レビュー
Calcific Metamorphosis-文学と臨床管理のレビュー
Pj van der VyverI;M VorsterII;CH JonkerIII;N PotgieterIV
IBChD,PG Dip Dent(Endo),PG Dip Dent(Aesthet Dent),MSc,PhD(Pret),歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部,歯学部プレトリア、プレトリア、南アフリカ共和国。 ORCID番号:0000-0003-1951-6042
IIBCHD,PG Dip Dent(Endo),MSc(Pret),歯学部,歯学部,プレトリア大学,プレトリア,南アフリカ. ORCID番号: 0000-0003-4470-1530
IIIBChD(Pret),Dip Odont(Endo),MSc(Pret),手術歯学部,Sefako Magatho Health Sciences University,Ga-Rankuwa,South Africa. ORCID番号:0000-0002-9110-5208
IVBChD,PG Dip Dent(Endo),MSc(Pret),歯学部,歯学部,プレトリア大学,プレトリア,南アフリカ. ORCID番号：0000-0003-4061-3322
対応
はじめに
石灰化変態（CM）またはパルプ運河抹消（図。 1A-C）は、脳震盪および亜脱臼傷害後の一般的な発生である。1,2管が消失する正確なメカニズムは不明であるが、神経血管損傷および管内の硬組織の沈着に関連していると考えられている。3,4
パルプ運河空間のこの石灰化は、黄色の変色を伴う冠を残す半透明性の損失をもたらす（図。 2および3）。5CMは傷害の後の三か月には早くも臨床的に検出することができますが、外傷の後の年までほとんどの場合検出されないままになります。6-8
CMを提示する無症候性歯は、最初は年次レビュー以外の治療を必要としません。1,9しかし、部分的に抹消された運河内のパルプ状態は、最終的に治療を必要とする頂端病理につながる可能性がある。10-14
CMの処置のための処置議定書そして厳密な介在の時間は物議を醸し、巧みな臨床医のための挑戦に残る。15-17
病因および発生率
CMは、若年成人の前歯に頻繁に関連する外傷の一般的な結果であり、根管の部分的または完全な閉塞を特徴とする。6,8,15
HolcombとGregoryによる研究では、15 881の参加者がCMの存在について調査しました。 最初の頂端周囲ｘ線写真は、参加者の撮影し、四年後に繰り返されました。
この調査では、最初の検査で3.86％の部分的または完全な運河閉塞の発生率が明らかになった。 3つだけ(7.3％）の41歯は、四年間のフォローアップ後に歯根周囲の希少性を開発しました。 参加者の79％以上が、10歳から16歳の間の外傷性歯科傷害を思い出す可能性があります。 本研究の著者らは、以前の外傷性歯科傷害とCMの発生率との間に有意な相関が存在すると結論した。 彼らはまた、関連する頂端周囲の希薄化はまれであり、歯内介入はまれな状況でのみ考慮されるべきであるとコメントした。
Andreasenによるフォローアップ研究では、6歯脱臼の病歴を有する189歯が検査されたが、著者らはCMを象牙質の加速沈着と説明し、早期歯内介入を提唱しなかった。 パルプ運河の抹消は、22年の平均観察期間にわたって脱臼歯の3.4％で観察された。 歯のわずか7％は、フォローアップ時間にわたって壊死になりました。 パルプ抹消の発生率と根の発達段階との間には関係が認められた。 ＣＭの発生率は不完全な根発達を伴う歯で高かった。Andreasonらによる別の研究。
、18は、脱臼傷害後の5％の永久切歯におけるCMの637の発生率を示した。 これらの歯のわずか1％は、五年間にわたって評価されたときに歯髄壊死を発症した。
StalhaneとHedegard19は、外傷後のCMを示した76本の歯について長期的な研究を行った。 フォローアップ検査は傷害の後の3-21年行われました。 76歯のうち、12歯（16％）は、この検査期間にわたってperiapi-cal希薄化を開発しました。
根の発達の段階、外傷の時間、外傷性損傷のタイプも記録された。 著者らは、現代の歯内治療の成功は、臨床治療の選択肢を決定する際に、歯根周囲の病理を発症する発生率と比較されるべきであるという事実につい
