剥離および壊死を避けるために、エンドツーエンドの吻合から少なくとも1cm離れている必要があります。
- 吻合の周方向のラップは、生存可能な組織で行う必要があります。報告された外科的死亡率は4％から16％の範囲であり、罹患率は11.3％から51％の間である。
結果
報告された外科的死亡率は4％から16％の範囲であり、罹患率は11.3％から51％の範囲である。 最も一般的な外科的および術後合併症には、吻合漏出（1.8％から25.1％）、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、対側肺水腫、肺炎、膿胸、心臓ヘルニア、上室性不整脈、再発神経麻痺および乳胸が含まれる。
文献における短期および長期の結果を表1に要約する。p>
| 著者 | 年 | 患者数 | 死亡率(%) | 罹患率(%) | 吻合合併症(%) | 5年生存率(%) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2001 | 60 | 15 | 45 | 16.6 | 42 | |||||||
| メゼッティ | ||||||||||||
| メゼッティ | ||||||||||||
| メゼッティ | ||||||||||||
| メゼッティ | ||||||||||||
| メゼッティ | メゼッティ | メゼッティ | メゼッティ | メゼッティ | メゼッティ | 2002 | 27 | 7.4 | 15 | 7.4 | 20 | |
| Porhanov | 2002 | 231 | 16 | 35.4 | 25.1 | 24.7 | ||||||
| Regnard | 2005 | 65 | 7.7 | 51 | 10.7 | 26.5 | ||||||
| Macchiarini | 2006 | 50 | 4 | 36 | 16 | 51 | ||||||
| Roviaro | 2006 | 53 | 7.5 | 11.3 | 1.8 | 33.4 | ||||||
| De Perrot | 2006 | 119 | 7.2008 | 49 | 6.1 | 28.6 | 4.1 | 27.5 |
長期的な結果に影響を与える最も重要な要因は、切除の完全性と結節の関与がないことです。
経験豊富なセンターでは、カリーナの切除は、許容可能な罹患率および死亡率および良好な長期生存率を有する、高度に選択された患者において安全
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