オリジナル論文

AIDS患者のフォローアップにおけるCD4カウントの代替としての総リンパ球数の評価

Ana Luiza Dias AngeloI;Camila Dias AngeloI;Alex José Leite TorresI;André Maurício Costa RamosI;Márcia LimaII;Eduardo Martins NettoI,III; Carlos BritesI,III

IInfectious Diseases Research Unit,Professor Edgard Santos Hospital,Federal University of Bahia
IIHematology Service,Professor Edgard Santos Hospital,Federal University of Bahia
Iiiinfectious Diseases Foundation of Bahia
Iiiinfectious Diseases Foundation of Bahia
Iiiinfectious Diseases Foundation of Bahia; サルバドール、BA、ブラジル

対応のためのアドレス

要約

この研究は、日和見感染に対する予防を必要とする患者（CD4<200細胞/mm3）とCD4<350細胞/mm3）を同定するために、CD4+細胞数の代替マーカーとして総リンパ球数（TLC）を評価した。mm3（エイズを定義するためのcd4カウントのブラジルのしきい値）。 我々は、TlcとCD4+細胞数1,174HIV感染患者、サルバドール、ブラジル、月2003年から月2004年に評価しました。 CD4+細胞数は、フローサイトメトリーによって行われ、TLCは、自動化された血液学的カウンターで測定されました。 平均ＣＤ４カウントは、４ ３ ０細胞／ｍｍ３（範囲：４〜２，５ ３ １細胞／ｍｍ３）であった。 平均ＴＬＣは、１，９ ０ ０細胞／ｍｍ３であった（範囲：３ ０ ０〜６，２ ０ ０細胞／ｍｍ３）。 TLCのための1,000細胞/mm3の閾値を使用して、陽性予測値（PPV）はCD4のための77％であった<200細胞/mm3が、感度はわずか29％であったが、陰性予測値（NPV）は88％であり、98％の特異性であった。 同様の所見は、CD4カウント<350について観察された。 ＴＬＣについて１，０ ０ ０細胞／ｍｍ３の同じ閾値を使用して、感度は１ ４％、特異性は９ ９％であった（ＰＰＶ＝９ ４％；ＮＰＶ＝６ ２％）。 サンプルの70/1,510(5%)では、CD4およびCD8細胞数の合計はTLCよりも大きく、27%(419/1,510)では、この合計はTLCの65%を下回っていた。 TLCは、予防のために患者を同定するための高い特異性を有するが、感度は非常に低い。 それはHIV感染させた患者のマーカーとしてCD4+T細胞の計算へ代わりとして有用ではないです。

キーワード：リンパ球数、CD4数、AIDS。UNAIDSによると、45万人以上が1981年に最初の症例が記載されて以来、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に感染しています。 HIVに感染した人々の90％以上が発展途上国に住んでいます。 エイズの流行は、特にHIV-1感染による死亡の70％が発生しているアフリカでは、世界中の人命と生活の質の損失の面で多大なコストをもたらしました。

発展途上国におけるHIV流行には抗レトロウイルス薬による治療が必要であるという新たなコンセンサスがあります。 高活性抗レトロウイルス療法（HAART）の利点は十分に文書化されています。 しかし、その高いコストのために、発展途上国の少数の人々は、現在、抗レトロウイルス療法（ART）へのアクセスを持っています。 世界保健機関（WHO）が、資源が限られた環境でARTを拡大するための最近の取り組みにより、ARTへのアクセスを有するHIV感染患者が増加しています。 十分にリソースの設定では、ARTを開始する決定は、現在のガイドラインによると、主にHIV関連症状の存在とCD4+T細胞数に基づいています。

絶対CD4+T細胞数とCD4+パーセンテージは、HIV-1感染患者の進行を監視するための主要な基準を構成しています。

絶対CD4+T細胞数とCD4+パーセンテージは、HIV-1 CD4+T細胞数<200細胞/mm3またはCD4+パーセンテージ<20%は、ニューモシスチス-ジロベチ肺炎または他の日和見病原体による感染のリスク増加と関連している。 P.jiroveciに対する予防は、CD4+T細胞数が<200細胞/mmに低下する場合に推奨されます。