JacobsenとKerekesによる研究では、20は122本の歯の放射線硬組織の変化を追跡し、10-23年後の傷害を追跡した。 部分的な症例の36％と完全な運河の閉塞を伴う症例の64％のうち、部分的に閉塞した運河のどれも頂端周囲の稀な反応で壊死し、完全な閉塞のわずか13％が最終的に歯髄壊死を発症しなかった。 本研究の知見は、歯根膜周囲の稀少性が発症した場合にのみ歯内治療を行うことの背後にある理論的根拠を強化する。ロバートソンらによる研究では。
、外傷の歴史を持つ21 82永久切歯は7-22年の期間にわたってフォローアップされました。 頻繁な黄色の変色が見られ、歯周骨損失を評価することにより、著者らは、症例の8.5％がこの時間にわたって歯髄壊死を発症したことを報告した。
生存率は84年後に20％であることが判明し、虫歯、新しい外傷、歯列矯正治療、歯冠被覆は歯髄壊死の頻度を増加させなかったことが報告された。
RockとGrundy7は、以前の研究とは異なるアプローチを提案し、517の外傷を負った歯がCMの発達について評価されたレトロスペクティブ研究を行った。 彼らは、歯の16％がCMを発達させたことを発見した。 統計的に有意ではないが、CMは若年層（<>9年）で見られた。
臨床、x線写真および組織学的所見
運河閉塞を提示するほとんどの歯は、per-cussionに対する感受性の欠如を含むasymp-tomatic1,9,21である。従って10CMは頻繁に臨床かx線写真の調査の間に偶発的な発見です。1,9
CMは、通常、歯の濃い黄色の変色を特徴とする。9,10クラウンのこの明確な変色は、歯髄抹消を伴う79％の122歯で報告されている9,20と暗い第三象牙質の沈着に起因する可能性があります。8,10,13,14
Oginni et al.1は、部分的な管閉塞を有する276本の歯のうち、186本（67％）が黄色の変色を有し、さらに34本（12％）の歯が灰色であったことを報告した。
興味深いことに、歯髄または歯根周囲の病理の発生率は、黄色の変色を有するものに比べて灰色の変色を有する歯で大きかった。1歯髄閉塞のx線写真徴候を有する歯は、色の変化なしにも存在し得ることに注意することが重要であり、9色の変化はCMを示す可能性があるが、必ずしも歯髄または歯周病の徴候ではないことに注意することが重要である。1,9,20,21
部分的な運河の抹消の存在下では、活力テストは信頼できないことが一般的に認められています。1,9,21,22これらの歯は活力テストへの遅れたか、または完全に不在の応答を示します。10,11,23活力テストへの応答はまたpulpalのobliterationが進歩すると同時に減りがちです。1,5,9,16
一般に、運河の抹消はcorono-api-cal方向に進行する。10パルプ室容積の減少は、多くの場合、完全な根管の緩やかな狭小化に続いて、最初のx線写真の兆候です。10,23
抹消は、パルプ運河空間の部分的（冠状）または完全（根状の拡張）抹消のいずれかに分類することができる。9,10CMは通常正常な歯周靭帯スペースおよびそのままなlaminaの硬膜と示します。11,14,23,24
歯根膜腔または根尖周囲の病理の肥厚は、しかし、感染の存在下で見ることができます。9,10,14,24
コーンビームコンピュータ断層撮影（CBCT）は、根管の位置を特定するのに役立つかもしれません。10,24-26multiplanar再建の運河を見る選択はCMの診断そして管理の貴重な情報を臨床医に与える。10,27
従来のx線写真に根管がないことは、必ずしもその管が完全にないことを意味するものではありません。5,8,9,16歯髄管の組織学的評価は、ラジオグラフで抹消されていると診断され、ほとんどの場合、歯髄組織を含む狭い歯髄管の存在を確認する。10,12,14,23運河の鉱化は、したがって、運河の抹消とは対照的に、より正確な用語として提案されています。10,23,28
パルプ管閉塞は、最初は不規則な三次象牙質沈着として記載されていましたが、最近では、定義されていない二次象牙質からなる多巣性、ジストロフィー石灰化として記載されていました。8,29-31石灰化はまた、象牙質様、骨様および線維性としていくつかの著者によって記載されている。10,32,33Holan24は、石灰化を記載したパルプ管の全長に沿って延びるチューブ状の骨象牙質構造として、一部の領域でのみ根象牙質に接続されたパルプ組織に囲まれている。
