US Pharm。 2011;36(5):HS-15-HS-26.胸の痛みは、プライマリ、急性、および緊急のケアの設定で一般的な発生であり、それは人々が医師の診察を受けるための最も引用された理由の一つです。

1胸の痛みは、すべての救急部門の訪問の推定5％と外来患者の訪問の1％から2％を占めています。2-4さらに、胸痛は入院の主要な原因であり、急性ケア環境における一般的な苦情である。5

胸痛は、生命を脅かす状態から良性病変および単純な筋肉株に至るまで、様々な病因を有する。 広範な鑑別診断が必要であり、胸痛の評価および管理に課題をもたらす。 さらに、胸痛の査定は印および徴候の強度と胸痛の根本的な原因の深刻さ間のdisassionationによって、また苦痛の頻繁に不明瞭な提示そして不明瞭な局在化によ1,2

一般に、痛みは複雑で主観的な経験です。 胸痛を含む内臓痛は、局在化することが困難であり、特徴的に拡散し、通常は体細胞構造と呼ばれる。1,2内臓の痛みはまた、体性疼痛よりも自律神経および運動応答と関連している。 具体的には、胸痛は、通常、胸郭に局在する不快な感覚を特徴とする。胸の痛みの1つの説明は、”燃える”、”痛む”、”刺す”、または”圧力”のような用語を含む、広く変化します。”2

胸痛の評価における最も重要な要因の一つは、心臓と非心臓の胸痛の区別です。 これらの2つのタイプの痛みを区別することはしばしば困難であり、患者は同時に心臓および非心臓の原因を有する可能性がある。6,7非心臓の原因は一般的ですが、心臓の胸痛は心血管疾患（CVD）の指標である可能性があるため、心臓の原因を見落とさないようにしてください。4心臓病は米国の主要な死因であり、毎年、米国の死亡者の36％（約870,000例）がCVDに起因しています。2-4 2009年には、CVDの直接的および間接的なコストは、米国で1650億ドル以上に達しました。3心臓胸痛の早期発見および早期介入は、CVDに関連する罹患率および死亡率を減少させるために重要である。8

胸の痛みの評価

胸の痛みの評価には、徹底的な病歴と身体検査が不可欠です。2,3迅速かつ潜在的に命を救う介入を必要とする患者を認識するために、国立心臓発作警報プログラムは、以下の症状を有する患者の即時評価を推: 首、顎、肩、背部、または腕に放射する胸痛、圧力、堅さ、または重さ、または苦痛;胸痛と関連付けられる消化不良、胸焼け、または悪心および/または嘔吐;耐久性があ6

症状が生命を脅かす原因に対する即時の介入を保証しない場合、最初の評価には、痛みの特徴と位置、痛みの発症時間、発症時の活動、症状の持続時間、緩和または悪化因子、以前の痛みの病歴、危険因子の存在、およびその他の関連する症状を強調する病歴が含まれるべきである。1,2,4,6冠状危険因子も評価されるべきであり、違法薬物使用の可能性も評価されるべきである。冠動脈疾患（CAD）の一般的な危険因子には、高齢、男性の性別、CADの家族歴、糖尿病、高血圧、高コレステロール血症、タバコ使用などの併存疾患が含まれます。3,9

胸痛の明らかな非生命を脅かす原因が最初の調査で決定されない限り、胸痛を有するほとんどの成人は、病歴および身体検査に加えて、ECGおよ2,4また、心筋損傷のための血液マーカー、合併症のリスクに応じて患者を層別化するための意思決定補助、早期運動検査、および様々なイメージング技術および臨床経路は、胸痛評価の精度と効率の向上を提供する。 合併症やCVDのリスクが低い患者にとっては、さらなる検査と評価の利点は、転帰を改善する可能性が低く、偽陽性の結果のリスクを伴う検査と手順に伴うコストと不便さとのバランスをとる必要があります。6

胸痛の管理

胸痛の一般的な原因とその説明を表1に示します。 胸痛管理の目的は、すべての苦痛制御と同じように、原因を見つけ、最も少ない可能な副作用の最も低く有効な線量の右の薬物と適切に、扱うことで1,10呼吸器、心臓、筋骨格系、胃腸（GI）、および心理学的障害の一般原則は、心臓および非心臓の胸痛の両方の治療に適用されます。1,7,10

