エンジンの電力損失と強制着陸
バッファロー-エアウェイズ ダグラスDC3C-S1C3G,C-GJKMヘイリバー/メルリンカーター空港,ノースウエストテリトリー
03May2019
カナダ運輸安全委員会（TSB）は、輸送の安全性を向上させる目的で、この発生を調査した。 障害を割り当てたり、民事責任または刑事責任を決定したりすることは、理事会の機能ではありません。 このレポートは、法的、懲戒またはその他の手続の文脈で使用するために作成されたものではありません。 コンテンツの所有権と使用を参照してください。
フライトの歴史
0741footnote1on03May2019、ダグラスDC3C-S1C3G（登録C-GJKM、シリアル番号13580）、Buffalo Airways Ltd.が運営しています。 （バッファロー-エアウェイズ）は、ノースウェスト-テリトリーのヘイ-リバー/メルリン-カーター空港（CYHY）を出発し、ノースウェスト-テリトリーのイエローナイフ空港（CYZF）への定期貨物便に搭乗し、乗組員2名を搭乗させた。 船長は飛行中のパイロット（PF）であり、一等航海士（FO）は飛行中ではないパイロット（PNF）であった。
出発時の視界は、軽い雪の中で4法定マイル（SM）でした。 数分後、視界はわずかな雪の中で1μ SMに減少し、天井は地上3500フィートになりました。脚注2
出発後、航空機が海抜1200フィート（ASL）脚注3を通って5000フィートのaslの巡航高度に登っている間、乗務員は離陸後のチェックリストを完了し、キャブレターの熱を20℃に適用した。
foがキャブレターの熱を加えている間、左エンジンで油圧が低下していることが観察されました（Pratt&Whitney R-1830-92）。 その後、左エンジンにもシリンダーヘッド温度の上昇とオイル温度の表示が観察されました。 船長はfoにエリアコントロールセンターに連絡してパンパン緊急事態4を宣言し、FOが行ったCYHYへの復帰を要求するよう指示した。 航空機の飛行マニュアル（AFM）は異常なエンジンの徴候のためのプロシージャを含んでいない。
航空機には、2分ごとに以下の情報を報告する衛星追跡ユニットが装備されていました。
- 平均地上速度
- 平均トラック
- 平均全地球測位システム（GPS）高度
図1は、衛星追跡ユニットから取得したデータに基づいて航空機のトラックを示しています。
航空機が1969フィートASL（図1、ポイント3）の高度に達したとき、船長は左エンジンを低電力設定に設定し、右エンジンの電力を離陸（METO）脚注5電力を除いて最大に増加させた。 乗組員はTANPO経由でCYHYへの計器着陸システムのアプローチのために設定し始めました。脚注6
0747（図1、ポイント4）では、機体がタンポに向かって右折している間に、煙と油が観察され、左エンジンから異常な音が聞こえました。 エンジン故障チェックリストを使用して、乗務員はその後、左エンジンをシャットダウンし、プロペラを羽ばたかせました。 0748年7月、状況が悪化したため、メーデー緊急事態が宣言された。 しばらくして、乗務員は降下チェックリストを完了し、接近チェックリストを開始した。 しかし、緊急事態がエスカレートしたため、乗組員は着陸ブリーフィングを含むアプローチチェックリストを完了することができませんでした。
0753（図1、ポイント7）で、航空機は1214フィートのASLで水平になりました。 FOは着陸装置の下のゲージのゼロ油圧圧力を観察した。脚注8このゼロ圧力が問題であると考えて、彼は船長にそれを言及し、船長はFOに”ギアを準備するよう指示した。”Foは着陸装置を延長しましたが、航空機は最終的なアプローチを開始せず、空港は視覚的に取得されていなかったため、船長は期待していませんでした。
0755（図1、ポイント8）では、航空機がTANPOに向かって継続するにつれて、高度は1200と1300フィートASLの間であり、対気速度は約100ノットの対気速度（KIAS）に維持された。 航空機がアビームTANPOだったとき、船長は最終的なアプローチのためにローカライザーを傍受するために右旋回を開始しました。 航空機の対気速度は100KIASから80KIASに減少し、高度は1100フィートASLに減少した。 対気速度が低下すると、航空機の飛行制御応答が鈍くなり、船長は着陸装置を上げるように指示しました（図1、ポイント9）。
