I.問題/状態。胸痛は年間約500万人の救急部門の訪問を占めており、診断上の困難な課題になる可能性があります。

胸痛は年間約500万人の救急部門の訪問を占め A.この問題の鑑別診断は何ですか？

胸痛の心臓の原因

• 虚血–安定狭心症、不安定狭心症、急性心筋梗塞*、冠動脈攣縮、大動脈狭窄

• 非虚血–大動脈解離*、心筋炎、心膜炎

胸痛の肺の原因

• 胸膜炎、肺炎、肺塞栓*、気胸*、肺高血圧症

胸痛の胃腸の原因

• 食道逆流、痙攣、食道炎、破裂*

• 胆道疝痛、胆嚢炎、総胆石症, 胆管炎

• 膵炎

• 消化性潰瘍疾患–非穿孔、穿孔*

胸壁胸痛の原因

• 肋軟骨炎、線維炎、肋骨骨折、胸鎖関節炎、帯状疱疹（発疹前）、子宮頸椎疾患

胸壁の原因

• 肋軟骨炎、線維炎、肋骨骨折、胸鎖関節炎、帯状疱疹（発疹前）、頸椎椎間板疾患

胸壁の原因

• 肋軟骨炎、線維炎、肋骨骨折、胸鎖関節炎、帯状疱疹（発疹前）、頸椎椎間板疾患

胸壁の原因h5>胸の痛みの精神医学的原因

• 不安障害–過換気、パニック障害、プライマリ不安

• 情動障害–うつ病

• 体性形態障害–思考障害（固定妄想）

*潜在的に生命を脅かす/緊急時の条件。

B.この問題を抱えている患者への診断アプローチ/方法を説明する。

主訴が胸痛である場合、胸痛の創発的原因と非創発的原因との間でそれを行わなければならない最初の分化。 胸痛の緊急時の原因のための評価は下記のものを含んでいます:集中された歴史および物理的な、12鉛の心電図(EKG)および箱のレントゲン写真(CXR)。 胸痛の緊急時の原因のためのこの速い評価が完了したら、より詳しい歴史および物理的は適切な実験室データおよび診断テストと共に得られるべき

この問題の診断に重要な履歴情報。

痛みの説明

場所

虚血性疼痛は実質的である可能性があります。 胸痛の肺の原因は胸壁に局在する可能性があります。 胸痛の食道の原因は、しばしば上腹部領域にある。 胸痛の胸壁の原因は、多くの場合、特定の領域に局在しています。

放射線

虚血性疼痛は、顎および左腕に放射することができる。 大動脈解離の痛みは、背中、肩甲骨内領域または腹部に放射することができる。 頚椎椎間板疾患の痛みは腕の中に放射することができます。

品質

胸の痛みの特定の原因は、異なる品質を持っています。 虚血性胸痛は、圧力、圧迫感および圧迫を特徴とする。 大動脈解離は、裂傷または裂けた痛みが背中に行くことを特徴とする。 肺塞栓症は胸膜炎の胸痛と関連している。 気胸は突然の鋭い胸膜炎の痛みと関連しています。 食道逆流の痛みは、灼熱感と関連している可能性があります。 胸痛の胆道および膵臓の原因は、しばしばそれらに関連する腹痛を有する。

重症度

これは非常に可変であるが、大動脈解離、食道破裂、穿孔性潰瘍、および緊張性気胸に関連する痛みは重度である。

発症

大動脈解離、食道穿孔および緊張気胸は、痛みの突然の発症を有する。 虚血性疼痛は、活動の増加と関連し得る。 肋骨骨折は外傷と関連している可能性があります。

悪化および緩和因子

虚血性疼痛は、休息によって緩和されることがある。 心膜の苦痛は坐り、先に傾くか、またはインスピレーションとより悪くされ、横になることによって改善されるかもしれません。 肋骨骨折の痛みは位置的にすることができます。 頚椎椎間板疾患の痛みは、首の動き、咳やくしゃみで悪化する可能性があります。 注の、制酸剤およびニトログリセリンへの応答は信頼できません。

