1病院外の心停止からの生存率は可変であり、しばしば5％未満である。2,3生存率は、効果的な心肺蘇生（CPR）と早期除細動に依存します。4生存率を向上させるためには、結果の変更可能な予測因子を理解し、最適化することが重要です。

CPRの質は、成功した結果に重要な貢献者である可能性が高い。 質の高いCPRの最も重要な側面の1つは、胸部圧迫を行うのに費やされる時間の割合であると考えられています。 胸骨圧迫の中断は、心停止の治療中に一般的である。5-7動物実験では、胸部圧迫の中断が冠状動脈および脳血流を減少させ、生存転帰が悪化することが示されている。8,9救急医療サービスプロバイダーは、通常、彼らの蘇生の努力の間に時間のわずか50％の胸骨圧迫を実行します。7心停止生存に対する胸骨圧迫の中断の臨床的影響はまだ決定されていない。 これらの臨床および実験室の観察およびCPRの間の血の流れの混乱の最小化が存続を改善するべきであるという理論的根拠に基づいて、2005年のAmerican Heart Associationおよ10,11現在の多施設コホート研究の目的は、病院外の心室細動または無脈性心室頻拍を有する患者のコホートにおける入院退院までの生存に対する胸部圧迫画分（CPR中に胸部圧迫を提供するのに費やされた時間の割合）の独立した効果を推定することであった。

メソッド

設定とデザイン

蘇生アウトカムコンソーシアムは、心停止と重大な外傷のための有望な病院外治療法を研究するために作成された北米の11の地理的に異なる地域の臨床センターで構成されています。12 11地域センターは、カナダのオタワ、トロント、ブリティッシュコロンビア州、アイオワ州アイオワシティ、ペンシルベニア州ピッツバーグ、ダラス、テックス州、ミルウォーキー、Wis、バーミンガム、Ala、シアトル/キング郡、ワシントン州ポートランドにある。; 米国カリフォルニア州サンディエゴには260以上の独立した緊急医療サービス機関が含まれています。 2005年12月以降、Resuscitation Outcomes Consortium Cardiac Arrestration Epistry13は、参加している救急医療サービス機関が出席した病院外の心停止症例に関するデータを前向きに収集しています。 病院外の治療とアウトカムに関連する事前に指定されたデータは、初期の心臓リズム、応答時間、プロのレスポンダーの説明、CPRと除細動のタイミング、介入への応答、自発循環の復帰、および病院の退院への生存を含む標準化された操作定義を使用して収集された。 Resuscitation Outcomes Consortiumは、リズムと胸骨圧迫のデジタル、電子録音の収集を奨励しました。 すべてのデータは、中央データ調整センターによって管理されました。 この報告書には、七つのサイトと78の機関が事例を寄稿しました。

患者数

2005年から2007年にかけて、緊急医療サービス到着前に心室細動/頻脈の最初の記録されたリズムで心停止を経験し、同時臨床試験に登録されていないすべての患者が本研究の対象となった。 最初の自動体外式除細動器分析がショックを推奨した場合、または緊急医療サービスプロバイダーが最初のリズムを心室細動/頻脈と解釈した場合、最初のリズムは心室細動/頻脈であると決定された。 リズム診断は研究スタッフにより心室細動／頻脈と確認された。 我々は、緊急医療サービス到着前に公衆アクセス除細動を受けた患者、最初のショックの前または分の間にデジタル記録されたCPRの少なくとも1分のない

Measurement

胸部圧迫の存在と頻度は、Valenzuela et al6によって記述された外部除細動電極から記録された胸部インピーダンスの変化によって、または市販の除細動器を用いた救助者と患者の胸部との間の加速度計インターフェイスを介して間接的に測定された。 胸部圧迫画分は，胸部圧迫が投与された間に自発循環を伴わない蘇生時間の割合として定義された。 これは、2秒（PhilipsおよびZOLLデバイス）または3秒（Medtronicデバイス）を超えるすべての中断の識別を可能にする自動外部除細動器分析ソフトウェアによって これらの一時停止は、胸骨圧迫のない時間として定義された。 トレーシングを取得し、Medtronic除細動器（n=482）、Zoll除細動器（n=18）、およびPhillips除細動器（n=6）からダウンロードした。 各症例には、最初の分析が行われた分間隔（最初のショックの前後の時間を含む）と、最初の分析の前に記録されたすべての分間隔が含まれていました。 すべての分間隔の胸部圧迫画分値を各患者について平均した。 訓練を受けた研究スタッフは、胸部圧迫率の値を入力する前に、各部位で胸部圧迫率の自動計算を検討しました。 前向きに選択された主要なアウトカム測定は、病院の退院までの生存であった。すべての統計分析は、市販の統計パッケージ（SAS、バージョン9.1.3、Cary、NC;R、バージョン2.5.1、Vienna、Austria）を用いて行った。