着陸装置が持ち上げられた後、0759で、乗組員は異常な音を聞き、右エンジンからの振動を感じました。 航空機の対気速度は80KIASであり、その高度は800フィートASL以下に減少し始めた。
高度を維持するために、右のエンジンは最大離陸電力に増加しましたが、これは効果がありませんでした。 その後、飛行クルーは緊急ギアアップ着陸の準備を行い、タッチダウンのための速度を低下させるために、航空機のフラップは短い最終的に下げられた。
0801で、航空機はCYHYの南東約3.5海里のK’atl’Odeeche First Nation landにmuskegに着陸しました。 航空機が停止した後、FOは右の乗組員の窓から航空機を出て、船長は前方ドアを介して避難する前に右のエンジンと航空機システムを確保するためにコックピットに残っていた。 FOは、乗組員のステータスと航空機の位置を通知するために飛行情報センターに連絡しました。 緊急ロケータ送信機は強制着陸中に作動していなかったため、FOは航空機の捜索と救助を支援するために手動で作動させました。 乗務員は負傷していなかった。 航空機はかなりの損傷を受けました（図2）。 衝撃後の火災はありませんでした。 最初の応答者は1114で事故現場に到着しました。
人事情報
記録は、船長とFOが既存の規制に従って飛行の認定と資格を得たことを示しています。
船長は、発生時に航空輸送パイロット免許-飛行機と有効なカテゴリー1の診断書を保有していました。 彼は合計9400時間以上の飛行時間を蓄積しており、タイプでは300時間を含んでいました。
FOは、発生時に商業パイロットライセンス-飛行機と有効なカテゴリ1の診断書を保有していました。 彼はタイプで400時間を含む900時間以上の総飛行時間を蓄積していました。
船長とFOの仕事-休息スケジュールの見直しに基づいて、疲労は発生の要因とはみなされませんでした。
航空機情報
航空機は、既存の規制および承認された手順に従って認定、装備、および維持されました。 重量およびバランスは規定された限界の内にあった。 航空機にはフライトデータレコーダーやコックピットボイスレコーダーが装備されておらず、規制によって必要とされていなかった。
この調査の範囲が限られているため、左エンジンがシャットダウンされるまでのオイル排出の原因は特定されていませんでした。 同様に、乗務員が正しいエンジンから聞いたと報告した異常な音の原因は特定されていませんでした。
標準操作手順とチェックリスト
バッファローエアウェイズは、同社のダグラスDC3C-S1C3G航空機を操作するときに使用する通常およ
着陸装置に関連する項目は、通常のチェックリストのさまざまなチェックに含まれています。
離陸後のチェック
ギア&&ニュートラル
着陸前チェック
ギア…………………………………………アップその後ダウン
ギア…………………………………………ダウン、圧力アップ、緑色の光、正LOCKFootnote9
バッファローエアウェイズの標準操作手順（Sop）は、チャレンジとレスポンスドリルを記述することによ 関連するギア関連の標準コールは、表1に記載されています。 p>
| 飛行の位相 | 条件 | パイロットが飛んでいる | パイロットが飛んでいない |
|---|---|---|---|
| 離陸&登り | 空中、上昇の正の率 | “正の率、ギアアップ” | “ギアtd> |
| 降下とアプローチ | 1ドット上glideslope | “1ドット上、ギアダウン””着陸チェック”、”フラップ¼” | “チェック、ギアダウン選択”、”ギアダウン、圧力アップ、緑の光”、”フ Complete” |
緊急チェックリストには、即時アクションを必要とするチャレンジとレスポンスドリルが含まれています。 メモリから完了するドリルは、チェックリスト上の項目の周りにボックスで示されています。 エンジン故障緊急チェックリストには、着陸装置に関連する次の項目が含まれています:
エンジンの故障
ライブエンジンの電源
着陸装置
エンジンの故障
エンジンの故障