関連する症状

• 息切れ？ 虚血性心疾患、胸痛の肺の原因、食道破裂、および不安は、息切れと関連している可能性があります。

肺塞栓症は失神を引き起こす可能性があります。 大動脈解離は失神で非定型的に存在する可能性があります。はいはいはいはいはいはいはいはいはいはいはい 肺塞栓症および肺炎は喀血を引き起こす可能性がある。li 虚血性心疾患は悪心を引き起こす可能性があり、リスクの増加と関連している。 胸の痛みの胃腸の原因は吐き気を引き起こす可能性があります。li 食道破裂は、しばしば（常にではないが）嘔吐が先行する。 胸痛、特に胆管および膵臓の胃腸の原因は、しばしば付随する腹痛と関連している。 肺炎、心膜炎および心筋炎は、関連する発熱を有することができる。 低悪性度の発熱は肺塞栓症と関連している可能性がある。

上気道の症状は？

上気道の症状は？ 心膜炎および心筋炎は、先行する上気道感染症（ＵＲＩ）症状と関連している可能性がある。

胸の痛みを引き起こす不安障害に見られます。

コントロールを失うことや死ぬことの恐怖？ 胸の痛みを引き起こす不安障害に見られます。

li 虚血性心疾患。あなたは次の医学的診断を持っていますか？

あなたは次の医学的診断を持っていますか？

• 高血圧？ 高血圧は虚血性心疾患および大動脈解離の危険因子である。

糖尿病は虚血性心疾患の危険因子である。

• 末梢血管疾患？ 末梢血管疾患は、虚血性心疾患のマーカーとなり得る。

悪性腫瘍は肺塞栓症の危険因子である。

あなたは最近、何かを持っていましたか？

• トラウマ？ 外傷は、大動脈解離、肺塞栓症、気胸、食道破裂、および肋骨骨折の危険因子である。/p>

• 大手術や医療処置？ 主要なプロシージャは肺塞栓症のための危険です;但し、特定のプロシージャは特定の種類の胸痛のための危険を高めます（内視鏡検査法は食道問題と

• 固定化の期間？ 長期の固定化は、肺塞栓症のリスクである。

この問題の原因を診断するのに役立つ可能性が高い身体検査操作

胸痛のある患者では、身体検査は比較的正常であ あなたを助けることができる特定の操縦（アルファベット順）は次のとおりです。

息の音がない–気胸。大動脈不全雑音–大動脈解離。

大動脈不全雑音-大動脈解離。

心タンポナーデ–大動脈解離、心膜炎。減少した息の音–食道破裂、肺炎。

減少した息の音-食道破裂、肺炎。血圧上昇–大動脈解離。

血圧上昇-大動脈解離。

血圧上昇-大動脈解離。

発熱–肺炎、心膜炎および心筋炎。

心音は聞こえるcrepitus（ハマーンのクランチ）–食道破裂を伴う。

肺のパーカッションの超共鳴-気胸。

呼吸数の増加–肺塞栓症。

頸静脈拡張–大動脈解離（心タンポナーデを伴う）、心膜炎（心タンポナーデを伴う）。

神経学的欠損–大動脈解離。

心膜摩擦摩擦–心膜炎。

痛みを引き起こす頭への圧力（スパーリングの操縦）–頸椎椎間板疾患。パルス欠損–大動脈解離。

Pulsus paradoxus–心膜炎（心タンポナーデを伴う）。再現性のある痛み–胸壁の痛み。

再現性のある痛み-胸壁の痛み。

胸部または頸部の皮下空気–食道破裂。気管逸脱–緊張気胸。

気管逸脱-緊張気胸。

気管逸脱-緊張気胸。

この問題の原因を診断するのに有用である可能性が高い実験室、放射線検査およびその他の検査。

実験室データ

• トロポニン–虚血性心疾患。完全な血球数–肺炎、心膜炎、心筋炎。

• 完全な血球数-肺炎、心膜炎、心筋炎。

• D-ダイマー–肺塞栓症。b型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）–虚血性心疾患/うっ血性心不全。包括的な代謝パネル：腎不全/胆道疾患。

• 包括的な代謝パネル：腎不全/胆道疾患。ABG：日常的に推奨されていませんが、上昇したA-a勾配は、PEの診断または除外にいくつかの助けを提供することができます。

• 尿薬物スクリーン：コカイン誘発性虚血が疑われる場合。

X線写真データ

• cxr

  大動脈–大動脈解離の変位。

  拡大心臓シルエット–心膜炎。

  自由空気穿孔潰瘍。

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. 現在、大動脈解離、CADおよびPEを同時に除外するための三重除外（TRO）CTスキャンの研究が進行中である。 これらのTRO CTスキャンは、放射線被ばくの増加と関連している。