HIV感染/AIDSを持つ個人を監視するには、リソースが限られた設定では容易に利用できない高価なツールの使用が必要です。 臨床医が進行を予測するのに役立つ臨床検査の同定は、患者の疾患の進化を監視するだけでなく、治療を開始する適切な時期を定義するのにも有用 2002年、WHOはCD4+細胞数が利用できないか、または手頃な価格ではない場合に、絶対リンパ球数を代替マーカーとして使用することを推奨した。: 1,000-1,200リンパ球/mm3未満の総リンパ球数は、抗レトロウイルス療法を開始するための閾値として使用することができる。 WHOは、TLCはリンパ球の割合に白血球数を掛けることによってルーチンの完全な血球数から容易に得られるため、CD4カウントが利用できないときはいつでも総リンパ球数（TLC）が免疫抑制のための潜在的なマーカーとして働くことができることを示唆している。

病気の段階を予測するためにTLCを使用するための一つの課題は、それがHIV感染中に時間の経過とともに直線的に減少しないということですが、 さらに、ＴＬＣは、疾患の進行に関連しない多くの他の因子によっても影響され得る。

絶対リンパ球数およびCD4細胞数は、HTLV-I/IIなどの他の感染によって影響を受ける可能性があります。

絶対リンパ球数およびCD4細胞数は、HTLV-I/II HIV/HTLV共感染で観察された高いCD4+リンパ球数は、免疫学的利益を提供せず、むしろHTLV関連の非特異的リンパ球増殖を反映している可能性があります。 これはまた、これらの薬剤による共感染が頻繁である領域におけるそのような患者の評価にバイアスを導入する可能性がある。

利用可能な証拠は、エイズのステージングのためのマーカーとしてTLCの使用に関して議論の余地があります。 複数の調査はHIV-1感染させた患者のCD4+T細胞の計算と総リンパ球の計算(TLC)間のよい相関関係を示しました。 しかし、他の人は、TLCとCD4+細胞数との間に相関を示さなかった。

我々は、抗レトロウイルス療法（CD4>350細胞/mm3、エイズを定義するためのブラジルの限界）を開始するための、または日和見感染（CD4<200細胞/mm3）に対する予防のためのHIV疾患のステージングのためのマーカーとしてTLCの有用性を評価したサルバドール、バイーア、社会人口統計学的にブラジルの都市のHIV+個体におけるアフリカの都市に似ている特性。

材料と方法

この前向き観察研究は、バイーア連邦大学Edgard Santos教授（HUPES）病院Universitárioのエイズ外来診療所で行われました。 レトロウイルス研究所に出席し、ルーチンCD4/8細胞数で評価されたすべての患者は、研究に参加するように招待されました。 すべての患者（18歳以上）は、研究に入る前に書面によるインフォームドコンセントを提供するよう求められた。 このプロトコルは、HUPES研究倫理委員会によって承認されました。

