臨床的意義

なぜこれが臨床実践にとって重要なのですか？

ベルモントレポートに記載されている倫理原則を維持するという全体的な目標にもかかわらず、これは常に可能ではありません。 医師や他の開業医は確かに患者のための医療を提供していますが、開業医は、病院のスタッフの保護者として、公衆衛生の保護者として、市民として、そ いくつかの状況は、これらの役割の間に競合を作成し、医療行為の日々の意思決定の倫理を複雑にする毎日の臨床実践で発生します。 たとえば、活動性結核の患者と診断されたが、治療を拒否したとします。 開業医としてのあなたの役割では、あなたは治療の彼の偏角について彼との会話に従事し、患者が減少する能力を持っていることを決定します。 従って倫理的に彼自身の医学の決定をするためにこの患者の自主性を尊重するために区切られるが、また伝染性の伝染の危険に関する全面的なコ どのようにこれらの競合する利益の重量を量るのですか？ あなたが他のものよりも優先順位を付けた場合、あなたはどのような法的影響に直面する可能性がありますか？

別のケースを考えてみましょう。 あなたは彼が靴のない道路をさまよって発見された後、警察によってもたらされた若い男の世話をしています。 EDでは、彼は動揺し、スタッフと戦闘的です。 あなたは彼がIVの配置、ラボ、およびイメージングを含む完全なワークアップが必要になりますが、彼は断固として彼が”残したい”と叫び、彼の近くに来る あなたは彼の意志に反してIVを置くことができますか？ あなたは彼の意志に反して彼を拘束したり鎮静させることができますか？ 繰り返しますが、法的に保護されていることを確認するためには、どのような手順を実行する必要がありますか？

不法行為は、個人に傷害または害をもたらす行為、または行為の省略であることを思い出してください。 具体的には、上記の図に関して、”暴行”のコモン-ロー不法行為は、”個人が即時のバッテリーの合理的な恐怖や不安を経験する原因となる行為または不作為を含”ここでは、バッテリーは法的に”有害または攻撃的な接触”として定義されています。 IVの配置はバッテリーを構成していますか？ 同様に、”偽の投獄”の不法行為には、個人が”脱出の可能性のない定義された空間に閉じ込められたり拘束されたりする行為/不作為が含まれます。”患者を拘束し鎮静させる行為は偽の投獄を構成していますか？

この質問は、相反する倫理原則、役割の不一致、法的措置のリスクのこの群れの中で、医療提供者が患者と自分自身の両方をどのように保護するか 答えは部分的には、医療意思決定のための患者の能力の完全かつ徹底的な評価にあります。 この評価は、医療提供者が、患者、スタッフ、または全体的な公衆の幸福のために患者の即時の希望に対して行動するときに法的保護を得ることがで

上記のケースの文脈では、容量評価が完了するまで、この患者の意志に反してIVを置くことは、バッテリーの不法行為を構成します。 彼を保留にすることは、偽の投獄の不法行為を構成します。 化学的または物理的に彼を拘束することは、バッテリーと偽の投獄の不法行為に相当します。 したがって、意思決定能力の評価は、患者の同意なしに行動する前に行われなければならない。

容量を評価するときは？

意思決定能力の評価は、すべての患者の相互作用に関与する必要があります。 この評価の深さは、1）病気の鋭敏さ、2）患者の年齢および機能状態、3）患者または家族のケアの目標、4）臨床環境または5）他のいくつかの要因に応じて、ケースバイケースで変化する可能性がある。 容量の評価は、評価が行われた時間、場所、および状況内でのみ有効であることに注意してください。 したがって、これは時間内のスナップショットであり、他の時間や状況には適用できません。 例えば、認知症の病歴を有する患者は、自動的に能力を欠いていない。 能力評価の時点では、彼らは明快であり、議論に有意義に参加することができ、したがって、潜在的に現時点での意思決定の能力を示す可能性がある。 しかしながら、２週間後には、同じ患者が混乱し、その後検査によってその個体が能力を欠いていることが判明する程度になる可能性がある。 同様に、酔っている患者は、個人が冷静になるまで一時的に損なわれる可能性があり、臨床的飲酒を達成すると、合理的かつ健全な医学的決定を下すこ

患者の意思決定能力をさらに調査するための特定のトリガーには、次のものがあります :

• 意思決定を表明することができない
• ケアの包括的な受け入れまたは拒否
• ケアを拒否するための過度または一貫性のない理由
• 日常生活の活動を行うことができない
• 多動、破壊的な行動、/li>

  l 患者の医療意思決定スキルの評価の方法は、すべての患者の出会いの一部でなければならず、病気の重症度と精神障害の程度にスケーリングされるべ 初期能力評価は、一般的な外観、意識のレベル、自己/時間/状況への向き、行動と影響の観察、および医療情報を理解し、理解する患者の能力を確認するための努力など、標準的な患者検査以上のものである必要はありません。 この最初の印象に関する所見がある場合は、より徹底的な検査を行う必要があります。容量を評価するには？