• 磁気共鳴画像法（MRI）–大動脈解離。

• 腹部超音波–胆道疾患。換気灌流スキャン–肺塞栓症。

• 換気灌流スキャン-肺塞栓症。

心臓検査

• 心電図検査。

  T波反転およびPRうつ病–心膜炎を伴う凹面STセグメント上昇。

  四肢の低電圧リード–心タンポナーデ（心膜炎および大動脈解離に関連する）。左心室肥大（LVH）–大動脈解離。

  左心室肥大（LVH）-大動脈解離。右心臓の緊張–肺塞栓症。

  右心臓の緊張-肺塞栓症。

  S1Q3T3（鉛Iの顕著なS波、鉛IIIのQ波、鉛IIIの逆T波）–肺塞栓症。

  T波反転およびPRうつ病–心膜炎を伴う凹面STセグメント上昇。

  四肢の低電圧リード–心タンポナーデ（心膜炎および大動脈解離に関連する）。

• 経胸エコー–大動脈解離、心膜炎、虚血性心疾患。

• 経食道エコー–大動脈解離：特に不安定な患者における迅速な検査に有用である。心臓CT–虚血性心疾患。

• 心臓CT-虚血性心疾患。

• 心臓MRI–虚血性心疾患、大動脈解離、心筋症。

• 心臓MRI-虚血性心疾患、大動脈解離、心筋症。

• 核心臓イメージングによるストレステスト（運動、アデノシン、ドブタミン）–虚血性心疾患。C.上記の方法における各診断を診断するための基準。

C.上記の方法における各診断を診断するための基準。

診断: 虚血性心疾患

• 歴史–痛み：a）圧力、緊張および圧迫によって特徴付けることができ、b）活動の増加に関連し、休息によって緩和され、c）息切れおよび悪心 危険因子には、糖尿病、高血圧、高コレステロール血症、タバコの乱用、および虚血性心疾患の家族歴が含まれる。

• 身体検査–特定の操作はありません。

• Labs–a）トロポニン上昇–敏感で特異的な健康な人の血液中では検出されず、b）脳ナトリウム利尿ペプチド（BNP）–リスク層別化のみを支援します。

• Labs-a）トロポニン上昇-敏感で特異的な健康な人の血液中では検出されません。

• 放射線学–胸の痛みの他の原因を除外するためのCXR。

• 心臓検査。

  EKG–STセグメント上昇の存在、STセグメントうつ病の存在、T波反転の存在。 標準的なEKGが決定的でなく、患者が虚血症状を有し続ける場合、追加のリードを記録して、右心室の侵害または左回旋閉塞（V3RおよびV4RおよびV7-V9で検出）を検出すべきである。

  ストレス心エコー検査–壁モーションイメージングとリスク層別化。

  心臓CT–解剖学的冠動脈描写：CADを除外するためにEKGおよびまたは決定的ではない心臓トロポニン上の虚血の兆候なしに救急部門に提示する低-中 それは知られていたCADの患者に有用ではないです。

  心臓MRI–解剖学的および機能イメージング：心筋炎およびたこつぼ心筋症などの他の心筋症と同様に、最近の違反から瘢痕を区別することができる。核イメージングとストレステスト（運動/アデノシン/ドブタミン）-灌流イメージングとリスク層別化。

  ストレステスト（運動/アデノシン/ドブタミン）。

診断：大動脈解離

• 歴史–痛みは裂けたり裂けたりすることを特徴とし、突然発症し、本質的に重度の背中に放射する。 失神を示すことができます。 危険因子には、高血圧、動脈硬化、高齢、マルファン症候群、結合組織疾患、およびターナー症候群が含まれる。

• 身体検査–以下が存在する可能性があります：高血圧、脈拍欠損または血圧の差>右腕と左腕の間の20mm、神経学的欠損、大動脈不全雑音、心タンポナーデ、および頸静脈拡張の上昇（心タンポナーデが存在する場合）。実験室–他の原因を除外するためにトロポニンと完全血球数（CBC）を取得します。

• ラボ-他の原因を除外するためにトロポニンと完全血球数（cbc）を取得します。 また、Dダイマーの上昇は、疾患の可能性が低い患者における急性大動脈解離を除外するために使用することができる。