心臓胸痛

胸痛のいくつかの生命を脅かす原因はすぐに注意を必要とし、他の原因を決定する前に除外 これらの条件は激しい冠状シンドローム(ACS)、肺塞栓症(PE)、および大動脈の解剖を含んでいます。1-3,9ACSは胸痛の最も重要で潜在的に致命的な診断です。2胸痛を示す患者の15%から25%はACSと診断されます、不安定狭心症から激しい心筋梗塞(AMI)まで及ぶ心筋の虚血で起因する条件を含んでいる広い診断。 心筋虚血は、通常、冠動脈アテローム性動脈硬化症の存在下で起こるが、虚血は、血栓または塞栓症、大動脈狭窄、または心筋症のような、冠状動脈を閉塞するか、ま6

狭心症、心筋虚血の古典的な症状は、通常、重い胸圧または圧迫または灼熱感として記述され、しばしば呼吸困難を伴う。 狭心症は、多くの場合、左肩、首、または腕に放射し、数分間にわたって強度を構築します。6練習か心理的な圧力がアンギーナを誘発できる間、条件は明らかな沈殿させる要因なしで最も一般に起こります。3,6典型的な提示には、実質的であり、労作によって誘発され、休息またはニトログリセリンによって緩和される痛みが含まれる。3,4Anginal胸痛はCADの危険度が高いことを示します。4

胸痛の非定型的な提示は、胸痛が虚血によるものである可能性を軽減する。 アメリカ心臓大学およびアメリカ心臓協会（ACC/AHA）のガイドラインは、心筋虚血の特徴ではないいくつかの記述子をリストしています：胸膜炎の痛み（呼吸; 多くの時間のために持続する一定した苦痛;数秒を持続させる短い苦痛;そしてより低い先端に放射する苦痛。6しかし、非定型症状はACSの存在を排除することはできず、胸痛の診断における唯一の考慮事項であるべきである。酸素補給は、ACSに関連する胸痛を有するすべての患者にとって日常的である。 それは徴候の手始めの後の最初の6時間の間にすべてのAMIの患者のためにhypoxemiaを引き起こす他の病気の状態があれば、より長く推薦され。9また、ACSと一致する胸痛と示す患者でアスピリンはアスピリンのアレルギーがなければできるだけ早く管理され、無期限に続けられるべきです。 ClopidogrelはアスピリンのアレルギーまたはGIの不寛容の場合には代わりになるべきです。9,12

糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤は、血小板凝集をブロックし、不安定狭心症および非ST上昇心筋梗塞の患者に推奨される。9,12現在利用可能なエージェントは、アブシキシマブ、チロフィバン、およびエプチフィバチドが含まれています。8さらに、ACC/AHAガイドラインでは、ACSの治療のために抗血小板療法に非分画ヘパリン（UFH）または低分子量ヘパリン（LMWH）を添加した抗凝固を推奨している。12現在利用可能なLMWHsはenoxaparin、dalteparinおよびtinzaparinを含んでいます。8UFHは1.5から2.0回制御の部分的なトロンボプラスチンの時間を維持するために調節されるべきです。9LMWHは安定した腎機能の75年より若い患者のUFHへ代わりです;lmwhは腎不全の不在下で抗凝固薬としてヘパリンに好まれます。9,12

抗狭心症治療の礎石であるニトログリセリンは、進行中の心臓胸痛を有する患者に症状の緩和を提供する。また9,11モルヒネがAMIの患者の苦痛を制御するのに使用されるかもしれませんが低い線量で慎重に管理されるべきです。9また、IVまたは経口β遮断薬は、ST上昇心筋梗塞および中等度の左心室不全、または徐脈、低血圧、ショック、活動性喘息、または反応性気道疾患などの治療8,9

急性大動脈解離は、最も一般的で最も致命的な大動脈緊急事態であり、胸痛の生命を脅かす原因の中で最も高い死亡率を有する。9急性大動脈解離は、その位置が解離の部位および進行を反映する耐え難いほどの、裂ける痛みの突然の発症を引き起こす。6,9大動脈解離はまた、脳卒中、心不全、失神、下肢の痛みまたは脱力感、背中および脇腹の痛み、および腹痛を呈することがある。9

大動脈解離は、通常、高血圧、妊娠、アテローム性動脈硬化症、違法薬物使用、結合組織疾患、および大動脈組織の変性につながる状態などの危険因子6,9,11大動脈解離は、血圧の上昇を含む解離の進行に有利な因子を排除することによって治療される。 適切な介入には、100〜120mmHgの間の収縮期血圧を達成するためのニトロプルシドナトリウム投与IV、およびニトロプルシドナトリウムに続発する反射性頻脈を避けるための経口またはIV β遮断薬が含まれる。 大動脈解離が疑われる患者には、迅速な外科的相談が推奨される。9