統計分析

すべての統計分析は、市販の統計パッケージ（SAS、バージョン9.1.3、Cary、NC;R、バージョン2.5.1、Vienna、Austria）を用いて行った。 要約結果は、平均値（±SD）または中央値（四分位範囲）として提示される。 すべての分にわたって患者に送達された平均胸部圧迫率に基づいて、胸部圧迫率（0％〜100％）を5つのグループに分類し、利用可能なデータ：0％〜20％、21％〜40％、41％〜60％、61％〜80％、および81％〜100％。 これらのグループは、分析されたすべての分のデータにわたって、平均して、それぞれ毎分０〜１ ２秒、１ ３〜２ ４秒、２ ５〜３ ６秒、３ ７〜４ ８秒、および４ ９〜６ ０秒のＣＰＲの受信に対応した。 潜在的な交絡変数は、先験的に含まれる年齢、性別、心停止の場所（公共の場所または私邸）、傍観者CPR、傍観者目撃心停止、および緊急コールの受信から現場での緊急医療サービスの到着までの時間間隔を同定した。 我々は、記述的および二変量統計を計算し、ロジスティック回帰を使用して、最低のカテゴリ（0％から20％）に対する胸部圧迫率の各カテゴリの生存の未調整お 調整されたモデルは、他の未知の局所的な影響が関係に影響を与えたかどうかを決定するために共変量として蘇生アウトカムコンソーシアムサイト 二次多変数線形回帰分析は、胸部圧迫率の10％の変化の効果を推定した。 探索的分析として、我々はさらに胸部圧迫率と生存率との関係の性質を特徴付けるために罰せられた立方平滑化スプライン曲線を適合させる。14

結果

合計14 090件の心停止症例が緊急医療サービス到着前に発生し、緊急医療サービスレスポンダーによって治療されました。 これらのうち、3170人の患者は心室細動/頻脈の初期リズムを有し、506人が分析の対象となった。 残りの2664人の患者は、主にCPRの開始前にショックが送達された（n=1114）か、胸部圧迫画分データが得られなかった（n=1550;図1）ために除外された。 これらの電子データをダウンロードする既存の容量を持つ二つのサイトは、対象となるケースの79％を貢献しました。 サイトごとに貢献したケースの数を表1に示します。

最初のショックの前に記録された圧縮データの1分未満の心室細動/頻脈の初期リズムを有する除外された患者 分析された患者は、男性の割合が高く、公共の場所での逮捕が多く、傍観者のCPRが頻繁であり、自発循環の復帰を有する患者の割合が高かった。 全体的に、コホートの117人の被験者（23％）は病院の退院まで生存した。 患者の平均年齢は64±15歳であり、80％が男性であり、34％が公共の場所で逮捕され、逮捕の71％が傍観者によって目撃され、51％が傍観者CPRを受けた。

胸部圧迫率カテゴリー別の人口統計を表2に示す。 自発的循環の復帰を有する患者の割合は以下のとおりであった58%, 73%, 76%, 73%, そして、それぞれ79％、胸部圧迫率の増加の5つのカテゴリーで。 胸部圧迫率の増加のこれらの5つのカテゴリーにおける病院の退院への生存は、12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, それぞれ25.0％となっている。 p>

私たちは、カテゴリ間の患者の人口統計学的または逮捕特性の不均衡を特定しませんでした。 胸部圧迫率のカテゴリーと生存確率との関連を図2に示します。

生存に潜在的に関連する事前選択された要因の生存の未調整および調整されたオッズ比を表3に示す。 生存に対する胸部圧迫画分の増加の効果は、年齢、性別、傍観者CPR、傍観者目撃逮捕、緊急医療サービスの応答時間、および場所を含む生存の可能性および既知の決定要因の調整後に有意なままであった。 胸部圧迫率の10％の変化に対する生存率のオッズ比に対する推定調整された線形効果は1.11（95％信頼区間1.01〜1.21）であった。 p>