エンジンの故障
エンジンの故障
エンジンの故障
エンジンの故障
エンジンの故障……………………..UPFootnote10
AFMには、航空機が最終接近し、安全な高度にあるときに着陸装置を下げる必要があるシングルエンジン着陸手順が含まれています。脚注11Buffalo Airways emergency checklist procedure for approach with1engine inoperativeは、AFM要件と一致しており、次のように述べています:
一つのエンジンが動作しないアプローチ
着陸装置…………………(安全な高度での最終的な）ダウン脚注12
エンジンアウト着陸のためのバッファローエアウェイズSopには、次の手順が含まれています。
- 着陸装置を拡張する前に、他のすべての油圧システムがオフになっていることを確認してください。
- ドラッグがアンダーシュートを引き起こさないような点で着陸装置を延長します。
- （着陸装置を延長するのに約25秒が必要です）脚注13
シングルエンジン性能
AFMは、シングルエンジン性能に関して次のように述べています。
- 最小対気速度：一つのエンジンが作動せず、METOパワーまたは作動エンジンのより少し、可制御性のための最低の対気速度は73の結び目iasである。 離陸力によって、可制御性のための最低IASは76の結び目である。 操作エンジン側に2-3°バンクを搭載すると、航空機の制御が容易になります。
- シングルエンジンクライム：着陸装置をダウンさせ、完全なフラップを備えたDC-3の上昇率は実質的にゼロです。 着陸装置と1/2フラップでは、上昇率は非常に低く、したがって、単一のエンジンでの上昇操作中にフラップと着陸装置を完全に後退させる必要が
- クルーズ：METOパワーまでは、一つのエンジンを搭載したクルーズに使用することができます。 気流速度は総重量によって決まり、26,000のlbsの110の結び目で維持されるべきである。、105ノットで24,000以下。脚注14
この航空機は26 000ポンドの重量で出発しました。
Crew resource management
バッファロー–エアウェイズには、効果的なコミュニケーションに関する情報を含むTransport Canada認定のcrew resource management training program脚注15があります。 両乗務員はこの訓練を受けた。 船長は2019年5月1日に訓練を完了し、FOは2018年12月28日に訓練を完了しました。
Buffalo Airways SOPsの前文には、”要求またはコマンドの誤った解釈の可能性を減らし、望ましくない状況に対する是正措置を開始するために、標準的な表現を使”脚注16
第10章では、sopは、”マージ操作手順は、異常発生によってもたらされる混乱を減らすために、通常の操作手順にできるだけ近いように設計されてい”Sopは、緊急事態の間、PFは航空機を飛行し続け、適切な行動とチェックリストを求める”と言い続けます。 これはPNFによって呼び出されるか、または読み出されます。”脚注17
標準的な表現に関しては、Sopの第10章では次のように述べています。
異常/緊急事態の際には、乗務員が適切な手順を理解して完了するだけでなく、効果的なコミュニケーションが維持されていることを確認することが不可欠です。 呼び出しとアクションの標準化は、予期しないを削除し、通信を強化します。脚注18
安全メッセージ
この発生では、着陸装置がアプローチの早い段階で延長されたときに主に増加した抗力のために、航空機の対気速度と高度を維持することができませんでした。 これは、緊急時にSopに従う必要性と標準的な表現を使用する必要性と、チェックリストの規律の重要性を強調しています。
この報告書は、この発生に関するカナダ交通安全委員会の調査を終了します。 理事会は、2019年12月11日に本報告書の公表を承認しました。 2019年12月20日に正式にリリースされた。
このレポートは、クラス4の発生に関する調査の結果です。 発生分類に関するポリシーを参照してください。
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