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人工膝関節置換術後の感染はまれであるが、潜在的に壊滅的な合併症であり、報告されている発生率は約1％から2％である。 伝統的に、慢性感染症は、段階的な改訂関節置換術手順で治療されてきた。 これらの手順は、感染が根絶された後、付随する静脈内抗生物質（典型的には6週間）と成分の最終的に再移植と一時的な抗生物質含浸セメントスペーサの配置に続いて、コンポーネントの最初の除去が含まれています。
スペーサの手術オプションには、静的および関節設計が含まれ、それぞれに長所と短所があります。 静的スペーサの利点には、低コスト、移植の容易さおよび創傷の不動が含まれ、これは軟部組織の治癒にとって重要であり得る。 文献は、感染の根絶のための静的および関節スペーサの両方の間の比較結果を示しているが、静的スペーサは、重度の骨損失、不動を必要とする妥協された軟部組織エンベロープまたは関節スペーサ脱臼のリスクが高い無能な伸筋機構の場合に好まれることがある。 /p>
レイチェル*M.フランク
クレイグ*J.
Della Valle
構造および注入
静的なスペーサのための私達の好みは通されたSteinmannピンに作られる二つのintramedullary合せ釘の使用を含んでいる。 Steinmannnピンは構造物に強さを（rebarに類似した）加え、滑らかなSteinmannnピンに対して通されるの使用は抽出の間にSteinmannピンのセメントの薄片分離を防ぐために、推薦される。 使用されるSteinmannピンは、通常、直径4.8mm、長さ23cmです。 スペーサーに使用される抗生物質の量は議論の余地がありますが、私たちの好みは、高粘度セメントのパッケージあたりバンコマイシン粉末3gとトブラマイシン粉末1.2gです。 高粘度セメントは、低粘度セメントよりも効率的に抗生物質を溶出することが示されており、抗生物質の組み合わせ（一つの薬剤の使用とは対照的に）; 抗生物質の大量服用は低い粘着性のセメントが選ばれれば使用してが安全かもしれませんが患者は腎不全のような複雑化のために大量服用が利用されたら密接に監視されるべきです。
図1. 金属ストレーナーは、抗生物質粉末を粉砕し、セメント粉末と混合するために使用されます。
画像
画像P: Frank RM,Della Valle CJ
抗生物質粉末は、フィールド上に送達され、金属ストレーナー（図1）を使用して粉砕され、セメント粉末と混合される。 各アリコートは、スタインマンピンとほぼ同じ長さのダボを作成するために手で圧延され（図2A）、続いてスタインマンピンをセメントに埋め込み（図2B）、ダボを圧延してスタインマンピンをセメントで完全に覆う（図2C）。 ダボは現在、バックテーブル上で完全に硬化させることができます。 セメントの一つのパッケージは、通常、外科医に使用するサイズの選択を与えるためにわずかに変化する直径（10mmから14mm）で作ることができる三つのダボを構築するのに十分である。 傾向は直径の点ではダボを余りに大きくさせることでありこれらが髄質運河に合わないことを心に留めておきなさい。
髄内運河のための抗生物質セメントダボの調製を示した。 抗生物質のセメントは中心（A）として使用される通されたSteinmanピンとおよそ同じ長さである合せ釘に転がる。 ねじ付きスタインマンピンは、ダボ（B）に組み込まれたiontoです。 セメントの合せ釘は手で転がされます（C）。
セメントダボが硬化している間、前方滑膜切除術が行われ、その後、移植された成分およびセメント（存在する場合）の除去が行われ、その後、後滑膜切除術および残りのセメント、感染した骨または軟部組織の細心のデブリードマンが行われる。 骨の多い表面は振動の鋸と平ら更にdebrided、切ることができる。 脛骨および大腿管はドリルとそれから開き、pulsatile洗浄と全体の傷を清潔にすることに先行しているかぎ針編みのホック（図3）を使用して緩い海綿骨の 続いて、創傷を希釈ベタジンで3分間浸漬し、続いて創傷および運河の両方のさらなる拍動洗浄を行う。
図3. かぎ針編みのホックが脛骨および大腿部の運河からの緩い海綿骨を取り除くのに使用されています。
