要約

我々は、無菌術後化学性髄膜炎と細菌感染を区別するのに役立つかもしれない特性を決定するために、神経外科手術後の髄膜炎を有する70人の連続した成人患者の記録をレビューした。 細菌性髄膜炎および化学的髄膜炎における脊髄液プロファイルは類似している。 例外は、脊髄液白血球数>7500/μ l（7500×106/L）およびグルコースレベル<10mg/dLは化学髄膜炎のいずれの場合にも見出されなかったことである。 臨床設定および臨床症状は、術後髄膜炎を有する30人（43％）の70人の患者に腰椎穿刺後に抗生物質が投与されなかったことを十分に明確であった。 化学的髄膜炎は脊椎と副鼻腔を含む手術後はまれであった。 化学髄膜炎患者は化膿性創傷ドレナージまたは有意な創傷紅斑または圧痛、昏睡、新しい焦点神経学的所見、または新しい発作障害の発症を有さなかった。 彼らはめったに温度>39.4℃または脳脊髄液鼻漏または耳漏を持っていませんでした。

脳神経外科処置後に特定の患者に無菌性髄膜炎が発症する。 無菌の術後髄膜炎は、Cushingらの時代から脳神経外科文献に記載されているが、cushingらの時代から神経外科学的文献に記載されている。 この実体は、髄膜炎患者のケアに関与している可能性のある感染症および神経学の多くの専門家には知られていない。 そのような患者を細菌性髄膜炎の患者と区別するのに役立つ情報は限られているだけです。 我々は、より良い”無菌術後”または”化学”髄膜炎のエンティティを記述し、感染からそれを区別するための試みで、脳神経外科後の髄膜炎と70連続した個人の特 細菌感染によって引き起こされる髄膜炎は否定的な文化結果をもたらすことができます。 したがって，脊髄液培養の結果が陰性であり，抗生物質を投与せずに回復した場合にのみ，術後髄膜炎は非感染性であると考えられた。

患者と方法

1982年から1993年にかけてマサチューセッツ州バーリントンのLahey Clinic Medical Centerから退院した患者は、神経外科手術後に脊髄タップを受けた患者を、腰椎穿刺のためのコンピュータデータベースを検索することによって同定され、その医療記録がレビューされた。 微生物学研究所からの陽性脊髄液分離株のコンピュータ検索は、二次データソースとして使用されました。 術後髄膜炎は、患者が非血性脊髄液中に>5WBC/μ l（>5×106/L）を有していたときに診断された。 Rbcの数が増加した場合、脊髄液WBC：RBC比の>1：100が包含のために必要とされた。 Pleocytosisの非存在下で有意な生物を有する脊髄液の培養の肯定的な結果を有する患者が含まれた。 シャントおよびOmmaya貯水池を有する患者は除外された。 5-25WBC/μ l（5-25×106/L）の患者であったが、頭痛、精神状態の変化、または発熱（または発熱が別のプロセスの結果であった）がなく、脊髄液培養および陰性グラム染色結果の負の結果を有していた患者は除外された。

化学髄膜炎は、脊髄液グラム染色が陰性であり、脊髄液培養の陰性結果に加えて、脊髄タップ後に抗生物質を使用せずに患者の回復を伴う髄膜炎と 細菌性髄膜炎は，重要な生物に対する脊髄液培養の陽性結果を伴う髄膜炎と定義された。 ＣＳＦ pleocytosisおよびＣＳＦサンプルの培養の陰性結果を有するが、感染のparameningeal焦点を有する患者はまた、細菌感染を有するものとして分類された。 培養陰性髄膜炎の最初のエピソードを有するが、抗生物質の停止1週間後にCSFサンプルの培養の陽性結果を伴うCSF pleocytosisの第二のエピソードを持っていた一人の患者も含まれていた。 脊髄液グラム染色の陰性結果および脊髄液培養の陰性結果を有するが、脊髄タップ後に抗生物質を受けた個体は、”不確定原因”（IC）に分類された。

脊髄タップ後に抗生物質を投与された患者では、治療レジメンは、治療期間の最も長い部分に使用されるiv抗生物質レジメンとして定義された。 術後CTおよびMRIの研究は、細菌性髄膜炎を有する10人の患者および化学性髄膜炎を有する6人の患者で利用可能であり、術後の臨床情報を知らなかった神経放射線科医によってレビューされた。 合計11人の患者にCTがあり、5人にCTの有無にかかわらずMRIがありました;9人の16人の患者では、ivコントラストが投与されました。 脳神経外科の部門は、成人患者にほぼ独占的に出席しています。