LundbergとCvekによる研究では、調査された標本のいずれにも32の微生物は発見されなかった。 病理学的プロセスを示す炎症成分は、通常、CMを有する歯には存在しない。5,8,10,13,4,32,34これらの病理組織学的研究に基づいて、無症候性CMは根管治療の必要性を示すものではない。10,14,18,32
治療の選択肢
CMの影響を受ける歯の暗い外観は、巨大な審美的な懸念であるだけでなく、臨床医に大きな治療の課題を提示します。 最近、West35は、根管複合体の硬化症によって影響を受けた変色した歯の審美性の回復のための4つの潜在的な治療選択肢を提案した。 オプション1と2の症例報告の例を含む4つの治療オプションを以下に説明します。
1. Vital bleaching/External bleaching
その保守的な性質のために、いくつかの著者は、外部またはバイタルbleachingが最初の治療選択肢として考慮されるべきであると提唱している。35-38Greenwall37は影響を受けた単一の歯のための重大な歯の白くなる技術を記述した。 著者は窓が変色させた歯に隣接して、どちらかの側面で作成される変更された慣習的で重大なbleachingの皿の20%のカルバミドの過酸化物のゲルの使用を提唱し
この変更は不均等な白くなることで起因するかもしれない隣接した歯へのbleachingの液体の流出を防ぎます。 この特定の技術の欠点は、変色の性質のために進行が遅くなり、最終的な結果が許容されない可能性があることである。 この処置の選択の利点は患者が白くなるプロシージャの間に限られたか、または感受性を経験しないことです。37
Joiner39は、より長い処理時間のために低集中を使用すると、漂白の負の影響（フリーラジカルの急速な拡散の結果として）を減少させることを示唆した。 さらに、低濃度（例えば、10-20％のカルバミド過酸化物）を有する漂白製品の長期使用は、より大きな安定性を提供する。39
HaywoodおよびDiangelis40は美学を改善する処置の選択として外的なbleachingを考慮するとき二つのアプローチを論議した:
皿のbleaching:著者はbleachingの解決の適切な適応を可能にするために皿が前庭無しで製造される馬蹄形の鋳造物を提唱した。
単一の歯のbleachingの皿:単一の変色させた歯に合うために変更され、整う非スカラップで仕上げられた、非貯蔵所の皿。 患者には、単一のシリンジ漂白溶液が提供される。
ケースレポート
29歳の女性は、13歳の時に上顎前歯に外傷の病歴を呈し、上顎左右切歯の無形成を示した（図。 4). 歴史的に、歯列矯正治療は、犬歯を側方の位置に移動させるために試みられた。 歯列矯正治療の後、患者は結果として非審美的な外観で再発した。
主な関心事は、上顎犬歯と左中切歯の両方の黄色の変色でした（図5）。 4). 彼女は4週間の時間で結婚していたように、患者は即時の審美的な解決策を求めました。 ラジオグラフ検査では、無症候性上顎左中切歯の完全な運河閉塞を明らかにした（図。 （図５Ａ）、イヌ上に重要かつ目に見える根管系を有する（図５Ａ）。 5B）。
これは、16％カルバミド過酸化物（フラッシュテイクホームホワイトニングシステム、Whitesmile GmbH、ドイツ）との重要な漂白技術を使用してケースを管理する 患者は45分間毎日変色した歯を漂白するように指示され、アーチの残りの部分は三日ごとに漂白された。
図6は、バイタル漂白後の結果を示し、図7は、歯の解剖学的形状を変更し、21と23の間のdiastemaを閉じるために、低侵襲直接複合修復後の即時術後の結果を示/p>
2. 意図的な根管治療に続いて、冠内/非重要な漂白
RockとGrundy7は、歯髄室の狭窄の証拠が放射線学的に見られるとすぐに根管治療を推奨しました。
理論的根拠は、二つの臨床的考慮事項に基づいていました：第一に、運河へのアクセスが失われると、根穿孔のリスクが増加し、第二に、根管への冠状
De Cleen11は、通常のチャンバーサイズの健康な影響を受けていない歯に似た完全に拡張されたアクセス空洞を作成することにより、より侵襲的なアプロー
著者は、このアプローチに従うことによって、第三次象牙質の大部分が除去され、最終的にはクラウン内に半透明を作成すると確信していました。
Rotstein&Walton41は、根管治療が正常に完了すると、冠内漂白によってCMの影響を受けた歯に許容可能な審美的な結果が得られると結論づけた。 しかし、非重要な漂白技術の欠点は、時間の経過とともに色回帰の可能性が増加することである。