PEの年間発生率は百万人あたり200例と推定されています。10未処理のPEの死亡率は18.4%であり、米国では年間200,000人までの死亡を占めています9、11PEはしばしば呼吸困難および胸膜炎の胸痛を引き起こしますが、PEは無症候性である可能性があります。 より大きな塞栓は重度で持続的な皮下痛を引き起こし、より小さな塞栓は側方胸膜炎の胸痛を引き起こす。6UFH、LMWH、またはfondaparinuxによる抗凝固療法は効果的にPEの死亡率を減らします。11

非心臓性胸痛

非心臓性胸痛は、筋骨格系障害、腹部内臓の異常、および他の異常の中でも心理的状態によって引き起こされる可能性があ6,13心臓の胸痛よりもさらに、非心臓の胸痛は、定義、診断、および管理することは困難である。1,14

胸痛を有する患者の約20％から30％は、心臓カテーテル法または他の診断評価の正常な所見に基づいて、非心臓胸痛を有すると分類される。 毎年、約200,000の非心臓胸痛の新しいケースが米国で発生します14非心臓胸痛患者の罹患率はかなりであり、これらの患者は、ヘルスケアサービスと経験的療法の高い使用を持っている傾向があり、受けたケアに対する一般的な不満を報告しています。7,14

呼吸器および胸膜肺障害は、非心臓性胸痛の一般的な原因である。 胸膜炎および胸水は結合組織の病気で頻繁に起こり、苦痛は頻繁にnonsteroidal炎症抑制薬剤（Nsaid）によって取り除かれます;副腎皮質ホルモンはNSAIDの処置の後で徴候 肺炎は頻繁に伝染の区域に集中する胸痛と示します。 肺炎の処置はローカル監視のレポートによって導かれる抗菌療法に基づいています。10

GI障害は、非心臓性胸痛の一般的な原因である。 非心臓性胸痛の最も一般的な原因の1つである胃食道逆流症（GERD）は、狭心症に似た痛みを呈する。14GERDは、首、背中、または腕に放射される圧迫または燃焼タイプの実質的な痛みに関連している可能性があります。6,14苦痛は食事の後でそして仰臥位で一般により悪く、練習および感情的な圧力はGERD準の苦痛を沈殿させることができます。11逆流性食道炎は、胸の痛みを持つ人々の60％と同じくらい多くで報告されています。13,14

GERDに関連する胸の痛みは、ほとんどの場合、プロトンポンプ阻害剤で、管理可能です。 さらに、体重減少は、GERDおよび非心臓性胸痛を有する過体重または肥満患者に推奨される。 トリガー食品を回避し、ベッドの頭を上げるなど、他のライフスタイルの変更は、完全に逆流性食道炎に関連する胸の痛みを和らげることができま14

心理的要因は、胸痛の診断および管理において重要である。 非心臓性胸痛を有する患者の約30％は、パニックまたは不安障害を経験する。13心臓および非心臓の胸痛を有する患者の間では不安およびうつ病の割合が高いので、有機病因が除外される前に痛みを直ちに心理的要因に帰すべきではない。15胸痛の心因性原因の治療は、胸痛に特異的ではなく、認知行動療法および抗不安薬および抗うつ薬療法を含む。7

筋骨格系の状態は、非心臓性胸痛を有する患者の25％から35％の原因である。13触診によって再現可能な胸痛は、起源において最も可能性が高い筋骨格系である。 非心臓性胸痛の1つの一般的な原因は、肋骨に付着した肋骨または軟骨の炎症である肋軟骨炎である。 この状態は、鎮痛薬、局所麻酔薬、または抗炎症剤によって緩和される。 帯状疱疹などの感染症はまた、びまん性胸痛を引き起こす可能性があります。 通常、感染が抗ウイルス剤で適切に治療されると、痛みが解消されます。7

治療

広範な鑑別診断では、胸痛の決定的な原因が必ずしも確立されているわけではなく、継続的な評価がしばしば最良の経過である。2確定診断がない場合、胸痛に対する全身鎮痛が適切である。 アセトアミノフェンおよびNSAIDsを含む第一選択の鎮痛薬は、ほとんどの患者で穏やかな苦痛のために、安全に使用されるかもしれません。 第一選択療法が苦痛を取り除かなければオピオイドおよびアジュバント鎮痛薬は加えるかもしれません。 鎮痛剤の用量は、痛み、投薬歴、およびアレルギーのレベルに基づいて個別に調整する必要があります。7,8

胸痛の適切な評価と管理は、その起源が心臓または非心臓であるかどうかにかかわらず、患者の転帰を改善し、薬物相互作用および有害事象を最小化しながら、痛みの根本的な原因を治療することを含む。 急性期の患者では、注意および薬理学的管理を必要とする症状または後遺症の一部として胸痛が生じることがある。8

