Discussion

年齢を越えて、戦時死亡率は戦場医療として大幅な改善を見ており、特にトリアージは治療までの時間を改善している。 博士の下でナポレオン軍による迅速なトリアージの技術革新。 Dominique Larreyは、切断死亡率を40％をはるかに上回る過去の平均から25％近くに大幅に減少させました。18,25,26戦場トリアージは、抗生物質の導入によって最初に最も顕著に、そして再び”ゴールデンアワー”政策の認識によって、次の2世紀にわたってさらに改善され、今日の戦時傷害からの生存率は90％を超えるようになった。4,13,19

アフガニスタンとイラクでの最近の戦争では、生存可能性は非常に改善されており、爆発傷害後の二重切断の可能性は64％にもかかわらず、死亡率は1.8％と低いままである。23しかし、この生存可能性の向上は、アフガニスタンとイラクで進行中の戦争中に生存可能なTBIの最大の発生率をもたらしました（https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf）。8,17,22,24,33現在のシリーズでは、患者の41％が脳神経外科的介入を必要とする頭部外傷に加えて併存傷害を有していたが、3人の患者のみが死亡した。 しかし、この著しく低い死亡率にもかかわらず、患者の26％は依然として退院時に中等度から重度のGCSスコアを有していた。 TBIからのこの増加した生存可能性は、民間人側にも見られます。32

その結果、より多くの患者が怪我後の次のステップと人生を熟考しなければなりません。 生存者は、障害の年、神経変性疾患のリスクが高い、および全原因死亡率の高い率に直面する可能性があります。35これらのハードルを、一人あたり約400,000ドル（その約80％が障害と生産性の喪失に起因する）の重度のTBIの生涯費用の推定値と組み合わせて、これらの患者の回復への道は困難である。9傷害後の治療的介入は非常に限られており、主に頭蓋内圧の管理、脳灌流の回復、恒常性を維持することによる二次傷害の予防に焦点を当てている。21これらの患者のための長期医療は、主にリハビリサービスで構成されており、心理社会的、認知的、および運動機能にとって有益であることが証明されて4,5,29しかし、リハビリテーション資源は、州の資金と可用性に応じて異なります。10プロバイダーは、リハビリへの重要な障壁として資源の不足を引用しています。14貧しい保険、限られた輸送、低所得、および情報と透明性の欠如は、同様に患者の観点からリハビリアクセスの障壁として報告されています。1,6,30ただし、これらの財務および資源の問題は、サービス会員には適用されない場合があります。

長期予後の分野でも多くのことが未解決のままです。 TBIの固有の異質性および傷害の分類のスキーマの確立の必然的な難しさは結果を識別し、比較することを困難にさせる。10,28予後のこの貧しい理解は、最適なリハビリ療法を特定し、投与することが困難に変換されます。このように、効果的な介入の開発は、傷害サブタイプの予後のより良い理解にしっかりと依存している。 現在、Tbiを研究している国立神経障害脳卒中研究所からの9つのオープンまたはアクティブな臨床試験があり、3つは長期予後と転帰を調べています（https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials）。

ここで報告された人口統計は、特に軍事医師が直面する追加の課題を強調しています。 第一に、地元の国民は、社会経済的、宗教的、そして実質的に異なる信念を表現する包囲された人口を治療する際の軍事医学の複雑さを強調し、最大の人口学的集団を構成した。 第二に、現在の紛争で治療されている患者の大半は、兵役と観察から24時間以内に退院した地元の国民であるため、患者の転帰を決定する能力はほとん 第三に、武装したサービス内の長期的なアウトカムの収集は、一般的に入院から24時間以内に患者を移送することと、軍事報告書の主要なアウトカム測定として30日の死亡率に伝統的に依存することによって妨げられている。11

減圧頭蓋切除術は、リソースが限られた戦場劇場の設定で頭蓋内圧管理のための外科的減圧の優先使用を反映して、実行されたすべての手順の2,27傷害のメカニズムに関してこのシリーズでは、患者の37％が爆風傷害を受け、40％が鈍的外傷を受けた。 さらに、我々のデータは、頭部外傷について評価された多くの患者が到着時に軽度の欠損のみを有し、患者の47％がGCSスコアが13以上であることを示唆している。 しかし、TBIのこの「軽度の」カテゴリーにもかかわらず、これらの患者は外傷性または脳震盪傷害の長期的な後遺症のリスクがあり、「軽度の」指定がフォローアップに失われる危険性があることが懸念されています。追加の関心の12、このシリーズのTBIに加えて併存傷害を維持する患者は、到着時に瞳孔非反応性の発生率が有意に高く、より悪い長期的な転帰を予告していた。 この文献は、併存傷害が実際にはより悪い転帰と関連していることを示唆しているが、この関係はまだ完全には解明されていない。Ｔｂｉ病態生理に対する炎症および虚血の既知の有害な影響を考えると、身体の傷害および失血のさらなる部位が、既に課税されている神経系でより高16

慢性外傷性脳症などの軽度TBIの同定および長期転帰への関心が高まっており、脳損傷の病理組織学的および神経精神学的影響に関心がある。 爆風損傷による軸索損傷の後遺症としても、自殺やうつ病などの精神症状が注目されています。7,12TBIの後遺症への関心の復活は、TBIの病態生理学、結果、および治療における研究の増加のための有望な機会を提供します。 アフガニスタンとイラクでの戦争への米国の関与が減少しているにもかかわらず、シリア、イエメン、ウクライナ、ベネズエラなどの分野での世界的な紛争は継続し、戦場TBIの潜在的なサイトのままです。 戦闘劇場は体系的に頭部外傷を評価するユニークな機会を提供し、開業医は、一般的に民間の世界では評価されていない方法で単一の施設で治療された大量の患者を見ている。 おそらくTBIのかなりの割合を構成し続ける連合軍の武装サービスと地元の国民の両方における治療後の影響を正確に捉えるためには、より良い組織 TBIを生存している患者の生活の質を向上させるためには、長期的な転帰とリハビリ措置に焦点を当てることも必要です。この論文にはいくつかの制限があります。

まず、ここで表現された結果は、提供される情報に限定されています。 人口統計学、提示、手順、および結果データは、上級著者によって前向きに記録されたが、標準化されたプロトコルの対象ではなかった。 したがって、一部の人口統計データが欠落しているか利用できないため、これらの調査結果を解釈する能力が制限されています。 第二に、以前に議論されたアウトカムデータの欠如は、提示に基づいて治療の有効性を決定するか、またはアウトカムに影響を与える可能性のある変数 第三に、これは結果を報告しない戦闘死傷者の人口統計報告であるため、一般集団に対する治療または結果の一般化可能性についての勧告を提供す しかし、これらの制限は、この魅力的ではあるが病的な傷害に光を当てるのを助けるために、軍事医学内の全身評価と研究の必要性を強調しています。