書面によるインフォームドコンセントを取得した後、免疫学的評価を行った。 ＴＬＣおよびＣＤ４＋Ｔ細胞数を決定するために、血液試料をＥＤＴＡを用いて真空管に引き込み、５ｍｌの血液試料を患者から採取し、試料を同日に分析した。 すべてのサンプルは、概日変動を避けるために午前8:00と10:00の間に収集されました。 ＴＬＣを血液学的計数器（ＡＤＶＩＡ６ ０，Ｂａｙｅｒ，Ｌｅｖｅｒｋｕｓｅｎ，Ｇｅｒｍａｎｙ）で計数した。 Ｔ細胞サブセットは、フローサイトメーター（Ｆａｃｓｃａｌｉｂｕｒ，Ｂｅｃｔｏｎ Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ Ｉｍｍｕｎｏｃｙｔｏｍｅｔｒｙ Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｆｒａｎｋｌｉｎ Ｌａｋｅｓ，ＵＳＡ）および３色モノクローナル抗体（ＣＤ３−ｐｅｒｉｄｉｎｉｎ ｃｈｌｏｒｏｐｈｙｌ ｐｒｏｔｅｉｎ，ＣＤ８−ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｉｎ ｉｓｏｔｈｉｏｃｙａｎａｔｅおよびＣＤ４−ｐｈｙｃｏｅｒｙｔｈｒｉｎ）を製造業者の指示に従って使用 絶対ＣＤ４＋ｔ細胞数および百分率ＣＤ４＋ｔ細胞数を、フローサイトメータソフトウェア（Ｍｕｌｔｉｓｅｔ）を用いて自動的に計算した。 ＨＴＬＶ ｉおよびＩＩの血清陽性率を、Ｗｅｓｔｅｒｎ ｂｌｏｔ（Ｂｉｏｍｅｒｉｅｕｘ，Ｂｏｘｔｅｌ，Ｈｏｌａｎｄａ）によって確認された陽性の酵素結合免疫吸着アッセイによって決定した。 ウイルス量は、ＮＡＳＢＡ技術（Ｎｕｃｌｉｓｅｎｓ ＨＩＶ−１ＱＴ，Ｏｒｇａｎｏｎ，Ｄｕｒｈａｍ，ＵＳＡ）によって決定した。 すべての結果はデータベースに入力されました。

この研究では、1,174人の患者が2003年から2004年の間に診療所を訪問しました。 年齢や性別などの人口統計データが記録されました。 患者は二つのグループに分けられた：

• 治療上のHIV感染患者（N=1,104）

• 以前の抗レトロウイルス療法のないHIV感染患者（N=70）。 絶対CD4+T細胞数を予測するためのTLCの様々なカットオフポイントの95％信頼区間（CIs）と感度、特異性、および尤度比<200細胞/mm3、<350細胞/mm3、CD4+パーセンテージ<350細胞/mm3、CD4+パーセンテージ<350細胞/mm3、CD4+パーセンテージ<350細胞/mm3、CD4+パーセンテージ<<20％および<15％を計算しました。 スピアマンランク相関は、ＴＬＣおよびＣＤ４＋Ｔ細胞数、ＣＤ４＋パーセンテージおよびＣＤ８＋Ｔ細胞数について計算し、ＣＤ４＋Ｔ細胞およびＣＤ８＋Ｔ細胞の数を 相関は、グループ全体およびCD4+T細胞数（<200cells/mm3、200〜500cells/mm3、および>500cells/mm3）、およびCD4+T細胞数（<200cells/mm3、および>500cells/mm3）によって層別化されたグループで計算した。350セル/mm3または>350セル/mm3。

  すべての分析は、SPSS11.0for Windows統計ソフトウェアを使用して実行しました。

  結果

  全体的に、1,510対のTLCとCD4+T細胞数1,174人の患者から分析し、tlcとCD4+T細胞数との相関を決定し、tlcを使用してCD4+t細胞数を予測できるか 登録された1,174人の患者のうち、721人（61％）が男性であった。

  年齢は18歳から82歳（平均：39歳）であった。 HTLV IとIIの血清学は1,125(96%)血清陰性被験者と49(4%)血清陽性を開示しました。 1,140(94%)患者の合計は以前に抗レトロウイルス療法を受けていたし、70(6%)薬物ナイーブだった。