  上記で定義されているように、能力は、個人が特定の状況内で医学的決定を下すことができるかどうかという機能的決定であることを思い出してく これは、患者のベースライン能力に相対的であり、現在の状況にのみ関連し、起こり得る結果の重症度を考慮に入れる。 これは、精神医学、心理学、およびプライマリケアのプロバイダは非常に精通しており、快適な実行することができる試験です。 他の分野のプロバイダーは、この評価の経験がより限られている可能性があります。 理想的には、必要に応じて迅速かつ適切に実行できるように、定期的に練習する必要があります。 このプロセスは、「患者の精神状態、認知能力、文化、教育、健康リテラシー、および懸念の問題を明確にする能力を含む複雑な計算」として記述されています。

  免許に関する法的問題のため、この評価は看護師、看護助手、技術者、または他のサポートスタッフにとって適切な仕事ではありません。 多くの場合、精神科医はこの評価の専門家であると感じられ、専門家の意見を必要とする特に複雑な状況に関与する可能性があります。 但し、これらの提供者は即刻の相談のために常に容易に利用できません。 したがって、特に救急部門の設定では、身体的または精神的な病気の高い鋭敏さのために、容量の迅速な評価がすぐに必要とされることがあります。 したがって、任意の認可された医師、医師助手、または看護師開業医は、能力を評価および決定することができ、かつ可能でなければならない。

  この評価の基礎は、精神状態試験（MSE）であり、これなしでは能力を決定することはできません。

  徹底的な精神状態試験には、以下の評価が含まれている必要があります。

  1。 外観と一般的な行動：ボディhabitus、グルーミングと衛生、アイコンタクト、特徴を区別する、全体的な行動

  2。 運動活動：姿勢、動き、表情、精神運動の興奮または遅延

  3。 スピーチ: 量、速度、ボリューム、流暢さ、および使用される言語を理解するために他のための能力

  4。 気分：患者の内側の感情状態の個人の主観的な経験として定義されます。 尋ねることを考慮しなさい、”いかにあなたの気分を記述するか。”

  5. 影響：患者の内側の感情状態を示唆する行動のあなたの客観的な観察

  6。 思考プロセス：思考の流れと形

  7。 思考内容：患者の思考の内容、すなわち強迫観念、妄想、恐怖症、自殺または殺人的思考

  8。 知覚障害: 幻覚

  9. Sensorium：意識のレベルと意識の安定性

  10。 認知：注意力、集中力、短期記憶。 これは痴呆、せん妄、中毒、等のような病状によって永久にまたは一時的に損なわれるかもしれません。

  11. 洞察：彼/彼女の病気と必要な治療の患者の理解。

  12. ジャッジメント: 行動や意思決定の結果を認識し、理解する患者の能力

  個人の精神状態の完全な理解、または患者の臨床状態が許す限り完全ではないことは、医療 この試験は、患者の能力に対するまたは患者の能力に対する議論を構築するための基礎を提供します。

  医療環境では、患者は次のことを実証することによって能力を証明します :

  1. 問題の決定に関連する情報の理解
  2. リスクと利益を比較検討し、代替オプションを評価する能力
  3. 問題の決定について医療提供者と明確に通信し、最終的な決定を言葉で表現する
  4. 遭遇を通して論理と意思決定の一貫性

  上記のケースをもう一度考えてみましょう。若い男は、靴のない道路でさまよって発見された後、攪拌し、戦闘にもたらしました。 彼の精神状態試験の文書化次のことを観察し、文書化することができます。

  1。 外観と一般的な行動：乱れた外観、悪臭、足と下肢が汚れで覆われている、攪拌されて表示されます

  2。 運動活動：ベッドで身もだえとパルスoxとモニターリードをやってのけるしようとしています

  3。 スピーチ：ぼやけて理解するのが難しく、大声で叫んで、スピーチは圧力をかけられ、急速です

  4。 気分：”ここから私を出して、私は残す必要があります”

  5。 影響：広大な、敵対的な

  6。 思考プロセス: 接線方向、線形プロセスなしでトピックからトピックへジャンプ

  7。 思考内容：去りたいことに強迫観念、誰かが”彼の後に来る”ことについて強い恐怖を持っているように見えます

  8。 知覚障害：内部的に刺激されて表示されます

  9。 Sensorium:覚醒の高められたレベル、ハイパー警戒

  10。 認知：貧しい注意、線形会話に参加することができません

  11。 洞察力：非常に貧しい-彼の異常な精神状態の理解を中継することができません

  12。 ジャッジメント: 非常に悪い-検査とテストの前にERを残したいという彼の欲求の結果の理解を伝えることができません

  この精神状態の試験に基づいて、この患者 上記の4つの能力基準のうち、彼は何も実証していません。 意思決定能力に欠けている患者は、治療を拒否したり同意したりすることはできません。 この能力の欠如が決定され、文書化されると、医療提供者は、適切であると判断された鎮静、拘束、静脈穿刺、およびその他の検査または治療を行うことが