• 放射線学–cxrは、縦隔の拡大、大動脈輪郭の喪失、大動脈の変位、および胸水を示すことができる。心臓検査–経食道エコー、胸部のCTまたは胸部のMRIは、すべて解剖を診断し、さらに特徴付けることができます。

• 心臓検査-経食道エコー、胸部のCTまたはmriは、す

• 重要なポイント–即時および最大の裂傷または裂傷の痛み、脈拍または血圧の差、および縦隔の広がりのトライアドは、大動脈解離患者の96％まで

診断：心膜炎

• 歴史–痛みは背中、首や肩に放射することができ、インスピレーションと悪化し、座って前方に傾いて改善しながら横 呼吸困難もこれに関連している可能性があります。 上気道感染症は、これに先行することがあります。

• 身体検査–重要な所見には、発熱、心膜摩擦摩擦および心タンポナーデが含まれ、関連する頸静脈拡張、低血圧、およびpulsus paradoxusが含まれる。Labs-cbcは白血球（WBC）数の増加を示すことができ、赤血球沈降速度、乳酸脱水素酵素およびc反応性タンパク質を上昇させることができる。

• 放射線学–CXRは、心タンポナーデを示唆する明確な肺野を有する拡大した心臓シルエット（水ボトル構成）を示すことがある。 横方向のCXRはオレオクッキーサインを示すことがあります。

• 心臓検査。

  EKG–t波の反転とPRうつ病を伴う凹面STセグメント標高。 心膜滲出液を有する患者では、オルタナムを有する低電圧複合体が見られた。

  経胸腔心エコー検査–心膜滲出液を示すことができる。 心タンポナーデを示唆する特徴は、任意の噴門房の崩壊を含み、最も初期の徴候は右心房の拡張期崩壊である。ノート

  : Myopericarditisは心臓酵素の増加されたレベルか他のどの原因の不在でイメージ投射の焦点か拡散落ち込んだ左心室機能の新しい手始めと共に心膜炎の証拠が診断：肺炎

  • 病歴–発熱、咳/痰、URI症状、胸膜炎の胸痛が含まれることがあります。 高齢者は精神状態の変化を示すことができます。

  • 身体検査–重要な所見には、発熱、喘鳴、呼吸音の減少、気管支呼吸音が含まれます。Labs–CBCはWBCの増加を示すことができます。

  • Labs-CBCはWBCの増加を示すことができます。

  • 放射線学–cxrおよび胸部CTは浸潤を示すことができる。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

  • 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。診断：肺塞栓症

    • 歴史–胸膜炎の痛み、息切れ、失神、喀血、および心停止が含まれます。

    診断：肺塞栓症

    • 歴史-胸膜炎の痛み、息切れ、失神、喀血、および心停止が含まれます。 危険因子には、年齢の増加、最近の手術、悪性腫瘍、妊娠、外傷、および以前の血栓塞栓性疾患が含まれる。

    • 身体検査–正常である可能性がありますが、呼吸数の増加、肺梗塞に伴う胸膜擦過、または滲出液に伴う打楽器の鈍さがある可能性があります。

    • Labs–D-dimerは、低リスク患者の肺塞栓症を排除するのに有用である。

CXR–正常から無気肺、滲出液、上昇したhemidiaphragmまでの範囲であり、まれに、胸膜ベースのくさび形の欠陥またはWestermarkの徴候を含むCXRにPEの古典的な徴候が見られる。

PEプロトコルによるCT胸部–リスク層別化に応じて診断を提供することができます。

換気/灌流（V/Q）スキャン–リスク層別化に応じて診断を提供することができ、多くの場合、不確定な研究の数が多いため、その後のイメージングになります。

• 心臓検査。

  EKG–最も一般的な所見は洞性頻脈であるが、右心緊張、完全または不完全なRBBB、およびS1Q3T3（鉛Iで顕著なS波、鉛IIIでQ波、鉛IIIで逆t波）が見られる。

  トロポニンは上昇する可能性があり、短期死亡率および重篤な有害事象のリスクの増加を示唆している。

診断：気胸

• 歴史–胸膜炎、鋭い痛みと息切れを提示します。 危険因子には、喫煙、以前の気胸、慢性閉塞性肺疾患、根底にある肺病変、外傷、および気圧の急激な変化が含まれる。

• 身体検査–呼吸困難、呼吸音の欠如、パーカッションへの過剰共鳴、気管の逸脱（緊張気胸）、頸静脈拡張（緊張気胸）。実験室–他の原因を除外するためにCBCとトロポニンを入手します。

