要約

病気の初期段階のほとんどの結腸直腸癌患者は、驚くべき症状を示さない。 急性腹部、腸閉塞、穿孔、または出血を呈する結腸直腸癌患者の9-27％の総割合。 この疾患の最初の提示としての穿孔は、患者の2.6-10％以下で見られる。 腸の穿孔は、末梢閉塞による腸の膨張によって引き起こされる、腫瘍の部位またはより近位の部位のいずれかに見られることがある。 これは、上行結腸の閉塞腫瘍による後腹膜盲腸穿孔を伴う救急部に提示する75歳の女性患者の症例である。 緊急右半結腸切除術と後腹膜腔のウォッシュアウトを施行した。 盲腸は、特に有能な回盲弁の存在下で、結腸閉塞の場合には、膨張およびその後の穿孔の異常な部位ではない。 拡張盲腸穿孔のメカニズムはよく記述されているが、これが臓器の前面に起こらないことは文献で初めてである。 本症例では，盲腸穿孔は腹膜流出を伴わない後腹膜膿ようとして提示した。 それにもかかわらず、それはまだ厳しい予後を運び、緊急の外科的介入が必要である。

1. はじめに

大腸がん（CRC）は、男性のがんによる死亡の3番目に一般的な原因と女性のがんによる死亡の2番目に一般的な原因を表す、最も一般的な 結腸直腸癌は、初期段階では、微妙な症状のみで進行するか、まったく進行しない。 穿孔、閉塞、消化管出血、または膿瘍の形成などの急性腹部の症状を呈するのは、CRC患者の約15〜30％のみである。 これらの合併症は、高齢の患者で最も一般的であり、典型的には6および70年目の人生であり、予後は悪化するが、その症状と関連している。 完全閉塞の報告された発生率は8％から40％の範囲であり、緊急結腸直腸手術の85％までを担当しているが、穿孔の発生率は2.6％から10％の範囲である。 腸の穿孔は、腫瘍によって引き起こされる機械的閉塞の合併症（拡張性穿孔）として、腫瘍部位または近位位置のいずれかを介して起こり得る。 拡張性穿孔は、遠位結腸の遠隔閉塞に起因する過剰distentionによって引き起こされる盲腸の壁の破裂として定義される。 これらの2つのタイプの穿孔は、放射線療法後または化学療法を受けている間の患者においてより一般的である。 腫よう自体は上行結腸に位置していたが，拡張性盲腸穿孔による後腹膜膿ようを呈した患者の最初の症例報告である。

2. ケースレポート

75歳の女性患者は、最後の48時間のためのびまん性腹痛と放屁を渡すことの難しさを訴える救急部に提示されました。 臨床検査では腹部膨満と圧痛を認めた。 聴診では腸音はなかった。 実験室の結果は軽度に上昇した白血球数（/L）と好中球増加を示した。 腹部の緊急CTスキャンを行い、盲腸と密接に関連した後腹膜腔内の自由空気および流体の収集を明らかにした（図1）。

図1

CTスキャン画像は、腹腔内の自由空気または流体のコレクションのいずれかの存在なしに、糞便のretrocecalコレクショ

患者は緊急開腹術を受け、上行結腸に閉塞性腫瘍が認められた。 腹膜腔の明らかな流出は見られなかったが、後腹膜に盲腸の穿孔が含まれていた（図2）。 右半結腸切除術は、一次側方回腸吻合と後腹膜腔の徹底的な洗浄を伴って行われた（図3）。 患者は外科集中治療室に移送され、敗血症性ショックのため翌日に死亡した。 最終的な病理報告は上行結腸の腺癌を示した。