統計分析は、グループと特定の症状および所見の有無との間の有意な関連性を決定するために、適切な場合には、γ2分析またはフィッシャーの正確な検定を用いて行われた。 変数が数値（例えば、CSF RBC、およびWBCカウント）である場合、等しい分散を仮定した独立したサンプルのt検定を使用して、患者のグループを比較した。 データは、SPSSソフトウェア、バージョン7.5を使用して表にし、計算した。

結果

年齢と性別。 研究された患者の年齢はすべてのグループで類似していた。 化学髄膜炎の患者の大多数（19）は女性であった。手術のタイプ。

副鼻腔または脊椎を含む神経外科的処置の後に合計12の20例の細菌性髄膜炎が発生した（表1）;化学的髄膜炎の30例のうち3例のみがそのような手術後に発生した（P<。001). 化学髄膜炎の30例のうち、20は後窩手術に続いた。 細菌性髄膜炎の十二のインスタンス、化学性髄膜炎の19、およびIC髄膜炎の11は、最初の神経外科的処置の後に発生しました。

関連する障害。 髄膜炎発症前の糖尿病およびステロイド投与の有病率は，異なる群で類似していた。 尿培養の陽性結果は、尿培養が行われた細菌性髄膜炎患者2人のうち18人について見出された（1人の患者では、尿および脊髄液の両方に同じ生物が見 尿培養の肯定的な結果はまた、化学髄膜炎の6の25患者のために発見されました。

脊髄液の結果。 化学性髄膜炎患者の脊髄液WBC数（チューブ4、利用可能な場合）は39〜7200/μ L（39〜7200×106/L）の範囲であった（図1）。 細菌性髄膜炎を有する20人の患者および化学性髄膜炎を有する患者のうち、>7500WBC/μ l（P=。021).

5以上のRBC/μ lは、細菌性髄膜炎の患者17の20と化学性髄膜炎の患者27の30で発見されました。 細菌性髄膜炎の患者は≥5000RBC/μ lであり、化学性髄膜炎の患者は17人、IC性髄膜炎の患者は5人であった。 CSF WBCカウント>5000/μ Lを有する化学髄膜炎患者は、CSF RBCカウントが高かった（>17,000/μ L;P=。002). 多形核白血球は、化学髄膜炎を有する26人の患者の脊髄液中で優勢であった（平均70％）。

脊髄液グルコースレベルは、このテストが利用可能であった細菌性髄膜炎患者8人のうち17人（図2）および化学性髄膜炎患者6人のうち30人（P=。095). グルコースレベル<10mg/dLはまれにしか存在しなかったが、細菌性髄膜炎またはIC髄膜炎の患者にのみ存在した。 CSFグルコースレベルが低下した化学髄膜炎の患者は、通常、高いCSF RBC数を有していた（>15,000/μ L in5of6患者;P=。041). 平均CSFタンパク質レベルは、すべての群で類似していた（図3）。

脊髄液グラム染色の結果は、細菌性髄膜炎患者5人（25％）の20人に対して陽性であった。 脊髄液培養では、3例で混合生物、17例で単一生物を増殖させた（表2）。 黄色ブドウ球菌。 純粋または混合培養では、見つかった最も一般的な病因生物であった（8の20患者）。

細菌性髄膜炎を有する20人の患者のうち、血液培養の陽性結果があったが、分離株の2人は汚染物質を表すと考えられていた。 5つの重要な分離株のうち、脊髄液中で発見されたのと同じ生物であった。 血液培養を行った化学髄膜炎患者20人のうち、髄膜炎の解決に続いて発見された血液サンプルの培養の陽性結果の単一のインスタンスがあった。

最近の抗生物質を受けた細菌性髄膜炎患者3人では、CSF培養の初期結果は陰性であり、その後の結果は陽性であった。 五つの追加の患者は、感染のparameningeal焦点の同時または後続の所見と、CSF培養の陰性の初期結果を持っていた。

臨床的特徴

発熱の発症。 CSF検査につながる化学髄膜炎を有する24人の患者の熱性疾患は、手術日または術後最初の日に開始された（図4）。 脊髄液検査は、これらの患者の最初の2術後日の間に12を行った。 細菌性髄膜炎の患者の13では、最初の術後の日までにいくつかの発熱がありました。 しかし、発熱はしばしば二相性であり、CSF検査につながる熱性疾患は、最初の2術後日に細菌性髄膜炎の患者のうち5人の20人のみで開始された。 脊髄液検査は、最初の2術後日以内に1人の患者のために、1週間以内に手術の5のために行われました。 髄液漏れを伴う細菌性髄膜炎の患者は、手術から100日後に髄膜炎>を有していた。

