オリジナル論文

黄色ブドウ球菌によ; Uberlância MG,Brazil

対応のためのアドレス

要約

中枢血管カテーテル（CVC）は現代医学において不可欠であるが、原発性細菌の重要な危険因子である。 手術患者における黄色ブドウ球菌によるカテーテル関連血流感染（ＣＲ-ｂｓｉ）に関連する発生率と危険因子を検討した。 2000年から2002年にかけて、病院das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia（HC-UFU）で前向き研究が行われた。 皮膚挿入部位，カテーテル先端および血液を微生物学的に分析した。 人口統計と危険因子は、各患者のために記録され、文化は表現型で同定されました。 黄色ブドウ球菌は、4.9カテーテル/日あたりのCR-BSIsのエピソードの発生率で、最も頻繁な病原体であった1,000。 ロジスティック回帰に基づいて、独立した危険因子は、挿入部位におけるコロニー形成=200コロニー形成単位（CFU）/20cm2（p=0.03;オッズ比（OR）=6.89）およびカテーテル先端（p=0.01;OR=7.95）であった。 ＣＲ-ＢＳＩ率は高く，主にＳと関連していた。 ｃｒ-ｂｓｉの重要な危険因子は，挿入部位およびカテーテル先端における黄色腫および皮膚コロニー形成であった。 キーワード：黄色ブドウ球菌、腹側静脈カテーテル、血流感染。

安全な血管アクセスは、現代の医療行為のための重要な要因の一つです;しかし、信頼性の高いアクセスを確立するために必要な血管内装置(IVDs)は、医原性疾患、特に菌血症およびカンジダ血症と有意に関連しています。 IVDsの存在に関連する250,000以上の血流感染症（BSI）は、米国で毎年発生します 死亡率は12-25％であり、BSIsは病院の抑留を延長し、追加費用はUS$33,000-35,000/患者である。 Ivdの中で、中心静脈カテーテル（CVCs）の使用は頻繁に敗血症性血栓性静脈炎、心内膜炎、転移性感染症、およびbacteremiasを含む局所および全身の合併症の両方が続きます。

すべてのカテーテル関連血流感染症（CR-BSIs）の80％以上がCvcに関連していると推定されているが、すべての血管カテーテルのわずかな割合しか占めていない。 CR-BSIsは相当な罹患率および死亡率を引き起こし、抑留時間および費用を増加させる。

CR-BSIの病因は多因子的で複雑である。 静脈および幹線カテーテルが他の場所の伝染からの血流によって、腸の転座または液体（本質的な汚染）の管理によって植民地化されるかもしれないが、利用できるデータはブドウ球菌によるほとんどの伝染が皮の挿入の場所またはカテーテルのハブからのこれらの微生物の移動に起因することを提案します。

“米国国立院内感染サーベイランス制度報告書”によると、1991年から1999年にかけてCR-BSI病因に最も頻繁に関連する病原体は、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CoNSs）（37％）、黄色ブドウ球菌（13％）、Enterococcus sppであった。 （13％）、およびカンジダアルビカンス（8％）。

中心静脈カテーテル法を受けた外科患者における原発性黄色ブドウ球菌の病因を評価し、それぞれの危険因子を検討した。

材料と方法

デザインを研究します。 Uberlândia連邦大学病院（HC-UFU）の臨床外科病棟IIで、自発的な病院の需要に基づいて、アクティブな検索システムを介して観察前向き研究を行った。 人口統計、および内因性および外因性の危険因子は、患者のそれぞれについて記録された。

微生物学的技術

CVC挿入部位。 ＣＶＣの挿入部位の皮膚を拭き取った。 二つのサンプルを採取した：最初の、カテーテルが挿入されたときと挿入後の第二の5-7日。 カテーテル挿入部位の約20cm2の皮膚を、滅菌前湿らせた綿棒を使用して洗浄した。 綿棒を1mLのチューブにpbs+0.1％のチオ硫酸ナトリウムを入れ、渦で攪拌し、約0.1mLの液体を血液寒天およびマンニトール塩プレートに接種した。 皮膚培養は、>200UFCが単離されたときは常に陽性であると考えられた。

CVCのヒント。 カテーテルは滅菌条件下で除去した。 カテーテルの先端を滅菌はさみで切断し、10mLのリン酸緩衝生理食塩水（PBS）+0.1％Tween80を含むチューブで実験室に輸送した。 カテーテル先端の培養は、変更されたBrun-Buisson技術を用いて、定量的に検討した;カテーテル先端の約5cmのセグメントは、PBS+0.1％トゥイーン80の10mLを含む管に入れ、1分間渦中で攪拌した;0。１ｍｌの液体を寒天血液、Ｍｃｃｏｎｋｅｙ寒天およびマンニトール塩寒天プレートに接種し、３ ７℃で２ ４時間インキュベートしてコロニー形成単位（Ｃｆｕ）の数を決定した。 培養物は、>102CFU/mLが検出されたときに陽性とみなされた。