  ほとんどの患者（74.9％）は、研究期間中に一つの評価しかなかった、25％は二、三の評価を持っていたし、一つだけが四回評価されました。 観察された1,510人の患者のうち、16.5％がCD4+T細胞数<200細胞/mm3、50％が200〜500細胞/mm3、33.5％が3 500細胞/mm3の数を有していた。 CD4+T細胞の割合は、それぞれ、観察の26.5％および15％において、<<15％であった。 ほぼすべて(99.8％）200未満のCD4+細胞/mm3を有する患者のも15％未満のCD4+細胞を有していた。 合計41.5％の被験者は、エイズを定義するためのブラジルの基準を満たしていた（CD4+T細胞数<350細胞/mm3）。 ＴｌｃとＣＤ４＋ｔ細胞、ＣＤ４＋パーセンテージおよびＣＤ８＋Ｔ細胞との間のスピアマンランク相関を、表１に要約する。＜／ｐ＞＜ｐ＞ＴｌｃとＣＤ４＋ｔ細胞との間のスペアマンランク相関を、表１に要約する。＜／ｐ＞＜ｐ＞ＴｌｃとＣＤ４＋ｔ細胞との グループ内のTLCとCD4+T細胞数（r=0.581）との間に強い相関があったが、患者がCD4+T細胞数に応じてグループに層別化されたとき、それはかなり弱体化した。 グループ全体およびサブグループについてのＴＬＣとＣＤ４＋ｔ細胞との間の相関を図１に示す。 有意な相関（r=-0.019）は、グループ全体のTLCとCD4+細胞の割合の間に検出されませんでした。 興味深いことに、観察がCD4+T細胞数に従って層別化されたとき、強い負の相関が現れた。 逆に、強い正の相関（r=0.763）は、グループ全体のTLCとCD8+細胞数の間に実証されました。 弱い相関はまた、CD4+とCD8+T細胞（r=0.280）の間に発見されました。 1,700セル/mm3のしきい値を使用した場合、感度（76.3％）、特異性（65.2％）、およびNPV（93.1％）の最大組み合わせを得ましたが、PPVはわずか31.1％でした。

  

  

  1,700セル/mm3のしきい値を使用した場合、感度（76.3％）、特異性（65.2％）、およびNPV（93.1％）の最大組み合わせを得ましたが、PPVはわずか31.1％でした。cd4セル数の％<200セル/mm3。 同じ限界は、ＣＤ４細胞数３ ５ ０細胞／ｍｍ３について、最大結合感度（５ ９.４％）および特異性（７ ５.８％）を与えた（表２および３）。 1,700細胞/mm3のTLCは、CD4+パーセンテージを有する患者を検出するためにわずか45.8％の感度を有していた

  

  <1,700細胞/mm3は、CD4+パーセンテージを有する患者を検出するためにのみ45.8％の感度を有していた<1,700細胞/mm3 <20％と60.1％の特異性。 同じ閾値は、CD4+パーセンテージを有する患者を予測するために、49.8％の感度および60％の特異性を提供した<15％（表4）。

  

  TLCカットオフ値が低下すると、感度が低下するコストで特異性が増加しました。 我々は、患者がHTLV血清学の結果に従って比較されたときにCD4+T細胞数とTLCとの間の相関の差を検出しませんでした。

  議論

  早くも1988年には、200細胞/mm3の絶対CD4しきい値は、ニューモシスチスjiroveci肺炎のリスクを低減するために予防治療を開始すべき時期を定義するこ 他の早い調査はMycobacteriumのaviumの菌血症、トキソプラズマ症およびサイトメガロウイルスの伝染の高められた危険のための50-100細胞/mm3の絶対CD4締切りポイ CD4カウント<200細胞/mm3のHIV陽性患者における日和見感染（OIs）に対する予防の利点は十分に文書化されています。 最近では、CD4の数が<350細胞/mm3に達すると、早期予防が細菌性肺炎、アイソスポラ症、サルモネラ症などのHIV陽性患者に共通する他の細菌性および寄生虫性感染症を有意に減少させるという証拠が浮上している。

  しかし、フローサイトメーターなどのリンパ球亜集団分析にはsophysticated装置が必要であり、リソースが限られた設定ではほとんどの研究室では利用できません。 我々は、TLC、広く利用可能で安価なパラメータは、免疫状態のルーチンマーカーとして、OI予防を開始するための最良の時間を定義するためにCD4カウントを置 いくつかの研究では、TLCを使用してHIV/AIDS患者のCD4+T細胞数を予測できることが示唆されています。

  ＦｏｕｒｎｉｅｒとＳｏｓｅｎｋｏは，総リンパ球数がＡＩＤＳ病期の予測因子として臨床的有用性を有することを示した。 さらに、米国で828人の患者（2,866人の観察）を対象とした研究では、Blatt et al. TLCは、CD4+T細胞数として定義され、有意な免疫抑制の有用な指標であったことがわかった<200細胞/mm3。 Kumarasamy et al. TLCは、OIのリスクのある患者を特定し、リソースに制約のある設定で予防を開始する時期を決定するための低コストのツールとして役立つ可能性がある 他の研究とは対照的に、我々は、TlcがCD4+T細胞数の良好な予測因子ではないことを見出した（Akinola et al. およびＶａｎｄ Ｄｅｒ Ｒｙｓｔ ｅ ｔ ａ ｌ． .

