ディスカッション

CSEおよび発熱を有する小児は、CSEを有する小児の重要なサブグループであり、すべての症例の半分を占めている。 発熱を伴うCSEの研究は、熱性痙攣の定義に従うためにABMの症例を除外することができるが、それはそのような症例の緊急管理には適切ではない遡及 CSE、11、12および発熱を伴う最初の短い発作を有する子供の緊急管理に関する臨床ガイドラインがあるが、13非経口抗生物質の役割、腰椎穿刺（LP）の役割、およ 二つの情報源を用いてＣＳＥの症例を同定し，捕捉-再捕捉分析を適用して確認の完全性を評価することにより，ＣＳＥのインシデント症例数の信頼性の高い推定を得ることができた。

私たちのデータは、CSEおよび発熱の小児におけるABMの集団リスクは、発熱の短い発作（15-18％v1.2％）を有する小児の集団で予想されるよりも高いことを示唆している。 従って管理目的のために、それらは明瞭に異なった患者集団として考慮されるべきです。 最近発表された発作児の管理のためのガイドラインは、発作前に眠くなった、発作後1時間以上意識が変化した、または髄膜炎を患っている子供のた4これらの古典的な症状およびABMの徴候は、我々の患者のいずれにも存在せず、発熱を伴うCSE患者におけるABMの可能性が高いことを考えると、非経口抗生物質の使用のためのガイドラインは、この患者の集団を含むように拡張されるべきである。 この方法で管理されたのは、私たちの研究の患者の3分の2だけでした。

1991年に発行された英国における発熱発作の管理のための国家ガイドライン、および1996年に発行されたアメリカ小児科学会（AAP）の最初の単純な熱性発作のための”練習パラメータ”は、髄膜炎の臨床徴候がある場合に発熱を伴う短い発作を有する小児におけるCNS感染を除外するようLPを推奨し、髄膜炎の臨床徴候がない場合であっても12ヶ月未満の小児においてLPを強く推奨している。アーカイブ内の13,14の最近の出版物は、熱性発作におけるLPの役割に関するさらなる議論に貢献している。 RiordanとCantのLPの適応症および禁忌に関するレビューは、特定の禁忌がない限り、髄膜炎が疑われる場合はLPを実施すべきであると結論づけた。15Kneenらの主要な記事は、LPを支持して、過去二十年にわたってLPの使用を減少させることにより、患者ケアへの可能性のある不利益を強調した。16一方、キャロルとブルックフィールドはLPの必要性に挑戦した。 著者らは、現在のガイドラインと発熱による短い発作後のLPのための利用可能な証拠を検討し、特に髄膜炎の兆候がない場合には、ABMのリスクが低い（1.2％）のために、発熱による短い発作を持つ子供のための腰椎穿刺の減少を提唱することによって結論づけた。2しかし、この勧告は、発熱を伴う短い発作を有する小児に関するものであり、そのようなアプローチは、発熱を伴うCSEを有する小児には適用できない 集団ベースの研究を通じて、我々は、ABMが発熱を伴うCSEの小児に一般的であり、臨床的に明らかではない可能性があることを示した。 したがって、上記で議論された論争は、この患者群ではあまり重要ではない。 したがって，発熱を伴うＣＳＥ小児に対する最も適切な管理は，非経口抗生物質を早期に開始し，禁忌がないときにＬＰを行い，ｃｓｆ所見に基づいて治療期間と治療タイプをベースにすることであることを示唆した。 ABMの早期治療は、罹患率および死亡率を低下させる可能性がある。17-19代替管理戦略には、以下に説明するような落とし穴があります。

4,20観察期間内に正常に戻る子供は、抗生物質を必要としないかもしれません。 しかし、緊急抗てんかん薬の副作用と同様に、CSE後の正常な生理学的回復は、可変である。 症例の一つはｉｃｔａｌ後と考えられ，四時間後に脳ヘルニアを発症した。 したがって、発熱を伴うCSEを有する小児では、観察単独では適切ではない可能性がある。

炎症の証拠のための血液検査の結果を考慮することによって、上記のアプローチを変更することができます。 しかし，日常的な血液検査は必ずしも髄膜炎の良好な弁別因子ではなく，髄膜炎菌症の早期経過において急性期応答のマーカーが存在しない可能性がある。3,21私たちのケースの一つは、髄膜炎菌性髄膜炎を持っていたが、正常な白血球数、および軽度に上昇したC反応性タンパク質を持っていた（表1参照）。 したがって、早期の抗生物質治療の前に”血液検査を待つ”方針は、重度で潜在的に致命的な結果をもたらす可能性があり、適切な管理オプションでは

もう一つの管理オプションは、再び推奨されないように、抗生物質を開始する前に（ictal直後の期間に）早期LPを行うことであろう。 早期LPの潜在的な利点には、CNS感染の早期診断、密接な接触のための適切な予防法の決定、公衆衛生モニタリング、長期治療および入院への支出の減少、親との議論の促進が含まれる。 髄液顕微鏡検査は、髄液の正常な顕微鏡検査の後に病原体を単離することはまれであるため、ほとんどの場合、髄膜炎の診断を除外または確認する。 しかし、髄膜炎菌性髄膜炎の小児の8％までが正常なCSFを有することがあり、CSFの22およびグラム染色は、サンプルの68-80％のみで生物を示す。23ABMの子供は、最初の発作終了、心肺停止、および/または頭蓋内圧の上昇後にさらに発作を起こす可能性があり、そのすべてが致命的な脳ヘルニアのリ15さらに、以前の研究では、LPとヘルニアとの間に一時的な関連があることが示唆されている。24,25したがって、ヘルニア形成のリスクは、初期のLPから病原体を知ることの利点をはるかに上回り、特に以下に説明するように病原体が遅延LPを介して同定される可能性がある場合には、病原体が遅延LPを介して同定される可能性がある。

ABMのCSF確認がない場合の抗生物質の即時投与が適切であるかもしれないが、治療期間を導くためにはABMのマーカーが必要である。 ABMは遅延LPで確認することができます。 細胞および生化学的変化は、抗生物質治療の開始後44-68時間までCSFに残り、微生物DNAおよびRNAのポリメラーゼ連鎖反応は非常に敏感で特異的である。23

このようなマーカーがない場合、発熱を伴うcseのすべての子供 部分的に治療された髄膜炎を避けるために、非経口抗生物質療法の全コースを完了する必要があるかもしれません。 血液培養は、CNS感染の適切なマーカーではありません。 抗生物質の投与前に服用すると、発疹のない髄膜炎菌性髄膜炎の症例の23％、肺炎およびインフルエンザ菌性髄膜炎の症例の80-90％で陽性である。微生物が血液サンプル中で単離されたとしても、CNS感染の決定的な証拠は残っていない。 臨床改善はマーカーとして考慮されるかもしれません改善は処置が原因であるかもしれません。 したがって、抗生物質の即時投与の後に遅延LPが続くべきである。

このケースシリーズは、発熱を伴うCSEの小児にABMの疑いの高い指標があるはずであることを示唆している。 禁忌がない場合の非経口抗生物質による早期治療および腰椎穿刺の遅延が最も適切な管理であり得る。