図2

探索的開腹所見。 腹腔は流出せずに出現するが、後腹膜のコレクションが見ることができる。

図3

後側から現れる右半結腸切除標本。 クランプは穿孔の部位に置かれる。

3. 議論

穿孔の二つのタイプは、結腸癌に関連している：腫瘍壊死に起因する直接穿孔と、有能な回盲弁の存在下で、閉ループ症候群を生成する腫瘍によ

直接穿孔が最も一般的なタイプであるが、拡張性穿孔は、文献で明らかなように、CRC患者の少数で起こる。 マンダヴァ他 遡及的に1551CRC患者10年間の期間中に分析し、近位穿孔が0に存在していたと推定した。58％（9人中1551人）。 Carraro et al. ある施設で83年の期間中に治療された穿孔を有する連続したCRC患者のシリーズをレビューし、54（65％）の患者が腫瘍自体の穿孔を有し、29（穿孔の35％）が閉塞腫瘍に近位の拡張性穿孔を有していたことを報告した。 Chen et al. 一連の1850人のCRC患者（1850人の患者のうち13人の近位穿孔）における近位穿孔（腫瘍に対する2cm以下のセファラド）の0.7％の割合を発表したが、Hennekinne-Mucci et al. 急性左結腸閉塞を有する156人の患者のうち、盲腸壁の漿膜涙を有する27例（17.3％）および見かけの拡張性穿孔を有する2例（0.13％）があったことを報告した。 Anwar et al.、762の連続した患者の前向きに維持されたCRCデータベースでは、10人の患者（1.31％）が腫瘍に近位の急性結腸穿孔を提示したことを報告した。 Lee et al. 遡及的に分析された1227人の大腸患者のうち、近位穿孔の割合は0.57％（7人の患者）であったことを報告した。 拡張性穿孔の割合が大きい（6人の患者のうち363人、1人。６％）をＬｕらによって報告した。 閉塞性CRCの存在による回腸結腸虚血性変化の発生率を定義しようとしたレトロスペクティブレビューでは。 興味深いことに、Ozogul et al. 結腸癌を患っていた223人の患者の合計のうち、26人の患者が腫瘍に近位の結腸穿孔（11.66％）を提示し、拡張性結腸穿孔で入院する患者の最大の報告割合を表 Nguらの研究では。 10点満点中60点（16点）7％）急性悪性左結腸閉塞を認めた患者は、盲腸壁気腫症のCT証拠、可能な差し迫った穿孔の兆候で報告されたが、腫瘍部位を介した穿孔でのみ認められた。 結論として、拡張性結腸穿孔は、OZOGULらによる研究に関して、CRC患者の約0.7-1％で起こる。 外れ値として。

盲腸は、ラプラスの法則によれば、”長い柔軟な管では、最大直径の部位は膨張するのに最小の圧力を必要とするという事実のために、拡張性穿孔の最 したがって、遠位の大腸閉塞の存在下では、通常は左結腸にあり、有能な回盲弁の前提条件では、盲腸は穿孔の最も一般的な部位である。 言い換えれば、腸閉塞の進行は、最大直径およびより大きな壁張力を有する結腸の領域に対応する盲腸の過剰な拡張をもたらす。 この膨張は余分な圧力がhypoperfusionおよび二次虚血に終って壁の容器で、運動するので腸のパーホレーションの原因となるかもしれません。 既存のatheromatic病気および貧血症はこのプロセスを加速するかもしれません。 その後の穿孔は糞便腹膜炎を引き起こし、それに応じてそのような場合の罹患率および死亡率を増加させる。 盲腸穿孔は、（私たちの場合とは異なり）前方縦軸上に最も頻繁に見られ、鋭い炎症を伴わない縁を有する。 拡張性穿孔の他の一般的な部位には、肝屈曲、ひ屈曲、および下行結腸が含まれるが、遠位閉塞による横行結腸の穿孔は一度だけ報告されている。

フランク穿孔への虚血性変化の進行を告げる危険因子には、盲腸直径12cm、長年の拡張、および80mmHgを超える管腔内圧力が含まれる。 さらに、閉ループ腸閉塞はバリウムの調査がテストされた人口の10-30%だけで展示した有能な回盲弁の前でだけ起こるかもしれません。

