CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

腹腔鏡下胆嚢摘出術中の胸腔鏡
Gunjan Manchanda1、Anju R Bhalotra2、poonam bhadoria3,aarti jain4,preeti goyal5,mona arya6
1da,dnb,specialist,anaesthesia and intensive care,maulana azad medical college,new delhi-110002,india
2md,assistant professor,anaesthesia and intensive care,maulana azad medical college,New Delhi-110002,india
3Md,Professor,Anaesthesia And Intensive Care,Maulana Azad Medical College,New Delhi-110002,India
4MD,シニアレジデント,麻酔科および集中治療室,Maulana Azad Medical College,New Delhi-110002,India
5PG Student,麻酔科および集中治療室,Maulana Azad Medical College,New Delhi-110002,India
6DA,Specialist,麻酔科および集中治療室,Maulana Azad Medical College,New Delhi-110002,India

受け入れの日付	02-Mar-2007
ウェブ公開の日付	20-mar-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. プロシージャのスペクトルが広がると同時に、そう本当らしい複雑化はある。 目の肥えたanaesthesiologistsがこの技術と関連している可能な複雑化のために警戒することは命令的です。

キーワード：腹腔鏡下胆嚢摘出術;CO2insufflation、気腹、気胸。

この記事を引用する方法：
manchanda G、Bhalotra AR、Bhadoria P、ジャイナA、Goyal P、arya M.腹腔鏡下胆嚢摘出術中のCapnothorax。 Indian J Anaesth2007;51:231-3

このURLを引用する方法：
Manchanda G、Bhalotra AR、Bhadoria P、Jain A、Goyal P、Arya M。 腹腔鏡下胆嚢摘出術中の胸腔鏡。 インドのJ Anaesth2007;51:231-3. から利用可能：https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

はじめに

過去数十年にわたって、腹腔鏡検査は、手術のすべてのタイプのための不可欠なツールとなっており、診断モダリティから複雑な外科 腹腔鏡下胆嚢摘出術は一般的になってきており、主にオープン外科的処置を置き換えています。 Laparoscopic技術のために要求される利点はより少ないpostoperative苦痛、減らされた入院、よい化粧品の結果および減らされた罹患率を含んでいます。 しかし、その人気と使用の増加に伴い、腹腔鏡手術に関連する合併症の数と多様性が増加する可能性があります。 主な合併症は二酸化炭素ガスの吸入に関連していると考えられる。 これらはhypercarbia、subcutaneous気腫、気胸およびpneumomediastinumを含んでいます。 Anaesthesiologistsおよび外科医はこれらの複雑化に気づき、haemodynamicおよび/またはventilatory問題を扱うために準備されるべきです。
我々は、そうでなければ正常な腹腔鏡下胆嚢摘出術中に発生した自発的な右側胸腔鏡の症例を報告します。

ケースレポート

腹腔鏡下胆嚢摘出術は、23歳の非喫煙者女性患者（asa i、身長155cm、体重43kg）に行われました。 ペチジンとチオペントンによる全身麻酔の誘導の後、ベクロニウムは気管内挿管を容易にするために与えられ、肺は66％の亜酸化窒素と0.5％-1％のイソフルランで酸素中で450mlの一回換気量を有するオーメダ換気装置を用いて毎分12呼吸の速度で換気された。 胸部のインフレーションは十分で等しく，正常な呼吸音は両側に聞こえた。 神経筋ブロックは、ベクロニウムの断続的な用量で維持され、気腹の作成前に口腔胃管が配置されました。
術中モニタリングには、連続心電図（ECG）、心拍数（HR）、非侵襲的血圧（NIBP）、パルスオキシメトリー（Spo2）による動脈酸素飽和度、終了潮汐二酸化炭素濃度（Etco2）、潮汐容積、微小容積および気道圧力が含まれていた。 挿管後、BPは116/76mmHg、HR88/min、Etco2 35mmhg、Spo2 99％、気道圧は16cmのH2Oであった。
仰臥位の患者では、電子可変流量、圧力制御insufflatorを使用して12mmHgの気腹がCO2で確立された。
患者はその後、右側を上にして40度の逆Trendelenburg位置に置かれた。 分換気は4.5Lから6LにCO2気腹の間にEtco2を約40mm Hgに維持するために増加した。 微小換気の調整にもかかわらず、Etco2は手術の終わりに向かって48mmHgに増加した。 患者の重要なパラメータは正常範囲内にとどまり、Spo2はこの時点で約96-97％であった。 手術は110分間続いたが、技術的には順調であった。 手術終了時，患者は水平位置に戻り，腹部は脱脂された。 残存神経筋遮断はきっ抗し，患者の気管は抜管された。
抜管後、良好な呼吸努力にもかかわらず、部屋の空気にSpo2は88-89％であった。 患者は100％の酸素をフェイスマスクによって4-5L/分で与えられ、Spo2は99％に増加した。 その後，右側に胸の動きの減少が認められた。 聴診では，同じ側で空気の侵入が著しく減少することが分かった。 胸部Ｘ線で右気胸を認めた。
患者は完全に意識していたので、血液力学的に安定しており、快適に見えたので、彼女はFio2 0.5％で4-5L/分でventimaskによって酸素を投与され、さらなる観察のた Spo2は、FiO2で92％から0.5％に徐々に増加し、96％は30分の期間にわたって増加した。 エアエントリーも右胸に改善しました。
さらに一時間後、二国間の空気のエントリは等しく、十分でした。 彼女はventimaskでSpo2 99-100％を維持していました。 繰り返し胸部X線は正常であった。 患者は順調に回復し，二日後に手術ユニットによって退院した。