  我々は、スピアマンランク検定（r=0.581）とTLCとCD4カウントの間に良好な相関を発見しました。 しかし、インド（r=0.744）、イギリス（r=0.76）、北米（r=0.77）、南アフリカ（r=0.70）で観測されたものよりも弱かった。 他の著者らはまた、これらのパラメータ（r=0.68）、BadriとWood（r=0.61）、およびPascaleらの間に強い相関関係を得た。 (r=0.68)]。 対照的に、Ａｋｉｎｏｌａ ｅ ｔ ａ ｌ． 相関が悪いことを示した（r=0。43)、すべての調査結果を比較するとき。

  Kumarasamy et al. TLC<1,400細胞/mm3は76％PPV、および86％NPVを持っていたことがわかりました。<200細胞/mm3。 彼らはまた、TLC<1,700細胞/mm3は、86％PPV、69％NPVを有し、CD4カウントに対して70％感受性および86％特異的であることを見出した<350細胞/mm3。 同様に、Ｂｌａｔｔ ｅ ｔ ａ ｌ． TLC<1,400細胞/mm3は、CD4カウントに対して80％感受性および90％特異的であったことを示した<200細胞/mm3。

  ポストら。 南アフリカからの831人のHIV/AIDS患者のTLCおよびCD4+T細胞数を、AIDSまたは死亡の予測因子として評価した。 彼らは、<1,250細胞/mm3のTLCと<200細胞/mm3のCD4+T細胞数は、疾患進行の等しい予測因子であり、予防を開始するためのカットオフ

  我々は、TLCのための1,700細胞/mm3のしきい値で、陽性予測値はCD4のための唯一の31.1％であったことがわかりました<200細胞/mm3、感度は76.3％で 陰性予測値は93.1％であり、特異性は65.2％であった。 より良い結果は、350細胞/mm3の限界について観察され、これは1,700細胞/mm3のTLCとの最良の相関を示した（SE=59.4％、SPE=75.8％）。

  TLCの1,700細胞/mm3の限界を使用すると、治療中の患者のわずか7％が200細胞/mm3未満のCD4を有するであろう。

  TLCの1,700細胞/mm3の限界を使 これは、そのような限界が、oisに対する予防のための候補である重症免疫抑制患者を安全に検出するために使用できることを意味する。 予備スクリーニングとしてこのしきい値を使用して、HIV患者を監視するためのリソースの最大60％の推定経済を達成することができます。 このグループの患者では、TLCとCD4T細胞の割合との間に相関は認められなかった。

  実際には、観測がCD4カウントによって層別化されたときにかなり強い負の相関が現れた。 これはBeckらによって発見されたものに似ています。 ら、ｂｌａｔｔ ｅ ｔ ａ ｌ． およびＶａｎ Ｄｅｒ Ｒｙｓｔ ｅ ｔ ａ ｌ． .

  測定した4つの指標（PPV、NPV、感度および特異性）に基づいて強い相関は見られませんでした。

  測定した4つの指標（PPV、NPV、感度および特異性）に基づ 全体として、これらの結果は、ｔｌｃとＣＤ４＋Ｔ細胞数との間に統計的相関が存在するが、ＴＬＣはＣＤ４＋Ｔ細胞数の良好な予測因子ではないことを示している。 Akinola et al.と合意しています。 我々は、TLCは、HIV感染患者におけるCD4+T細胞数のための安全なマーカーではないだろうと結論付けています。 しかし、OIsの発症リスクが最も高い集団を定義し、予防の必要性を示すための予備スクリーニングとして使用することができる。 1,700リンパ球のしきい値は、そのような患者を識別するために最も有用であった。

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