感染したすべての出現する組織および骨の完全なデブリードマンが確認されると、以前に構築されたダボ（現在は完全に硬化している）が髄内管に その後、セメントの2つの追加のパケットを3グラムのバンコマイシンと1と混合する。セメントのパッケージごとのトブラマイシンの2グラム、前述したように、穏やかに接合箇所を気を散らし、合せ釘のまわりで付加的なセメントを置き、安定性を強化するために腿骨および脛骨のmetaphysisに短い間隔のための付加的なセメントの配置を含む接合箇所内のスペースの上で満ちることによって静的なスペーサを作成するため。 最後に、伸筋機構が大腿骨遠位まで瘢痕化するのを防ぐために、セメントの薄いパテ（幅約2cm、長さ10cm）を膝蓋大腿関節に入れます（図4C）。
図4. 脛骨運河の下の1つの合せ釘および大腿部運河の上の1つの合せ釘の配置を含む静的なスペーサの注入（A）;中間の重複（B）; そして付加的なセメントは構造物（C）を安定させるために腿骨および脛骨のmetaphysisへの延長を含んでいる合せ釘のまわりに置かれます。
術後のケアと除去
術後、患者は膝イモビライザーで維持され、術後3日目に創傷が検査される。 傷が乾燥していれば、フィートを含む長い足の鋳造物は皮の苛立ちか故障を防ぐためにかかとに十分なパッディングを置くように普通注意をして適 患者は、修正関節置換術の時まで、タッチダウン重量支持制限で歩行することができます（図5）。 患者はpostoperatively3週にそれから見られ、鋳造物は取除かれ、傷は点検されます。 ステープルか縫合線が使用されたら、それらは取除かれ、試みられたreimplantationの時まで新しい鋳造物または膝のimmobilizerは加えられます。
図5. 左膝の術後Ａ ｐ（Ａ）および側方（Ｂ）ｘ線写真は抗生物質含浸静的スペーサーの配置を示した。 側面図の膝蓋大腿関節のセメントに注意してください。
図6. このAPのレントゲン写真は伸筋のメカニズムへの骨の損失そして損傷に導く安定性のための髄内運河に頼らなかった”ホッケーパック”様式の静的な抗生のスペーサを示す。
再手術時には、内側-パラパテラーアプローチを使用することが好みです。 先に説明したように近位に、patellofemoral調音およびsuprapatellar袋に置かれるセメントの薄いpattyは伸筋のメカニズムが遠位腿骨に傷つかないので露出を促進します。 前滑膜切除術の後、スタインマンピンが同定され、続いて金属切断バリで切断されるまで、セメントスペーサーは骨小体で切断される。 ダボは運河からそれから容易に取除かれる。
スペーサの手術オプションは可変であり、静的および関節設計が含まれています。 ステージ間の膝に良好な安定性を提供する静的抗生物質ロードセメントスペーサの信頼性の高い構築方法について述べた。 安定性のために髄内運河を利用しないより限られた静的スペーサ（セメントの”ホッケーパック”のような）の使用は、骨の損失および軟部組織エンベロープおよび伸筋機構への潜在的な損傷をもたらす可能性があるため、推奨されない（図6）。
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より多くの情報のため:
Rachel M.Frank、MD、およびCraig J.Della Valle、MDは、整形外科の外科の部門、ラッシュ大学医療センター、シカゴからある。 彼らは1611W.Harrison St.,Suite300,Chicago,IL60612に到達することができます。 フランクはで到達することができます[email protected] Valleへは、次の場所でアクセスできます[email protected].
開示：フランクは、関連する財務開示を持っていません。 Della ValleはBiomet、Convatec、DePuyおよびSmithのためのコンサルタントである&甥。 彼はBiomet、CD Diagnostics、Smith&NephewとStrykerから研究支援を受けています。 彼はストックオプションを持っており、CD診断のための科学諮問委員会にいます。
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