血液培養。 末梢静脈穿刺により血液標本を得た。 血液培養は、市販のａｕｔｏｍａｔｅｄ ｓｙｓｔｅｍ Ｂａｃｔｅｃ／Ａｌｅｒｔ（登録商標）（Ｖｉｔｅｋ Ｓｙｓｔｅｍ，Ｏｒｇａｎｏｎ Ｔｅｋｎｉｋａ Ｃｏｒｐ．）のフラスコに５〜１ ０ｍｌの血液を接種することによって行った。 陽性培養フラスコは、MacConkey寒天および血液寒天中でサブ培養し、プレートは37℃で24-48時間インキュベートした。

細菌の同定。 中心血管カテーテル先端の挿入部位の皮膚から得られた臨床標本は，最初はグラム陰性およびグラム陽性桿菌，グラム陽性球菌および酵母型真菌に分離され，その後それらの形態学的／染色特性によって同定された。 グラム陽性球菌は、相補的な試験に供しました: 黄色ブドウ球菌、coagulase否定的なブドウ球菌（短所）および他のグラム陽性球菌の同一証明のためのNaClのオキシダーゼ、カタラーゼ、成長、coagulase、マンニトールの発酵およびDNAse。 血液培養は、ｈ Ｃ−ＵＦＵの微生物学研究所から得た。

抗菌感受性試験

ディスク拡散寒天技術。 試料をTSB培地中で37℃で24時間培養し、次いで、懸濁液の不透明度がMacFarlandスケールの0.5管（1〜2.108CFU/mL）に対応するまで生理食塩水で希釈し、次いで、培地表面上にスワブで播種した。 The following antimicrobial discs were used: amoxacillin-clavulanate, rifampin, clindamycin, cephalothin, tetracycline, sulfametoxazole-trimethoprim, ampicillin, ciprofloxacin, gentamicin, vancomycin, chloramphenicol, erythromycin, quinupristin-dalfopristin, linezolide, and oxacillin. A standard sample of S. aureus ATCC 25923 was used as a control for the susceptibility test.

CR-BSI definition. Catheter-related bloodstream infection (CR-BSI) were defined as isolation of the same microorganism (i.e. カテーテルセグメントの半定量的または定量的培養および臨床症状および他の感染源を伴わない患者の血液（好ましくは末梢静脈から採取された）からの同一の種および抵抗性）。

統計分析

感染および微生物学的結果の危険因子の統計分析は、nが五以下であったときに、パーセンテージ値（質的変数）とフィッシャーの正確な検定を比較するための÷2検定を適用することによって行われた。 危険因子および微生物学的結果を、変数応答（一変量分析）に対して個別に比較し、二つの分割表を用いた。 ロジスティック回帰モデルによる多変量解析を，オッズ比の高い変数に用いた。 Ｓｔｕｄｅｎｔのｔ検定は、平均（定量的変数）を比較するために使用された。 統計的有意性は、0.05未満のp値として定義した。 ０（Ｓｐｓｓ、Ｃｈｉｃａｇｏ）およびＥｐｉ Ｉｎｆｏ Ｓｏｆｔｗａｒｅ ｖｅｒｓｉｏｎ２ ０ ０ ０（ＣＤＣ Ａｔｌａｎｔａ）を用いて、変数の分析を行った。

結果

頸静脈（n=84）または鎖骨下静脈（n=114）に挿入された中央血管カテーテルを有する198人の患者のうち、カテーテル先端の非回復、別のユニットへの 黄色ブドウ球菌による四つのＣＲ-Ｂｓｉが検出され，もう一つの二つはＭＲＳＡによるものであった。 黄色ブドウ球菌によって引き起こされるCR-BSI率は4.9日/カテーテルあたり1,000エピソードであり、CVCs植民地化は21.2％であった。

カテーテル先端コロニー形成の危険因子分析を表1に示す。 この汚染に関連する危険因子の多変量ロジスティック回帰分析による評価は、>200CFU/20cm2皮膚、抑留>>7日間および紅斑の存在を伴うCVC挿入部位におけるコロニー形成を示した（表2）。 CR-BSIに有意に関連する危険因子：挿入部位が含まれています。

CR-BSIに有意に関連する危険因子：挿入部位が含まれてい: ＣＶＣチップ中の１ ０ ２ＣＦＵ、および多管カテーテルの存在（表３）。 多変量解析に基づいて、挿入部位（p=0.03;OR=6.89;信頼区間（CI）=2.42-21.90）および先端（p=0.01;OR=7.95;CI=1.95-19.60）の細菌のみがCR-BSIの独立した因子であった（表4）。