CRCの存在から生じる合併症の場合、あるいは今日のように、非特異的腹痛（NSAP）の評価において、コンピュータ断層撮影（CT）は、最も一般的に利用されるイメー 妨害の損害の場合には、CTは敏感なイメージ投射様相であり、妨害の転移点で追加情報を提供するかもしれません。 有能な回盲弁（閉ループ閉塞）を有する閉塞性大腸癌では、CTは近位結腸の重度の拡張を引き起こす閉塞性塊を同定することができるが、小腸は拡張されない。 このような場合、12cm以上の盲腸直径または盲腸気腫の所見は、しばしば虚血の徴候と解釈され、盲腸の差し迫った穿孔が続く可能性がある。 結腸の穿孔は、さらに、流体密度膿瘍、自由空気、またはpericolic脂肪の座礁を伴うことができる結腸壁の欠陥の描写を伴うCTによっても示され得る。 隣接する結腸の不規則な壁の肥厚を特定することは、基礎となる結腸癌の診断を行うために重要であり、良性の原因によって引き起こされる穿孔を しかし，大きな膿ようや腹膜流出を伴う重度の周皮炎症は，正確な術前診断を困難にする場合がある。 結腸の拡張性穿孔に相関している別のイメージング特性は、おそらく穿孔を通ってこぼれる希釈された糞便物質による大量の腹水（mL）の存在である。

後腹膜膿瘍は多因子起源のものであり、通常は胃腸管または尿生殖器管の感染に二次的に現れる。 明確な病因が発見されない場合、それは原発性として特徴付けられる。 重要な素因は、真性糖尿病、筋肉外傷、およびHIV陽性の個体であると考えられている。 後腹膜膿瘍の最も一般的な原因は、十二指腸、膵臓、回腸末端、虫垂、および上行結腸および下行結腸の感染症である。 後腹膜膿瘍は、さらに、結核、ブドウ球菌などの微生物剤に起因する可能性がある。 大腸菌、Bacteroides種、または放線菌種などの他の希少細菌が挙げられる。 盲腸（遠位閉塞癌の場合）は通常前方縦軸上に最も頻繁に穿孔するので、後腹膜拡張盲腸穿孔の症例報告がもう一つしかないことは驚くべきことではない。

損傷制御手術の原則は、外科医が拡張結腸穿孔、すなわち集中治療室における患者のソース管理およびさらなる蘇生に直面した場合にも適用され 全身性腹膜炎では吻合漏れ率が非常に高いため，腹腔内吻合を伴わない遠位結腸ろう孔を伴う右半結腸切除術および回腸ろう造設術が通常保証される（拡張盲腸穿孔の場合）。 患者の最も弱いのでは、パーホレーションはこうすればソース管理を提供し、主要なプロシージャのための必要性を取り除く人工肛門としてexteriorizedかもしれない。 本症例では，損傷制御のために後腹膜腔のドレナージも必要であった。 患者の状況が許せば、遠隔metastasisがないことを条件として、外科的腫瘍学の原則に従う原発腫瘍の除去を指標手術中に企図することができる。

拡張性穿孔は、腫瘍部位穿孔と比較して、90％と高いと報告されている厳しい周術期死亡率だけでなく、より悪い長期転帰を運びます。 さらに、直接腫瘍穿孔に遭遇した場合、液体糞便による腹腔流出の可能性ははるかに少ない。 これは、部分的には、腫瘍周囲炎症からのこぼれた内容物の区画化に起因するだけでなく、遠位結腸の内容物が右結腸に比べてはるかに少ない液体で さらに、拡張性穿孔を有する患者は、飢餓および脱水のようなその大惨事に先行する腸閉塞の症状を常に示し、腎不全につながる可能性がある。 したがって、穿孔は、患者の既に不安定な状態を不均衡にする恐れのある”第二のヒット”現象である。

4. 結論

CRCにおける放射線療法および化学療法の役割が拡大しており、人口が高齢化しているため、拡張性結腸穿孔の有病率が上昇している可能性 現時点では、多くの外科医が彼らの全体のキャリアの間に遭遇しないかもしれないまれなイベントですが、気腹は常に腫瘍の穿孔によるものではな

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。