• 実験室-他の原因を除外するためにCBCとトロポニンを入手します。

• 放射線学–直立CXRは、通常、時には他の理由のために得られたCT胸部に見られることがあり、診断を提供します。 CTの箱が本当の気胸からの肺bleb（subpleuralエアポケットの小さい区域）を区別するのに使用することができます。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得します。

• 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得します。

診断：食道破裂

• 履歴–嘔吐に続いて重度の胸痛、息切れ、皮下気腫、循環虚脱、敗血症の徴候が続く。

• 身体検査–呼吸音の減少、聞こえる痙攣（ハマーンのクランチ）、胸郭または首の皮下空気を伴う心音。

• 身体検査-呼吸音の減少、心音。

• 身体検査-呼吸音の減少、Lab-CbcはWBCの上昇を示すことができます。

CXRは、肺縦隔、低胸、胸水または縦隔の広がりを示すことができる。

コントラスト食道造影：通常、診断を確立し、穿孔の位置および程度を明らかにする。

胸部のCTスキャンは、診断を確認することができます：不安定な患者または非協力的な患者に有用です。 また、排水を必要とする流体の胸部内または腹部内の収集を評価するのにも有用である。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得します。

• 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得します。

• 重要なポイント–最大50％の患者に嘔吐の既往がない。診断：胆道疾患

  • 履歴–吐き気、嘔吐、発熱、右肩領域に放射することができる腹痛、および黄疸。/p>

  • 身体検査–発熱、右上腹部の痛み、マーフィーのサイン。Labs–CBCはWBCの上昇を示し、肝機能検査（LFTs）はビリルビンとアミノトランスフェラーゼの上昇を示しています。

  • Labs-cbcはWBCの上昇を示し、肝機能検査（lfts）はビリルビンとアミノ転移酵素の上昇を示しています。

腹部の超音波：胆嚢炎、胆石症、総胆石症を区別することができます。 急性胆嚢炎を強く示唆する胆嚢壁肥厚/浮腫と一緒に放射線マーフィーの兆候の可視化。

肝胆道イミノジ酢酸（HIDA）スキャン：腹部超音波検査中に診断が不明な場合、HIDAが得られる可能性がある。 コントラストが投与された後に胆嚢が視覚化されない場合、急性胆嚢炎を非常に示唆する。

腹部のCTスキャン：腹部の超音波との補助に使用することができます;急性胆嚢炎または他の診断の合併症が考慮されている場合により有用です。 多くの石は胆汁とアイソデンセであるため、CTはすべての胆石を検出できない可能性があります。

磁気共鳴胆管すい管造影（MRCP）：総胆管または胆嚢管に結石が懸念される場合に有用である。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

• 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

診断：膵炎

• 歴史–背中に放射することができる腹痛、吐き気および嘔吐。

• 身体検査–発熱、頻脈、可能性のある低血圧、腹痛、腸の音の減少。Labs-CBCは、白血球の増加、血液濃縮からのヘマトクリットの上昇、アミラーゼ/リパーゼの上昇を示すことがある。 LFTsは増加したビリルビンを示し、化学パネルは低いカルシウム、高い血尿素窒素およびhyperglycemiaを示すかもしれません。腹部の超音波：胆石や胆管の拡張を視覚化することができます。

• 放射線学

  腹部の超音波：胆石や胆管の拡張を視覚化することができます。

• 腹部の超音波：

  腹部のCTスキャン：膵臓壊死の存在および程度を確立し、他の合併症を排除するだけでなく、膵炎の重症度を予測するのに有用である。MRI/MRCP

  MRI/MRCP: 総胆管結石症と同様に膵炎の合併症を評価する。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

• 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

診断：消化性潰瘍疾患

• 歴史–腹痛、上腹部の痛み、吐き気、嘔吐、消化不良。 合併症を示すことができます,特に出血(吐血/下血/hematocheziaによって明らか),胃出口閉塞および穿孔.