SI、PC、血液内で最も頻繁に見られる微生物を図1に示します。 SIで最も頻繁なものは、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（49.7％）と黄色ブドウ球菌（31.2％）であり、次いでEnterococcus（6.4％）であった。 カテーテル先端の微生物学的分析では、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（60.5％）および黄色ブドウ球菌（28.9％）が優勢であり、続いてグラム陰性桿菌（BGN）（7.9％）が優勢であった。 血液中の黄色ブドウ球菌の分離株の頻度は、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（それぞれ41.4％対37.9％）よりも大きく、BGN（17.2％）およびEnterococcus（3.5％）が続いた。 Sの百三十から九サンプル。 これらの患者では黄色ブドウ球菌が単離され、そのうち57（41.0％）がMRSAおよび82（59.0％）MSSAであった。 表現型MRSAは、それぞれ挿入部位およびカテーテル先端のコロニーの37.1％および36.4％を担当し、黄色ブドウ球菌によって引き起こされるBSIsの50％を占めた。

MRSA分離株の中で、マルチ耐性は、クリンダマイシン、クロラムフェニコール、エリスロマイシン、ゲンタマイシン、リファンピシン、スルファメトキサゾール-トリメトプリム、およびテトラサイクリンに対する同時耐性を有する、最も一般的に観察されたパターンであった。 ＭＳＳＡ試料の中で，アンピシリン，エリスロマイシンおよびシプロフロキサシンに対する耐性がより頻繁であった。 黄色ブドウ球菌（MRSA/MSSA）のすべてのサンプルは、ダルフォプリスチン/キヌプリスチンおよびリネゾリド、ならびにバンコマイシンに感受性であった（表5）。

Discussion

CR-BSIの発生率は、カテーテルの種類によってかなり異なりますが、ほとんど（90.0％）は、我々が分析した静脈である内頸静脈および鎖骨下静脈に挿入された短期的な非トンネルCvcの使用に関連しています。 CB-BSIsの割合は2.5％から6％まで変化する。4％、2.4-12.0エピソードあたり1,000日/CVCに相当する割合。 私たちは、集中治療室（ICU）にいなかった患者の間で、2.2％、または4.9日/カテーテルあたり1,000エピソードの割合を発見しました。

抗菌消毒剤を浸していないCvcを調査する90年代に発表された一連の研究は、ICUsの患者で23.6％から52.2％のこれらのカテーテルの植民地化率の変化を与えた。 我々の研究では、CVCsの植民地化率は低かった（21.2％）。

CR-BSIに関連する危険因子は数多くあります; 彼らは、次のハイライトで、内因性および外因性要因に分けることができます：外科サービス、長期の病院の抑留、ICUケア、別のサイトでのアクティブな感染、低体重早産児、CVCの挿入の難しさ、高いAPACHEスコア、cvc挿入部位（内頸/大腿静脈）、包帯の種類、カテーテル周囲部位での皮膚コロニー形成、カテーテルの持続時間（>7/10日）、カテーテル大砲のコロニー形成、非経口給餌、他の人。 我々は、CR-BSIと有意に関連するリスクの以下の要因を発見した：si植民地化>200CFU/20cm2と>103CFUカテーテル先端に。

研究は、PCと大砲の植民地化に関連するリスクの重要な要因は、上皮周囲の皮膚部位の植民地化であることを示しています。 この植民地化は、14日以上の抑留時間と7日間にわたるカテーテル法と同様に、我々の研究では因子PC植民地化の独立したリスクであることが判明した。

八日未満持続するCVCsでは、カテーテル植民地化は、より一般的に（75％から90％）血管内のカテーテル先端への皮膚微生物の髄外移動の結果である。 6.5-56.5の挿入部位でのコロニー形成は、CR-BSIの相対リスク（RR）をもたらす。 この観察は、この部位に適用された包帯が、これらの感染の発生率にかなりの影響を及ぼし得ることを示唆している。 ほとんどの診療所およびhc-UFUのユニットでは、この侵襲的処置では頻繁な閉塞性包帯の不使用が優先される。 わずか16人の患者（8.9%)閉塞性包帯を持っていたし、それらの87.5%が持っていた<200CFU/20cm2母細胞周囲の皮膚に。 CR-BSIに含まれる微生物のほとんどは、正常な皮膚微生物叢の一部です。

グラム陽性球菌は、これらの感染症の少なくとも三分の二を担当しています。 Coagulase陰性ブドウ球菌（staphylococcus epidermidis）が最も一般的な薬剤であり、続いて黄色ブドウ球菌、Enterococcus sppが続く。、グラム陰性桿菌および酵母型真菌。 しかし、我々の研究では、黄色ブドウ球菌が最も頻繁な病原体（38％）であり、CoNS（34.0％およびBGN（24.0％）を上回っていた。

