心不全は、5万人以上のアメリカ人が影響を受けている社会的負担が増 急性代償不全心不全（ADHF）は、65歳以上の患者の入院の主要な原因である。 併せて、ADHFのために毎年100万人以上の入院が発生しています。 心不全入院は、その後の死亡率の強力な予測因子であり、約25％で30日と50％で6ヶ月の将来の再入院のための高いリスクを運びます。1

患者が慢性心不全（CHF）からADHFに移行すると、神経ホルモンの活性化、炎症メディエーターのアップレギュレーション、および心腎相互作用を含む様々なプロセ これらの経路は、心室充填圧の上昇および鬱血の徴候をもたらす。 鬱血の症状の悪化は、心不全のための入院の大部分を占めています; しかし，これらの徴候は急性代償不全を検出する感度が低く，心臓内充填圧の有意な上昇を反映した後期症状である。2つの研究では、心臓内および肺動脈圧の増加は、鬱血の徴候および症状の悪化の発症に数週間前に起こり、体重の変化とは無関係に増加する可能性3

鬱血の徴候および症状の感受性が限られていることを考えると、遠隔監視の有効性を評価する研究は、心不全の再入院を減らす上で利益を示4

代償不全の心不全を予測し予防するために、心臓内圧および容積の様々なサロゲートが研究されている。 インピーダンスモニタリングの使用は、心臓移植可能な電子デバイスにおける非侵襲的なインピーダンス心臓撮影または心臓内インピーダンスセンサーを介してかどうかは、心不全の入院を予測することが示されている。5しかし、CHFの管理戦略に心内インピーダンスセンサーを組み込むことは、入院を減らすことが示されていません。6

心不全の管理をガイドするための移植可能な連続血行動態モニターの初期の研究は、心不全入院の減少を示していませんでした。 CardioMEMS心臓センサーにより、NYHAクラスIII心不全患者の転帰を改善するための圧力のモニタリングが可能(CHAMPION)試験7は、左心室駆出率にかかわらず、前年に心不全を認めたニューヨーク心臓協会クラスIII心不全患者を、無線移植可能な血行動態モニタリングシステムまたは対照群による管理に6ヶ月間無作為化した、前向きの単一盲検多施設試験であった。 主要な有効性の評価項目は、6ヶ月での心不全関連入院率であった。 すべての患者は、肺動脈に移植された無線無線周波数センサを有していたが、治療群は、臨床医が肺動脈圧測定値にアクセスすることを可能にした。 治療群では、臨床医は少なくとも週に一度は肺動脈圧データにアクセスし、患者は毎日測定値をアップロードしていました。 肺動脈圧が上昇した場合、プロトコルで定義された治療目標は、利尿薬、血管拡張薬および/または神経ホルモン遮断心不全療法のいずれかを使用して肺動脈圧を低下させることであった。

6ヶ月で、心不全入院の28％の減少があり、治療群では84回の入院があり、対照群では120回と比較した（ハザード比0.72、95％信頼区間0.60-0.85、p=0.0002）。 治療群では、フォローアップ期間全体で心不全関連入院が37％減少し、平均15ヶ月でした（HR0.63、95％CI0.52-0.77、p<0.0001）。 さらに、Minnesota Living with Heart Failureアンケートの改善によって評価されたように、治療群の生活の質に有意な改善があった。 驚くことではないが、心不全関連入院の滞在期間は、対照群（2.2日対3.8日、p=0.02）と比較して、治療群で有意に短く、治療群は対照群（患者あたり9.1対3.8、p<0.0001）と比較して心不全薬の変化が多かった。 デバイス関連またはシステム関連の合併症の割合は低かった（n=8）合併症からの自由度は98.6％であった。

駆出率が保存されている心不全患者の転帰を改善することが示されている有効な治療選択肢はあまりありませんでした。

駆出率が保存されて CHAMPION試験に登録された患者の約20％は、40％以上の左心室駆出率を有する心不全として定義された駆出率が保存された心不全を有していた。 患者のこの事前に指定されたサブグループでは、心不全入院は、主に肺動脈圧トレーシングに基づいて利尿療法を調整することにより、対照群と比較して治療群で46％低かった（発生率比0.54;95％CI0.38-0.70;p<0.0001）。8