この色回帰の正確なメカニズムはまだ定義されていませんが、最終的なカバー修復によるマイクロ漏れが役割を果たす可能性があります。42
フリードマンら。43非重要な漂白と歯内治療を観察し、一から八年のリコール期間に、これらの歯の79％は、彼らの最初の外観と比較して改善された色と美学を示しているこ しかしパルプの部屋へのbleachingの解決の導入が外的な頚部resorptionの危険を高めるかもしれないことが示されるべきです。44歯内治療前歯の漂白手順は、適切な評価と診断に応じて、内部、外部、または両方の組み合わせにアプローチすることができます。 HaywoodおよびDiangelis40は非重要な歯の処置の選択としてbleachingを考慮するとき異なったアプローチを論議した:
オフィスのbleaching:古典的なオフィスの非重要なbleachingの技術は準備されたパルプの部屋に置かれ、ライトか熱源と活動化させる高い濃度の過酸化水素(35%)の使用を含む。
ウォーキングブリーチテクニック: gutta-perchaが置かれ、密封されるbleachingの解決が付いているライニング材料を使用して密封されるcemento-ena-melの接続点の下の2mm取除かれる古典的な技術（ガラスionomerのような）。 患者は、その後の訪問およびフォローアップのために戻るように指示される。
内部-外部閉鎖漂白：漂白は、影響を受けた歯だけでなく、外部表面内から実行されます。 パルプ室が準備され、歩行漂白技術が上記のように使用される。 さらに、単一の歯の皿は外的にbleachingを可能にするために製造され、患者は上で支持されるように指示に続く。
HaywoodとDiAngelisと他の著者によると、このアプローチは最も効果的であると考えられ、最も有益であることが証明されています。40’45,46
内部-外部オープン漂白：技術は、影響を受けた歯が開いたままにされ、患者が漂白溶液で歯とトレイを埋めるように指示されていることを受け入 この技術は、患者の理解と協力に非常に依存しています。
すべてのアプローチのために内部漂白のプロシージャが行なわれる前にパルプの角の残りを取除くことは重大です。 非常に頻繁にパルプの部屋およびパルプの角の適切なクリーニングは改善された出現で起因する。
ケースレポート
彼女の上顎左中切歯にパーカッション感度を提示した27歳の女性。 彼女はまた、この歯の黄褐色の変色を心配していた（Fig. 8）そして、彼女の歯を”漂白”させたいという欲求を表明した。 頂端周囲のｘ線写真とＣＢＣＴスキャンにより，管はほぼ完全に消失していることが明らかになった（図。 9).
歯は、Brinker Tissue Retractor（Hygenic）クランプを使用してゴムダムで単離した（図4）。 10)歯の口蓋の面の十分なcingulum区域の欠乏のためにクランプの保持を保障するため。
アクセス空洞の準備の後、パルプ床の暗い象牙質の変色は、小さな長いシャンクバー（Dentsply Sirona）と開始で続いた。Ｘ超音波チップ（Ｄｅｎｔｓｐｌｙ Ｓｉｒｏｎａ）は、かなり石灰化した管開口部が位置するまで（図１ ０Ａ）。 11A-D）。 運河の冠状の側面は、サイズ08C+ファイル（Dentsply Sirona）と交渉された（図。 12）に続いて08Kファイルが続きます。 この配列は、運河開存性および完全な作動長さまで繰り返された（図１ ０Ａ）。 13）が達成された。
マクログライドパスがTruNatomyグライダー（Dentsply Sirona）を使用して完了する前に、サイズ10Kファイルを使用して再現可能なマイクログライドパスを作成しました8-12バックストロークブラッシング運動で。 運河の準備は17%EDTA(Vistaの歯科)および3.5%の次亜塩素酸ナトリウムとの運河の潅漑に先行しているTruNatomy Prime(Dentsply Sirona)ファイルと行われました。
準備された根管系にTruNatomy Prime Gutta Percha Point（Dentsply Sirona）を配置し、放射線学的に適合を確認した（Fig. 14). 最後に、根管系を、Ｔｒｕｎａｔｏｍｙ Ｐｒｉｍｅ Ｇｕｔｔａ Ｐｅｒｃｈａ Ｐｏｉｎｔ、Ａ Ｈ Ｐｌｕｓ ｓｅａｌｅｒ（Ｄｅｎｔｓｐｌｙ Ｓｉｒｏｎａ）およびＧｕｔｔａ Ｓｍａｒｔ Ｏｂｔｕｒａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ（Ｄｅｎｔｓｐｌｙ Ｓｉｒｏｎａ）で閉鎖した（図１ ４）。 15).