2002年に発表された一連の前向き研究についての概要では、90年代に行われたCoNSは、黄色ブドウ球菌が最も頻繁に行われた血液とは異なる、カテーテル先端上の最も頻繁に単離された微生物であった。 より最近の研究では、これらの知見を確認しています。 我々の調査では、CoNsは頻繁に先端が（60％）であり、黄色ブドウ球菌が30％で発見されたが、血液中では黄色ブドウ球菌（38％）の割合が高いことが見られた。 血のCoNS上のs.aureusの流行はまた他の調査官によって報告されました。

CR-BSIの微生物学的診断は、その治療法が単離された薬剤およびその耐性スペクトルに従って変化するため、非常に重要である。 短所は、S.aureus、BGN、およびCandida sppよりも低い死亡率をもたらす。. 多くのCR-BSI剤は日常的に使用される抗菌剤に耐性があるため、これらの感染症に関するもう一つの重要な側面は抗菌薬に対する耐性である。

オキサシリン耐性の短所と黄色ブドウ球菌感染症は、特に第三および/または学校の病院内で、頻度で成長しています; 彼らは、いくつかのブラジルの病院で分離株の30％以上、北米の病院で34％、ヨーロッパ諸国で約1.8-54.0％を占めています。 短所サンプルの中で、ペニシリン耐性の分離株は85.5％までの割合に達する。 HC-UFUで行われた以前の研究では、黄色ブドウ球菌分離株の中でオキサシリンに耐性のある44％のサンプルの頻度が見つかり、現在発見されている41.0％

MSRA分離株は、通常、betalactamics、aminoglucosides、macrolides、fluoroquinolones、chloramphenicol、mupirocinなどを含むいくつかの抗生物質に耐性があります; バンコマイシンは、これらの微生物による重度の感染症を治療するために選択される薬物である。 最近，ｍｒｓａによる感染症を治療するための選択肢として，ダルフォプリスチン／キノプリスチンとリネゾリドの二つの新薬が登場した。 バンコマイシン，ダルフォプリスチン／キノプリスチンおよびリネゾリドに対する感受性を示すＭＲＳＡ分離株におけるオキサシリンに対する耐性の関連を見出した。

cvcチップのブドウ球菌による汚染のルートは、その後のCR-bsiでは、短期間のものでは管腔外（<>8日）感染であり、血流は前述のように重篤な患者において最も可能性の高いルートである。 ＣＶＣ挿入部位における微生物の存在はＣＶＣコロニー形成に関連する独立した危険因子であり，ＣＶＣチップコロニー形成のためのこの微生物の貯蔵所としての皮膚の重要性を示した。 ＣＲ-ｂｓｉ病因では，ｓ．ｅｐｉｄｅｒｍｉｄｉｓおよび他のＣｏｎｓは通常，血管系へのカテーテル挿入後にｃｖｃポリマーの表面に付着してスライム／グリコカリックスを形成するが，黄色ブドウ球菌では侵入の主なメカニズムは細菌細胞壁上の蛋白質アドヘシンによって媒介され，ｃｖｃ先端のバイオフィルムにはフィブリノゲン受容体およびフィブロネクチンが関与する。

黄色ブドウ球菌によって引き起こされるCR-BSIsの病因において、この微生物による鼻汚染の重要性は十分に確立されている。 Sesso et al. 鼻脱植民地化は、八倍とCR-BSI四倍の肝周囲植民地化のリスクを減少させることを示しました。 本研究に登録された患者における黄色ブドウ球菌による鼻植民地化は、この感染の素因とは評価されなかったが、CVC挿入部位における>200CFU/20cm2の存在は、CR-BSI（または=6.89）の独立した危険因子であった。 ＣＶＣチップ上の細菌負荷は，ＣＶＣ培養陽性，血液培養中の細菌の発見，したがってＣＲ-ＢＳＩに関連している。 私たちの研究では、Sによる敗血症の症例のみを考慮しています。 aureus,>102CFUカテーテル先端植民地化は、複数のロジスティック回帰分析に基づいて、有意な因子（または=7.85）であった。

私たちの調査で頻繁に見つかったCVCsの日常的なケアに閉塞性包帯を使用しない潜在的なリスクは、CVC挿入部位のコロニー形成レベルにも影響を与え、一次細菌症の病因における重要な因子である黄色ブドウ球菌によるカテーテル先端のコロニー形成に関連している。

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対応のためのアドレス：
博士Geraldo Sadoyama
免疫学、微生物学および寄生虫学、微生物学研究所の領域
ブロック4C、Umuaramaキャンパス、Universidade Federal de Uberlândia、Uberlândia、MG、ブラジル。 38400-902
電話番号:55(34)3218-2236ファックス番号:55(34)3218-2333
e-mail:sadoyama@umuarama.ウフbr [email protected]

06December2005;revised22March2006.