症状。 温度≧39.4℃（Tmax≧39.4℃）は、細菌性髄膜炎を有する6人の患者および化学性髄膜炎を有する2人の患者に存在した（表3）。 熱は細菌性髄膜炎の患者の70％および化学性髄膜炎の患者の40％で1週間続いた>。 各グループの患者の同様の割合は、頭痛、嘔吐、首のこわばり、傾眠、混乱、または興奮を有していた。 無意識の期間は、細菌性髄膜炎を有する3人の患者で発生したが、化学的髄膜炎を有する任意の患者では遭遇しなかった。 細菌性髄膜炎を有する患者と発作の既往のないIC髄膜炎を有する1人の患者は、けいれんを有していた。

傷の異常およびcsf鼻漏。 細菌性髄膜炎の5人の患者では、鼻または耳を通って排水があり、これらの患者の4人では、排水はグルコース検査またはその後の外科的修復によって脊髄液であることが確認された。 11人の患者の合計は≥1傷の異常がありました。 9人の患者に創傷ドレナージがあり、5人の患者に膿性であり、7人の患者には創傷の腫脹、圧痛、または紅斑があった。 鼻や耳からのドレナージも創傷異常もなかった。

化学髄膜炎の二人の患者は、鼻または耳からの特徴的でない排水を有していた; 7は、優しさや紅斑、または最小限の圧痛（2人の患者）のない血清血流ドレナージ、腫れや甲状腺下液からなる、≥1の創傷異常を持っていた、1人の0-+1紅斑を持っていた。 合計21人の患者は、鼻または耳からの排液および創傷異常を有さなかった（P=。001).

イメージング研究。 細菌性髄膜炎を有する4人の10人の患者および化学性髄膜炎を有する4人の6人の患者において、血液は手術部位または心室または脳外腔内で見られた。 細菌性髄膜炎を有する3人の患者および化学性髄膜炎を有する1人の患者では、血液は心室または脳外腔内にあった。 細菌性髄膜炎を有する3の6患者およびiv造影剤を受けた化学性髄膜炎を有する2の3患者のために、一般化された髄膜増強のない手術部位で通常治療への応答。

治療への応答。

Iv抗生物質を開始してから3日以内にDefervescenceは、細菌性髄膜炎を有する6人の患者およびIC髄膜炎を有する8人の患者で発生し、細菌性髄膜炎を有する患者の半分で≥1週間を要した。

治療。 細菌性髄膜炎の19人の患者では、脊髄タップの前または処置の日に抗生物質療法が開始された。 その後回復し、精神状態の変化なしに温度が38℃であった1人の患者では、脊髄タップの3日後に治療が開始された。

細菌性髄膜炎の患者に与えられた治療レジメンは、経験的に治療された患者に与えられたものよりも多様であり、より多くの場合、スペクトルが狭 クロラムフェニコールは3人の患者（Bacteroides fragilisを持つ1人の患者それぞれのために処方された。 エンテロバクター およびＫｌｅｂｓｉｅｌｌａ種）。 ペニシリンまたはアンピシリンは、連鎖球菌感染症の4人の患者のために処方された。 バンコマイシン，第三世代セファロスポリン，アミノグリコシドは経験的に治療された患者に対してより頻繁に処方された。

Sを有する5人の9人の患者の合計。 黄色ブドウ球菌および好気性グラム陰性髄膜炎を有する4人の5人の患者は、>14日間のiv投与抗生物質を受け、6人は20日間以上治療した。 IC髄膜炎を有する1人の患者は、2週間のiv抗生物質を投与した（表4）。 単一の抗生物質は、細菌性髄膜炎を有する8人の患者およびIC髄膜炎を有する3人の患者において、治療期間のほとんどに使用され、残りは併用治療を受けた。

結果。 化学髄膜炎を有する27人の患者の合計は、フォローアップで見られた>病院からの退院後2週間（平均、1.5ヶ月）。 化学髄膜炎患者では死亡またはその後のCNS感染は観察されなかった。 平均入院期間は、細菌性髄膜炎患者では28.7日、化学性髄膜炎患者では11.5日、17日であった。IC髄膜炎の患者のための8日。

ディスカッション

Cushingと、その後、他の著者は、培養陰性、推定化学髄膜炎を説明しました。 FinlaysonおよびPenfieldは1.6%の1200のcraniotomiesと腫瘍のためのsuboccipital craniotomiesの7%のこのプロセスを見つけました。 今回、Carmelたちは、後窩手術を受けている小児50人のうち35人に化学的髄膜炎を発見した。 いくつかのシリーズでは、化学的髄膜炎は、神経外科手術後に見られる髄膜炎のインスタンスの大部分を占めています。

ほとんどの著者は、細菌性および化学性髄膜炎は、同様の臨床的および脊髄液所見を有すると考えている。 ロスらは、細菌性髄膜炎患者においてのみ、髄液漏れおよび局所神経学的欠損が観察され、末梢WBCおよびCSF WBCおよび多形核白血球のレベルは、細菌群で平均していくとやや高かった。 今回、Rolandたちは、細菌性髄膜炎患者2人で、CSFグルコースレベルが30mg/dL以下、CSF WBCカウントが3000/μ L以下であることを見出した。 神経外科を経ている患者のpostoperative伝染の危険率の調査は神経系の外の神経膠腫のtranssphenoidal外科のための腫瘍の切除を、特に持っている個人の伝染の高められた