CHAMPION試験の結果は、侵襲的な無線植込み型心臓モニターを介した心不全患者の血行力学的誘導医療管理は、症状を改善し、心不全入院を約三分の一減少させることができることを示唆している。 これらの圧力監視ツールは、ケアの調整と配信にチームベースのアプローチを含むプロトコル定義された医療戦略を実装するために使用されたことを強調 頻繁な診療所の訪問に加えて、毎日肺圧を確認するためのオンラインアクセスがあり、毎日の肺圧がユーザー定義の範囲外である場合に研究担当者に通 このプロトコルでは、肺圧が上昇した患者は、利尿療法を増加させるための最初の勧告で過負荷になると考えられていた。 最適な利尿薬の変更にもかかわらず肺圧が持続的に上昇したままであれば、血管拡張療法が推奨された。 薬の調整の大部分は利尿療法の周りにありました。 対照群で観察された心不全入院の平均以下の割合は、CHF管理の重要性を強調した。

この試験の結果は印象的ですが、高度に訓練された心不全医師と中間レベルの医療提供者が患者を世話していることに注意する必要があります。

実際には、この試験で作成された”仮想心不全クリニック”は、専用の心不全センターや十分なスタッフの病院ベースのプログラムの外では簡単に複製され さらに、肺動脈圧を低下させるために使用された積極的な利尿または血管拡張の潜在的な副作用に関するCHAMPION試験では、ほとんど明らかにされていない。 これは、この治療戦略が心不全を有する高齢患者の大規模な現実世界のコホートに適用されるため、特に関連性がある可能性がある。 この試験にはクラスIII症状の患者のみが含まれていたため、この戦略がより重度の心不全の患者にどのように適用されるかも不明である。私たちのセンターでは、一年前にCardioMEMSデバイスを使い始めました。 私たちは一部の患者で大きな利益を示すことができましたが、当初は処理する準備ができていなかったデータの負担があります。 プログラムを開始する前に、データを処理し、患者とのコミュニケーションを増やすために必要なリソースについて考えることが重要です。 CardioMEMSプログラムの成功は、チャンピオン試験で行われたように、堅牢な仮想心不全プログラムを開発することを前提としています。

1. Dharmarajan K,Hsieh AF,Lin Z et al. 心不全、急性心筋梗塞、または肺炎のための入院後30日間の再入院の診断とタイミング。 JAMA2013;309:355-63.
2. スティーブンソンLW、Perloff JK。 慢性心不全における血行動態を推定するための物理的徴候の限られた信頼性。 JAMA1989;261:884-888。
3. Ritzema J,Troughton R,Melton I,et al. 高度な慢性心不全における左心房圧の医師主導の患者の自己管理。 循環2010;121:1086-95.
4. Chaudhry SI,Mattera JA,Curtis JP,et al. 心不全患者の遠隔監視。 N Engl J Med2010;363:2301-9.
5. Whellan DJ,Ousdigian KT,Al-Khatib SM,et al. 併用心不全デバイス診断は、その後の心不全入院のリスクが高い患者を特定する：パートナー HF（トレンド情報にアクセスし、レビューし、心不全患者の症状との相関を評価するためのプログラム）研究からの結果。 J Am Coll Cardiol2010;55:1803-10.
6. Van Veldhuisen DJ,Braunschweigh F,Conraads V,et al. 心不全患者における胸腔内インピーダンス監視、可聴患者アラート、および転帰。 循環2011;124:1719-26.
7. Abraham WT,Adamson PB,Bourge RC,et al. 慢性心不全における無線肺動脈血液力学的モニタリング：ランダム化比較試験。 Lancet2011;377:658-66。
8. Adamson PB,Abraham WT,Bourge RC,et al. 無線肺動脈圧力監視は維持された放出の一部分の心不全の代償不全を減らすために管理を導く。 2014年7月、935-44歳でプロデビュー。

臨床トピック：不整脈および臨床EP、老人心臓病、心不全および心筋症、予防、アテローム性動脈硬化症（CAD/PAD）、埋め込みデバイス、SCD/心室性不整脈、心房細動/上室性不整脈、急性心不全、高血圧

キーワード: 高齢者、外来ケア、不整脈、心臓、心臓造影、インピーダンス、併存疾患、信頼区間、対照群、冠動脈疾患、利尿、利尿薬、電気インピーダンス、フォローアップ研究、心不全、入院、高血圧、炎症メディエーター、患者の再入院、患者移送、前向き研究、肺動脈、生活の質、シングルブラインド法、ストローク量、治療結果、アップレギュレーション、血管拡張、血管拡張剤、心室圧

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