頭蓋外頸動脈の高悪性度狭窄を有する選択された患者に対する頸動脈内膜切除術（CEA）の有効性は、一連の無作為化比較試験を通じて確立されている。123456この予防的処置によってもたらされる脳卒中リスクの減少は、周術期合併症率に大きく依存する。7無症候性狭窄患者では3％、症候性狭窄患者では6％をはるかに超える脳卒中および死亡率は、手術によって得られた脳卒中減少の利益を排除する。8

CEAによる脳卒中および死亡のリスクの系統的レビュー25の研究に基づいて、1980年以降に発表された30日間の合併症率は、無症候性狭窄の3.35％、症候性狭窄の5.18％（それぞれ1.3％および1.8％の死亡率を含む）と推定された。9このレビューには、さまざまな方法論に基づく研究が含まれていました。 症候性頸動脈狭窄症のためにCEAを受けている患者の合併症率の51の研究に基づくコンパニオンレビューは、手術のリスクは、レポートの方法と著者と体系的に変化することがわかった。10脳卒中および/または死亡のリスクは、患者が手術後に神経科医によって評価された研究（7.7％）で最も高く、手術部門に所属する単一の著者との研究（2.3％）で最も低かった。 1971年から1982年にかけての国立病院退院調査のデータに基づいて、米国におけるCEAの周術期死亡率は2.8％、11％であり、脳卒中と死亡率は5.6％から16.8％であると推定された。12メディケア請求データに基づくCEA後の30日の死亡率は、約3％から1985年に2.3％に1991年に減少したが、合計死亡率と脳卒中率は5％から11％の間の範囲と推定された1991年のすべてのメディケア患者のために。12このように、医学文献に現れる多くの研究に基づくCEAの全体的な合併症率の推定値は低く、様々なタイプの報告バイアスの可能性を認識しなければ さらに、合併症率の利用可能な推定値は平均値を表し、臨床試験の結果に基づく許容性の上限に近い。 個々の外科医および病院は、この閾値を超える合併症率およびそれ以下の合併症率を有することが期待される。

術前のさまざまな要因がCEAのリスクに影響を与える可能性がありますが、外科医のスキルが重要です。13141516CEAの利益は外科的リスクに依存することを認識し、最近の臨床試験には、外科医の能力を確立するための厳格な基準が含まれていた。 例えば、北米症候性頚動脈内膜切除術試験に参加するためには、外科医は、30日間の周術期脳卒中および死亡率を実証しなければならなかった<6%前の50ヶ月以内に行われたCeaのための24.17症候性狭窄患者における動脈内切除術の退役軍人行政共同研究に参加するためには、センターは、周術期の罹患率および死亡率が<6%で、研究前の3年間に毎年25以上の手術を行っている必要があり、個々の外科医は同じ基準内で毎年10以上のCeaを行わなければならなかった。3無症候性頸動脈手術試験に参加する資格を得るためには、外科医は、無症候性患者では<<5.0%の組み合わせた神経学的罹患率と死亡率を記録して、年間少なくとも12Ceaを実行しなければならなかった。50連続したCea。18基準のこれらのセットのそれぞれは、外科医が許容可能な合併症率の指定された範囲内で毎年所定の量の手順を実行することを必要とする。

最近の試験の結果が利用可能になる前であっても、CEA合併症率の注意深いモニタリングの必要性は高く評価された。 アメリカ心臓協会脳卒中評議会の頸動脈手術基準に関するアドホック委員会は、1989年の報告書に一連の勧告を発表した。19罹患率および死亡率の上限は、その時点で入手可能なデータに基づいて示唆された。 さらに、委員会は、”頭蓋外動脈閉塞症を治療するすべての医療機関は、正式な継続的な監査を通じて手術の結果を継続的に監視することを推奨し、監査 血管外科学会の合同評議会と国際心臓血管外科学会の北米支部へのアドホック委員会はまた、手術の適応は”手術を行うことを提案する個々の外科医の監査によって定義される手術の罹患率と死亡率に依存することを認識したCEAのための練習ガイドラインを発行した。”20一部の外科医は低リスクでCEAを行う一方、他の外科医は許容できないほど高い合併症率を有することが明らかであったことを示し、アメリカ心臓協会のアドホック委員会からの学際的なコンセンサス声明を通じて発行されたCEAのためのガイドラインは、個々の外科医の慣行を監査し、その結果が許容範囲内にあることを文書化することができる人に外科的特権を制限する方法を開発することの重要性を改めて表明した。8この文書は、そのような監査のための提案された手順を概説した。

外科医の合併症率の継続的な評価の必要性は明らかであるが、利用可能な研究は、これらのデータがCEAの潜在的なリスクと利益について患者に相談 脳卒中の二次および三次予防のための医師の実践の米国全国調査には、全国のさまざまな設定で練習している医師の無作為のサンプルが含まれて21調査では、医師のわずか19％が周術期死亡率を知っていると報告し、15％だけがCEAを持っている患者を実行または参照する病院で周術期脳卒中率を知 神経科医の約50％と外科医の60％だけが、これらの率を知っていると報告しました。 第二の最近の研究では、認定された手術レジデンシープログラムと米国の医療センターの手術プログラムディレクターを調査しました。22調査に回答した人の約五分の一は、彼らのプログラムが体系的にCEA合併症率を監視していなかったことを示しました。 特定の合併症率は、合併症を監視していたプログラムの40％では不明であった。

圧倒的な臨床データといくつかのガイドラインと政策声明にもかかわらず、外科的合併症率に関するデータは、CEAのために彼らの患者を参照して医師 現在の自主的なシステムの失敗のために、我々は、合併症率の監査は、医療機関の認定に関する合同委員会によって病院の認証の条件として義務付けら 米国心臓協会のアドホック委員会からの学際的なコンセンサス声明に記載されているように、”…監査の設計は、外科的罹患率および死亡率に関する客観的で公平な事実上の情報を確保すべきである。”8外科的合併症率が許容範囲内であるという保証がなければ、個々の患者が手術を受けるべきかどうかを決定することは不可能である。

この社説で表明されている意見は、必ずしも編集者またはアメリカ心臓協会の意見ではありません。

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脚注