脳神経外科処置後に発生した髄膜炎患者70人の記録をレビューした。 化学髄膜炎における脊髄液所見は細菌性髄膜炎患者の所見と同様であり，通常は多形核Ｗｂｃが優勢であり，ＣＳＦグルコースレベルの低下の有無およびｃｓｆ蛋白質レベルの上昇の有無にかかわらず，ｃｓｆレベルの低下の有無にかかわらず，多形核Ｗｂｃが優勢であった。 しかし、脊髄液WBC数は>7500/μ l、グルコースレベルは<10mg/dLであり、細菌性髄膜炎の患者にのみ存在した。

化学髄膜炎の患者と細菌感染の患者との間には多くの臨床的区別があった。 細菌性髄膜炎の患者の60％がこれらのタイプの処置の後に発生したが、化学的髄膜炎の患者のいくつかは、副鼻腔または脊椎を含む処置を受けていた。

CSF鼻漏および耳漏は化学髄膜炎には見られず、創傷炎症は珍しく、存在する場合は最小限であった。 化学髄膜炎の患者では、温度が>39.4℃であることは珍しいことでした。 化学髄膜炎は、多くの場合、手術の日または最初の術後の日に始まる温度上昇で、24の30人の患者で、直後の術後期間に発生しました。

無菌術後髄膜炎の病因は完全には理解されていない。 硬膜およびクモ膜の切断後、赤血球の分解または外科材料から誘導された物質が炎症反応（化学髄膜炎）を引き起こすことが提案されている。 くも膜下腔（生理食塩水、空気、カゼイン、および血液を含む）への様々な物質の実験的注入は、好中球性pleocytosisおよび臨床的疾患を産生している。 この実験的髄膜炎は、24時間以内に起こり、3または4週間のpleocytosisの持続性を有する。 我々の患者では、赤血球の存在は細菌性髄膜炎と化学性髄膜炎の区別に役立たなかったが、非常に高いCSF RBCカウント（>5000/μ l）は無菌性髄膜炎（P=。018).

経験的抗生物質で術後髄膜炎を有するすべての患者を治療すると、不要な抗生物質への暴露、追加の費用、および毒性につながる可能性があります。 入院期間は、IC髄膜炎の患者では、抗生物質で治療されていない患者よりも55％長かった。

抗生物質に対する応答は、細菌性髄膜炎を診断または除外するための信頼性の低い基準である。 証明された細菌性髄膜炎の患者の半分は、抗生物質治療にもかかわらず、⩾1週間熱性のままでした。

培養陰性疾患の10日間の経験的治療コースは、（培養陰性）黄色ブドウ球菌またはグラム陰性髄膜炎（インフルエンザ菌以外の生物によって引き起こされる）のために十分な長さではない可能性がある。

術後髄膜炎患者の管理に対する潜在的なアプローチの一つは、血液および脊髄液培養の予備的結果が利用可能になるまで、CSF pleocytosisのすべての患者を2または3日間治療し、その時点で結果が陰性であれば治療を中止することである。 この治療計画は、1つの小さなシリーズの無作為化試験で試みられている。 陰性の結果を有する11人の患者（抗生物質が中止された）のすべてが回復した。 しかし，このシリーズでは，ＣＳＦ瘻孔および創傷感染を有する患者は除外され，フォローアップ時間の持続時間は指定されなかった。 細菌性髄膜炎の患者のうち、15％がCSF培養の最初の否定的な結果を持っていた;彼らは彼らの腰椎穿刺前の週以内に抗生物質を受けていた。 別の25％は、csf培養の負の結果が、parameningealフォーカスからの培養の肯定的な結果とCSF pleocytosisを持っていた。

化学髄膜炎は、脳神経外科手術後の一般的な合併症である。 この問題を有する患者は、しばしば細菌性髄膜炎の患者と区別することができる。

我々は、細菌感染症の患者を危険にさらすことなく、術後髄膜炎の患者の43％に抗生物質治療を与えることを避けました。 この区別は、臨床経験により容易に行うことができる可能性がある。 2つのエンティティを区別することは、脊髄液培養の結果が神経系の細菌感染症の患者では陰性である可能性があるため、治療上の決定を下すための唯一の基準として初期CSF培養の結果を使用するなど、術後髄膜炎の患者の管理に対するより単純でおそらく単純化されたアプローチに代わるものを提供する可能性がある。

謝辞

私たちは、統計分析の支援のためにJerilynn P.Jacobsonにお世話になっています。

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