モデルがサイトを含むように拡張されたとき、病院の退院に対する生存率の再計算されたオッズ比は、2.71(95%信頼区間1.18から6.26)61%から80%のカテゴリと2.02(95%信頼区間0.78から6.26)であった。5月20日、81%から100%のカテゴリーに昇格した。 胸部圧迫率の平均10％の増加に対する生存率のオッズ比は1.08（95％信頼区間0.98〜1.20）であった。

2つのサイトがこのような大きな割合のケースに貢献しているため、これらの2つのサイトのケースのみを使用して事後分析を実行しました。 胸部圧迫画分の5つの上昇カテゴリーにおける退院に対する生存率のオッズ比（95％信頼区間）は、コホート全体のそれと非常に類似しており、結論は変化し スプラインスムーザーは、胸部圧迫画分と胸部圧迫画分の範囲にわたる生存変化との関係を視覚的に調べるために適合していました（図3）。

Discussion

現在の大規模な観察的な多施設研究の結果は、心室細動/頻脈による病院外心停止後の退院までの最初の除細動前に胸部圧迫が行われる蘇生時間の割合と、病院外の心停止後の退院までの生存との間の関連性を示している。 胸部圧迫率と生存率の関係は、他の既知の予測因子とは無関係であった。 この観察は重要であり、実施された場合に生存を改善する可能性のある蘇生訓練および実践に対する比較的単純な変更の理論的根拠を提供する。

これらの臨床所見は、蘇生中の冠状動脈および脳血流の混乱の最小化が心停止からの生存を改善するという動物研究の観察を強く支持する。8,15-20現在の調査結果は前のより小さい臨床調査で造ります。 Edelsonら21は、最初のショック直前の圧迫の一時停止の増加は、60人の病院および入院前の患者の間で心室細動の成功した変換の低い率と関連していた Koら22は、病院外で目撃された心室細動の52例における電子ECGトレーシングを見直し、CPRの質と生存との間に正の相関を示した。 その研究では、送達された胸部圧迫の数は、質の高いCPRの1つの構成要素であった。22Eftestolら23は、156例で病院外除細動直前のハンズオフ時間（胸部圧迫画分の逆数）の増加は、自発循環のリターンの低い率と相関していることを観察した。 本結果はまた、Bobrowらによる大規模な前と後の研究をサポートしています24彼らは最初の分析の前後に200の中断のない圧迫のプロトコルに従うように

本研究は、最初の試みられた除細動と退院までの生存の前の分における胸部圧迫画分との独立した関連を評価するための最大の臨床調査である。 この蘇生の結果のコンソーシアムの調査のいくつかのユニークな側面があります。 これには、標準化された操作定義を使用して前向きに収集されたアウトカムデータとCPRプロセス情報を持つ心停止患者の大規模なコホートが含まれてい 一次解析は予備データ探索のバイアスなしに先験的に決定された。 これらのデータは、大都市、農村部、および共通のデータベースを使用した多数のシステムと人口を含む、北米内の多様な救急医療サービスプロバイダーのグループを表しています。 サイトは心電図のアップロードとモニタリングの高度化のレベルが異なるため、大部分の症例は心電図の記録を分析する既存の能力を持つ2つのサイトによって貢献された。 収集期間の一部については、これらの2つのサイトでの心停止プロトコルは、緊急医療サービスプロバイダーが気管内挿管の前後に毎分8-10で重ね合わされた換気を伴う連続的な胸骨圧迫を提供することを推奨した。 生存の調整されたオッズ比の事後分析は、すべてのサイトが含まれていたか、2つの最も顕著なサイトのみであったかどうかは実質的に異ならなかった。

これらのデータは、胸部圧迫率を増加させることが、突然の心停止からの転帰を改善するための効果的なアプローチであることを示唆している。 これは、比較的容易に実装され、広く一般化可能な重要な知見である。 しかし，救急医療サービス訓練と品質向上のための実用的な目標を定義する胸部圧迫画分の最適レベルは，本研究によって確立することはできない。