他の上顎歯と比較して軽い値が得られるまで、35％過酸化水素（Opal Endo、Ultradent）を用いて48時間歩行漂白技術を用いて歯を漂白した。 歯の不均一な歯肉輪郭は、シロラーゼブルー（Dentsply Sirona）を用いて補正された（図。 16).これに続いて、10％過酸化水素（フラッシュテイクホームホワイトニングシステム）を使用して、他の上顎歯のホーム漂白が行われました。 口蓋アクセス空洞は、SDR（Dentsply Sirona）および複合樹脂で復元する前に、空気研磨で洗浄した。 図17および18は、治療後に得られた最終的な審美的結果を示す。/p>
3. 根管治療なしの内部および外部漂白
Pedorella、MeyerおよびWoollard47は、罹患した歯の冠状部の硬化性象牙質を除去し、次に調製された空洞の床に適切なベース/ライナを配置することによって、アクセス空洞を調製する技術を説明した。 アプローチは根管のプロシージャを試みないで内部および外的なbleachingの審美的な心配に演説することを向けられる。
このアプローチを適切な治療選択肢として検討しているが、この技術は文献では十分に支持されておらず、広範な支持を得ていない。
様々な研究は、ほとんどの場合、パルプ組織を有するパルプ空間が存在すると結論づけている。
従来のx線写真は、顕微鏡的な根管系の存在を捉えることができないため、根管および歯髄室を有さない完全に硬化性の歯と解釈される。5,8,16冠内漂白のための空洞の準備が試みられ、無意識のうちに浸透した顕微鏡的な根管系が行われると、歯髄組織は、歯根膜病変をもたらす可能性のある感染の可能性にさらされる。9
4. 冠外の完全または部分的なカバレッジ
伝統的に、CMの影響を受ける歯の外観を改善するために、様々な侵襲的治療アプローチが続いていました。 口蓋の象牙質の部分の直接か間接ベニヤ、セラミック冠または取り外しは美学を元通りにするように試みられる処置のアプローチ間に（従来の歯内
これらの侵襲的アプローチの欠点は、健康な歯構造の除去および残りの歯構造の弱化である。44の最近の報告は最初の処置の選択として外的なbleachingを提案しました。 この処置は予想できる結果と非侵襲的、比較的費用効果が大きく、簡単です。48
West35は、フルカバレッジの修復を検討することにより、より侵襲的な治療オプションを提案しました。 CMによって影響されるほとんどの歯がそのままであり、構造的損傷がないという事実を考慮すると、より保守的なアプローチが失敗した場合にのみ、 Malhotra10はまた大きい既存の復帰、ひびまたは欠陥が付いている歯のベニヤの準備そして配置を提案した。 処置の選択の組合せはまた考慮することができます。
結論
歯内および審美的の両方のCMの治療は、熟練した臨床医でさえ困難なままである。
結論
歯内および審美的の両方のCMの治療は、熟練した臨床医 本論文では，ＣＭの概要と，歯内および審美的にこの状態の管理に関するいくつかの臨床的アドバイスを提供した。 臨床所見およびx線所見に基づく正確な診断は、個々の症例ごとに適切な治療アプローチまたはアプローチの組み合わせを選択するために開業医を導く。
宣言
著者は宣言する利益相反はありません。
臨床的意義
このレビュー記事は、石灰化変態の病因と臨床的提示に関する読者に深さの監督を与えることを目指しています。 著者らはまた、これらの臨床管理についていくつかの洞察を提供します,多くの場合、com-plexedと臨床的に管理することは困難,ケース.
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対応：
マーティンVorster
歯学部、プレトリア大学
ハウテン、南アフリカ
電子メール：[email protected]
著者の貢献:
1. Peet J van der Vyver:治療された患者、患者とのフォローアップ、科学的な執筆と原稿の校正-25%
2. Martin Vorster:原稿の科学的な執筆と校正-25%
3. キャスパー-H-ヨンカー: 原稿の科学的な執筆と校正-25％
4。 Nicoline Potgieter：原稿の科学的な執筆と校正-25％