ディスカッション

気胸/pneumomediastinumの発生率は、腹腔鏡手術のいずれかの種類の間に1.9％です。 しかし、腹腔鏡下胆嚢摘出術を複雑にする気胸の発生は非常に珍しい。 ガスは、様々な経路によって胸に入ることがあります。 これらには、横隔膜または鷹形靭帯の外傷、横隔膜内の先天性欠損または横隔膜下腔の通過または腹膜下経路を介した外傷が含まれる。 気胸、気胸および外科的肺気腫はまた、気圧外傷または肺気腫性球の破裂に起因する可能性がある。
胸腹膜通信を生成する先天性横隔膜欠損の存在が最も一般的な説明です。 Meyerによると、胸膜腔と腹膜腔のコミュニケーションは、妊娠3ヶ月目に閉鎖されます。 横隔膜は、横隔壁、背側および腹側間膜および胸膜膜の融合から形成される。 これらの構造の不適切な融合または結合点での中胚葉の不適切な沈着は、横隔膜の先天性の弱点または欠陥をもたらす。 これらの胸膜管の開口部は、主に右側気胸を生じる。 穿孔されたfalciform靭帯を通したガスのinsufflationはまた横隔膜の大静脈の開口部を通って縦隔にガスを強制することによってlaparoscopic胆嚢摘出術の間に気胸を引き起こ 気胸はまた、既存の水疱の破裂に起因する可能性があります。 このような状況は、根底にある慢性閉塞性気道疾患を有する高齢の慢性喫煙者患者においてより一般的である。 この場合、CO2吸収の増加はなく、必要な処理は異なります。 胸腔穿刺は必須であり、PEEPは適用されてはなりません。
腹腔鏡下胆嚢摘出術中に気腹を作成した後、横隔膜とカリーナのセファラド変位は、気管支内挿管と対側肺の崩壊につながることができます。 右側の気管支内挿管は、左肺虚脱につながるより一般的です。 この合併症は、プラトー気道圧の増加に関連するSpO2の減少をもたらす。 しかし、EtCO2は著しく上昇しない可能性があります。 この合併症を排除するために、光ファイバー気管支鏡検査を行うことができる。
我々は、ルーチンの腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けているASAグレード1患者における自発的な片側二酸化炭素気胸のケースを説明しています。 最初の兆候は、微細な換気の調整にもかかわらず、Etco2の漸進的な増加でした。 気道圧力のAslightの増加およびSpo2のintraoperatively減少および抜管後にSpo2を維持することができないことは、診断をさらに支持する。 胸部右側の聴診時に呼吸音がなく、胸部X線で気胸の診断が確認されました。 CO2気腹の間に、CO2吸収とその後のEtco2は徐々に増加し、20-30分後に高原になります。 定常状態に達した後のこの値の変化は、合併症を示唆している。 この患者におけるEtco2の初期の増加は、おそらく皮下組織からのCO2の吸収によるものであったが、PIPの増加を伴うEtco2の後の急速な増加は、capnothoraxを示
潜在的な気胸が手術の終わりに向かって疑われる場合、ガスは血液に非常に可溶性であり、したがって腹部脱液後に胸膜腔から迅速に吸収される 胸部チューブの挿入は合併症がないわけではなく、その挿入は気腹の維持を損なう可能性があり、したがって腹腔鏡検査であるため、この手順は心血管および呼吸パラメータを綿密に観察して亜酸化窒素の停止後も継続することができる。 しかし，腹腔鏡下手術の開始または途中で認められる血行力学的不安定性を伴う大量の気胸がある場合は，チューブ胸腔吻合術を行う間に腹部を収縮させるべきである。 箱の管が満足な位置にあれば、腹部はreinsufflated、プロシージャは患者が安定していれば続けることができます。 張力気胸の存在下では、標準的な治療上の手段は箱の管の配置に先行している針のthoracostomyを含んで制定されるべきです。 低酸素血症を予防または矯正し、気胸の体積増加を防止するために気胸が発生した場合、亜酸化窒素の投与を中止する必要があります。
一般的な手術のための腹腔鏡検査は、多くの場合、長い手順、大きなinsufflatedボリューム、異なる部位と解剖の程度、異なる患者の位置、高齢の患者と、多くの場合、よ これを念頭に置いて、一般的な外科的腹腔鏡検査のためのすべての患者は慎重に監視されるべきである。 気胸はまれであり、時折報告された合併症のままである。 Capnothoraxは、肺または胸膜外傷がなくても発生する可能性があることを覚えておく必要があります。 気胸の発症の素因となる要因には、高いCO2吸入圧（Hgの15mm）および200分を超える手術時間が含まれる。 、気胸はhypercarbia、高められた航空路圧力、酸素の不飽和化またはhaemodynamic妥協の存在下で考慮されるべきです。 Etco2、幹線酸素の飽和、航空路圧力、脈拍数、血圧、ECGおよびインフレーション圧力の注意深い監視は密接な臨床精査と共に患者のこの複雑化、早い処置およ

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