薬剤師の役割

薬剤師は、生活の質を改善し、胸痛の再発を軽減し、合併症を最小限に抑えるために、複数の疾患状態の包括的な管理を提供す 薬剤師は、利用可能な最良の証拠に基づいて、投薬を見直し、処方者に勧告を行うべきである。 臨床研究のペースは急速であるため、薬剤師は、現在のエビデンスに基づいた勧告に最新であることについて警戒し、臨床実践におけるそれらの勧告に 薬剤師はまた彼らの薬物についての患者を教育し、広範囲の処置の一部として生活様式の修正を補強することの重要な役割を担います。 急性ケア薬剤師は、胸痛を引き起こす状態のための慢性療法に残る患者のためのコミュニティ設定への円滑な移行を容易にすることができます。 薬物療法管理を改善し、ケアの質を最適化することにより、薬剤師は学際的なヘルスケアチームの重要なメンバーです。8

1. リー-チオンT,Gebhart GF,Matthay RA. 胸の痛み。 Ｉｎ：Ｍａｓｏｎ ＲＪ，Ｂｒｏａｄｄｕｓ ＶＣ，Ｍａｒｔｉｎ Ｔ，ｅｔ ａ ｌ，ｅｄｓ． マレーとナデルの呼吸器医学の教科書。 第5回ed. フィラデルフィア、ペンシルベニア州：サンダースエルゼビア;2010。
2. ブラウンJE,ハミルトンGC. 胸の痛み。 Ｍａｒｘ Ｊ Ａ，Ｈｏｃｋｂｅｒｇｅｒ ＲＳ，Ｗａｌｌｓ ＲＭ，ｅｔ ａ ｌ，ｅｄｓ． ローゼンの救急医療：概念と臨床実践。 第7回ed. フィラデルフィア、ペンシルベニア州：モスビー*エルゼビア;2009。
3. Jones ID,Slovis CM. 低リスクの胸痛患者を評価する際の落とし穴。 エメリグ-メド-クリン-ノース-アム-…
4. Cayley（ケイリー-ウェー-ジェイ-ケイリー）は、アメリカ合衆国の男性総合格闘家である。 アムファム医師。 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B、Holden MD、Hussain N.胸の痛み: 心臓と非心臓の原因を区別する。 ホスピーギ… 2004;40:24-27,38.
6. キャノンCP、リー TH。 胸の痛みを伴う患者へのアプローチ。 で:Libby P,Bonow RO,Mann DL,Zipes DP,eds. ブラウンヴァルトの心臓病：心血管医学の教科書。 第8回ed. フィラデルフィア、ペンシルベニア州：サンダースエルゼビア;2007。
7. Yelland M、Cayley WE Jr、Vach W.プライマリケアにおける胸痛の診断と管理のためのアルゴリズム。 メド-クリン-ノース-アム… 2010;94:349-374.
8. Ｄｉｐｉｒｏ ＪＰ，Ｔａｌｂｅｒｔ ＲＬ，Ｙｅｅ ＧＣ，ｅｔ ａ ｌ，ｅｄｓ． 薬物療法：病態生理学的アプローチ。 第7回ed. ニューヨーク、NY: マグロウヒルメディカル;2008.
9. Haro LH,Decker WW,Boie ET,Wright RS. 胸の痛みを持つ患者への最初のアプローチ。 カルディオール-クリン 2006;24:1-17,v.
10. Brims FJ,Davies HE,Lee YC. 呼吸器の胸痛:診断および処置。 メド-クリン-ノース-アム…
11. シュナイダー-ジ… ハイリスク主訴I：胸の痛み-ビッグスリー。 エメリグ-メド-クリン-ノース-アム-… 2009;27:685-712,x.
12. Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al. 不安定狭心症および非STセグメント上昇心筋梗塞患者の管理のためのACC/AHAガイドライン更新-2002：要約記事: アメリカ心臓学会/アメリカ心臓協会タスクフォースの実践ガイドライン（不安定狭心症患者の管理に関する委員会）の報告書。 循環。
13. Ruigómez A,Massó-González EL,Johansson S,et al. プライマリケア患者における確立された虚血性心疾患のない胸痛：関連する併存疾患および死亡率。 Br J Gen Pract. 2009;59:e78-e86.
14. オラヌAC、ヴァエジMF。 非心臓性胸痛：胃食道逆流症。 メド-クリン-ノース-アム…
15. Eken C,Oktay C,Bacanli A,et al. 救急部に胸痛を呈している患者の不安および抑うつ障害：心臓起源と非心臓起源の比較。 Jエメリッヒ-メド… 2010;39:144-150.