• 身体検査–上腹部の圧痛、腹部膨満、穿孔がある場合の腹膜炎の徴候。実験室–他の原因を除外するためにトロポニンとCBCを得ることができます。

• 実験室-他の原因を除外するためにトロポニンとCBCを得ることがで

• 放射線–バリウム検査：まれに使用されます。 穿孔が疑われる場合、または診断が不明な場合は、CT腹部を得ることができる。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

• 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

• その他の検査–上部内視鏡検査：一般的に消化性潰瘍を診断し、悪性腫瘍、ピロリ菌、炎症性腸疾患などを除外するために生検を行うために使用され

診断: 食道逆流、痙攣および食道炎

• 歴史–心臓の火傷、嚥下障害、胸の痛み、慢性咳、喉頭炎、朝のho声、喘息の悪化。

• 身体検査–大きな身体所見はありません。実験室-他の原因を除外するためにトロポニンとCBCを得ることができます。

• 放射線学–他の原因を除外するためにCXRを得ることができます。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

• 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

• 食道嚥下障害は、上部内視鏡検査、プロトンポンプ阻害剤療法/食道pHおよびインピーダンス試験の試験と診断されます。 これらが診断を提供しなければ特定の食道の運動性の無秩序を確立するためにmanometryは行われます。診断：胸壁疾患

  • 病歴–痛みは位置的または再現性がある。

  • 身体検査–痛みは局所的で再現性があります。ラボ–胸痛の他の原因を除外するためにCBCとトロポニンを取得します。

  • ラボ-胸痛の他の原因を除外するためにCBCとトロポニンを取得します。

  • 放射線学–他の原因を除外するためにCXRを取得します。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得します。

  • 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得します。

  診断：精神疾患

  • 歴史–動悸、発汗、振戦、呼吸困難、窒息、胸痛、吐き気、めまい、derealization/脱個人化、コントロールを失うか死ぬことの恐怖、感覚異常、またはほて

  • 身体検査–通常は正常です。実験室–他の原因を除外するためにトロポニンとCBCを得ることができます。

  • 実験室-他の原因を除外するためにトロポニンとCBCを得ることがで

  • 放射線学–他の原因を除外するためにCXRを得ることができます。心臓検査–他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

  • 心臓検査-他の原因を除外するためにEKGを取得することができます。

  D.この問題の評価に関連する過度に利用された診断テストまたは「無駄な」診断テスト。

  均一に無駄な診断テストはありませんが、適切なテスト戦略は、患者のために選択されなければならない、または上記のテストのいずれかが無駄III.診断プロセスが進行している間の管理。

  主訴が胸痛である場合、患者が生命を脅かす可能性のある状態に苦しんでいるかどうかを最初に判断する必要があります。 限られた歴史、物理的かつ迅速に得られたEKGとCXRは、これを決定するのに役立ちます。

  最初のワークアップが生命を脅かす状態（急性心筋侵害、大動脈解離、肺塞栓症、気胸、食道破裂、穿孔性潰瘍）を示唆していない場合は、以下を投与する（禁忌を仮定しない）：

  静脈内（IV）アクセス。

  酸素補給。

  心臓モニタリング。

  アスピリン。

  痛みの管理。

  最初のワークアップが心筋虚血を示唆している場合は、以下を投与する：

  IVアクセス。

  酸素補給。

  心臓モニタリング。

  アスピリン。

  硝酸塩。

  スタチン。

  痛みの管理。

  抗凝固

  心臓病に相談してください。

  最初のワークアップが大動脈解離を示唆している場合は、以下を投与する：

  大口径IVアクセス。

  酸素補給。

  心臓モニタリング。血液型とクロスマッチ。

  血圧および心臓収縮性の管理: IV β遮断薬が好ましい。

  痛みの管理。

  すぐに外科的相談。

  最初のワークアップが肺塞栓症を示唆している場合は、以下を投与する：

  IVアクセス。

  酸素補給。

  心臓モニタリング。動脈血ガス（ABG）/オキシメトリー。

  肺血管イメージング。

  抗凝固。

  最初のワークアップが気胸を示唆している場合は、以下を投与します。

  IVアクセス。

  酸素補給。気胸が<2-3cmの大きさであれば、観察と酸素補給を使用することができます。 完全な解決があるまで連続Cxrは要求されます。気胸が>3cmの大きさである場合、または患者が胸痛または呼吸困難を伴う症候性である場合は、針吸引またはチューブ胸腔造 臨床的に不安定な患者は箱の管の配置があるべきです。