本分析における興味深い発見は、胸部圧迫率の最も高いカテゴリー（81％から100％）における生存率のポイント推定値の適度な減少であり、次に高いカテゴリー（61％から80％）と比較した。 最も可能性の高い理由は、サンプルサイズが小さく、信頼限界が広いためです。 他の考えられる理由には、80％以上の胸部圧迫率の真のプラトー効果、生存しそうにないと認識されている患者のより良いパフォーマンスの関連、またはこのグループの患者が、現在のモデルに含まれていなかった生存不良に関連する変数を含むチャンスが含まれる。 この群の特徴のいくつかは、最初のショックまでのわずかに延長された時間を含む、他の群と比較して珍しいものであった; 高度な生命維持要員が最初に現場にいる症例の割合が高いこと、除細動前の電子追跡期間が長いこと、除細動前の過度に長いCPRを示唆する可能性があ これらの変数の1つ以上が生存率の低下と関連している可能性は不明ですが、可能性があります。

スプライングラフ（図3）は、胸部圧迫率（CCF）に関連する生存曲線が、より完全な値の範囲にわたってどのように表示されるかを示しています。 低レベルの胸部圧迫画分から中間レベルへの移行は、臨床的に重要な利点を提供する。 中間の範囲の上で、増加利点は続くが、より少なく劇的である。 より多くの研究はよりよく箱の圧縮の一部分のための最適ターゲットを定義するように要求されます。 それにもかかわらず、臨床データに基づくこのスプライン曲線は、プレショック冠状動脈および脳血流を増加させることが転帰を改善することがで

これらの知見は、臨床診療において特に重要である。 従って箱の圧縮の一部分は頻繁に悪く、改善に重要な機会を提供します。 胸部圧迫率を改善することは、教育とその後の行動の変化の問題です。 本研究で使用されているような新しい技術を使用することにより、行動変化を測定し、救急医療従事者に適切なフィードバックを与えることができ 実際のCPRの間に緊急の医療サービスの人員に直接、実時間フィードバックを提供することもまた可能である。 品質CPRとトレーニングプログラムに対するリアルタイムフィードバックの影響は評価中です。 我々は、胸部圧迫率を増加させることによる生存利益は現実的であり、胸部圧迫率を増加させることによるケアの改善は比較的容易で安価な介入であると考えている。

研究の制限

本研究にはいくつかの制限があります。 第一に、これは観察的コホート研究であるため、因果関係ではなく、胸部圧迫率と生存率との関連のみを確立することができる。 胸部圧迫画分は、生存の測定されていない決定因子（例えば、蘇生への救助者のコミットメントまたは患者の生存の期待）と相関している可能性がある。 それにもかかわらず、我々は因果関係が可能性が高いと考えています。 介入の増加は徐々に臨床転帰を改善し、動物における前臨床実験試験は、直接因果関係をサポートしています19、20、25;と胸部圧迫画分からの差動効果は、サイ 第二の制限は、生存する可能性が低い患者の排除によって導入される選択バイアスの可能性である。 これらの除外された患者は、胸部圧迫率の低下を含むCPRの質の低下を受けた患者を代表する可能性があるが、これは検証することは不可能である。 これが事実であり、そのような患者が分析に含まれていれば、二つの下位カテゴリーの患者数が増加し、その結果、我々の効果推定の精度が高まる可能性が 第三の制限は、本研究に貢献した症例の大半は、電子蘇生記録を分析するための既存の能力を持つ2つのサイトから来たということです;しかし、多変量 同様に、分析を最大数の症例を提供した2つの部位に限定すると、同様の結果が得られた。

結論

胸部圧迫画分は、心停止からの生存の重要な決定要因であると思われるが、多くの疑問は未回答のままである。 これらには、ショックの前後の特定の期間中に中断のない胸部圧迫が他の時期よりも重要であるかどうか、20、21、26長期の心室細動に対するプレショックCPRの最適持続時間、27、28、およびショック直後の胸部圧迫画分の相対的重要性が含まれる。

心室細動/頻脈を有する患者の病院外蘇生中の胸部圧迫画分の増加は、病院退院に対する生存の独立した決定要因である。 これらのデータは、蘇生の初期段階で胸部圧迫を行うのに費やされる時間が、病院の退院までの生存に実質的に影響するという主張を強く支持する。 胸部圧迫率を最大化するために蘇生法を変更する戦略の実施は、心停止からの生存率の実質的かつ持続可能な増加をもたらす可能性が高い。

脚注