  心臓モニタリング。

  最初のワークアップが食道破裂を示唆している場合は、以下を投与します。

  IVアクセス: 経口摂取の回避、IV流体投与。

  ICUの入場。

  酸素補給。

  広域抗生物質

  静脈内プロトンポンプ阻害剤。

  手術との即時相談。

  最初のワークアップが穿孔性潰瘍を示唆している場合は、以下を投与する：

  IVアクセス：経口摂取の回避、IV流体投与。ICUへの入学。

  酸素補給。

  広域抗生物質。

  すぐに外科的相談。

  B.この臨床的問題の管理の一般的な落とし穴と副作用。

  これらの患者を管理する上で最も重要な点は、胸痛の生命を脅かす可能性のある原因を見逃さないことです。 従って、集中された歴史および物理的な、EKGおよびCXRは胸痛の可能性としては生命にかかわる原因のための糸口を捜すすぐに行われるべきです。 これらの原因のうちのどれかが識別されれば、その診断および処置は熟読されなければなりません。

  注意の領域

  • 大動脈解離は、適切な歴史を引き出すことの欠如のためにしばしば見逃され、緊急の外科的介入が必要とされるため、結果は壊滅的である。

  • 胸痛の誤診はしばしばEKGの誤解の結果であるため、それを読む際に注意を払う必要があり、質問がある場合は早期の心臓学相談を舌下ニトログリセリンまたは制酸剤に対する応答は、信頼できる診断操作ではない。

  • 舌下ニトログリセリンまたは制酸剤に対する応答は、信頼できる診断操作ではない。胸痛の治療に使用することができる薬物

    • アスピリン–虚血が疑われる場合は経口325mg。

    • 抗生物質

      セフトリアキソン–アジスロマイシンと組み合わせたコミュニティ獲得肺炎のための毎日1-2gm IV。

      アジスロマイシン–500mg x1、その後、セフトリアキソンと組み合わせてコミュニティ取得肺炎のための4日間毎日250mg。

      ピペラシリン/タゾバクタム–2.25-4.5mg IV6-8時間ごとに（腎用量調整が必要）バンコマイシンと組み合わせた広域抗生物質として。抗凝固

    • 抗凝固

      IVヘパリン–心筋虚血または肺塞栓症のための重量ベースのプロトコル。

      低分子量ヘパリン-心筋虚血または肺塞栓症のために（用量は腎機能に基づいて調整する必要があるかもしれない）: エノキサパリンSQ1mg/kg/用量12時間ごとまたは毎日1.5mg/kgまたはdalteparin SQ200単位/kg毎日。 他のあまり一般的に使用されていないのは、スズザパリンSQ175単位/kg/日およびナドロパリンSQ171単位/kg/日である。

    • ヒスタミンH2アゴニスト–胃食道逆流症（GERD）のために。

      ファモチジン–（腎用量調整が必要）20mg毎日または二度毎日;IVまたは経口することができます。

      ラニチジン–（腎用量調整が必要）150mg毎日または二度毎日;IVまたは経口することができます。

    • モルヒネ–痛みの軽減のための1-4mg IV。

    • ニトログリセリン-虚血性胸痛のため。

      経口–0.4mg舌下。

      ivは10-20mcg/分を開始し、救済のために滴定する。

    • プロトンポンプ阻害剤–消化性潰瘍疾患のための。

      オメプラゾール–20-40.mg 一日二回に口頭で毎日。

      エソメプラゾール–20-40.mg IVまたは経口的に毎日1日2回。

    • 血圧剤–心筋虚血および大動脈解離のためのものである。

      メトプロロール–心筋虚血のために経口的に6.25mgを6-12時間ごとに開始し、必要に応じて滴定する。

      Labetalol–大動脈解離における血圧制御のために20mg IV最初は0.5から2mg/分。

      Nitroprusside–大動脈解離における血圧制御のための0.3mcg/kg/分および滴定。

    IV.証拠は何ですか？

    “胸の痛みを持つ患者の救急部門とオフィスベースの評価”。 マヨ-クリン-プロク… vol. 85. 2010. 284-299頁。

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    “持続的なSTセグメント上昇なしで提示する患者における急性冠動脈症候群の管理のための2015ESCガイドライン、心臓病の欧州協会（ESC）のタスクフォース”。 2015年、Jリーグ-横浜Denaベイスターズに入団。

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    Masud,H,Khandaker,MD,Raul,E,Espinosa,MD,Rick,A,Nishimura,MD,Lawrence,J,Sinak,MD,Sharonne,N,Hayes,MD,Rowlens,M,Melduni,MD,Jae,K,Oh,MD. メイヨークリニック vol. 85. 2010. 572-593頁。

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